Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente

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Alianza y apertura del proceso terapéutico en una niña de tres años testigo de violencia interparental. El trabajo en un centro de atención a la infancia

PDF: delgado-campos-alianza-apertura-proceso-terapeutico.pdf | Revista: 53 | Año: 2012

Alliance and opening of the therapeutic process in a three years old child wich was witnessed interparental violence. Work in a care center for children

Rafael Delgado Campos
Psicólogo de Centro de Atención a la Infancia del Ayuntamiento de Madrid. Psicólogo de la Asociación Centro de Apoyo al Menor. Abogado.

RESUMEN

Trabajo de intervención terapéutica realizado con una niña de tres años en un centro de protección a la infancia, la cual fue testigo de violencia interparental dando lugar a una serie de síntomas emocionales y conductuales perturbadores del equilibrio de la menor y de la adaptación a su realidad escolar y social. Puesta en práctica de un encuadre entendido como sostén terapéutico así como de una aptitud empática que permitiera la escucha de la resonancia en el terapeuta de las emociones perturbadoras para la niña y su devolución a la misma de forma tolerable. Ello permitió la instalación de una alianza terapéutica y la producción de un material a través de dibujos y asociaciones verbales y lúdicas que posibilitó el inicio del tratamiento donde había inhibición y bloqueo.

PALABRAS CLAVE: Alianza terapéutica, mantenimiento del encuadre, adaptación del analista, aptitud empática materna, resonancia emocional.

ABSTRACT

Therapeutic intervention work carried out with a three years old girl in a center for child protection, which was witnessed interparental violence resulting in a series of emotional and behavioral symptoms that disturb the balance of the minor and adapt to their school and social reality. Implementation of a support frame seen as a therapeutic as well as empathic ability that allowed listening to the resonance in the therapist of the disturbing emotions for the girl and their return to it so tolerable. This allowed the installation of a therapeutic alliance and the production of a material through drawings and verbal and leisure associations which made possible the beginning of treatment where there was inhibition and blocking.

KEYWORDS: Therapeutic Alliance, maintenance of the setting, adjustment of the analyst, empathic mother aptitude, emotional resonance.

CONTEXTO DE LA INTERVENCIÓN Y ANTECEDENTES.

La intervención desarrollada en el caso que se expone se encuadra en las coordenadas del sistema de protección de menores, unos de cuyos recursos son los Centros de Atención a la Infancia del Ayuntamiento de Madrid (CAI). Dichos órganos, tienen competencias en el área de protección en base a la Ley 6/1995 de 28 de marzo de Garantías de los Derechos de la Infancia y la Adolescencia de la Comunidad de Madrid, y se concretan en la valoración de menores en riesgo y/o desprotección, propuestas de intervención psicosocial con el grupo familiar y desarrollo de las mismas. Y, en caso de no modificación de los factores de riesgo, propuesta de medida de protección al órgano con competencia decisoria en el ámbito territorial de la Comunidad Autónoma de Madrid, la Comisión de Tutela del Menor del Instituto Madrileño del Menor y la Familia. Los Centros de Atención a la Infancia municipales tienen una distribución interdistrital y están compuestos por equipos integrados por un psicólogo/a, un trabajador/a social y un educador/a social. El presente supuesto ocurre en un CAI de un distrito de Madrid.

El Equipo de Trabajo de Menores y Familia (E.T.M.F.), es un órgano de coordinación existente también en cada distrito y está compuesto por diferentes profesionales con competencias en menores, entre ellos el CAI como servicio especializado en infancia y familia, para la valoración colegiada e interdisciplinar de las situaciones de riesgo o desamparo en que pueden encontrarse los menores.

En dicha estructura se informaba de la existencia de un grupo familiar en el que había dos menores, a quienes llamaremos Manuela, de tres años y medio, y Paula, de dos años, las cuales convivían con la abuela paterna desde el nacimiento ante las dificultades parentales para hacerse cargo de modo directo y autónomo del cuidado de sus hijas. Entre los progenitores existía una relación de intensa conflictividad, dependencia y malos tratos recíprocos. Se expuso que debido a una disputa entre los progenitores, el padre ingresó en Hospital por infarto cerebral tras un corte en el cuello por arma blanca. La madre fue detenida y tras los primeros trámites judiciales, se acordó su ingreso cautelar en Centro Penitenciario hasta que tuviera lugar el juicio, debiendo calificarse la autoría de los hechos como presunta, en el momento del E.T.M.F., en consideración al derecho a la presunción de inocencia. Como consecuencia de la agresión las capacidades cognitivas y foniátricas del padre se vieron seriamente deterioradas. Tras el alta hospitalaria fue derivado a un centro de tratamiento y rehabilitación, conviviendo en el domicilio de la abuela con las hijas y una hermana mayor de edad. Manuela fue testigo presencial de lo ocurrido, manifestando en el periodo posterior a los hechos descritos pesadillas, temores nocturnos, llanto y dificultades de separación de la abuela en el ámbito doméstico, además de irritabilidad, llanto e inhibición en la escuela infantil a la que acudía.

Se acordó la derivación del caso al Centro de Atención a la Infancia para valoración de la situación personal de la menor y de la intervención conveniente así como para valorar la formalización del acogimiento de las menores solicitado por la abuela.

Tras las primeras entrevistas de valoración, se decide dar un espacio de apoyo terapéutico a Manuela mediante entrevistas. Dicho espacio será independiente de las entrevistas realizadas con objeto de valorar la pertinencia de formalizar el acogimiento.

ENTREVISTAS CON MANUELA

En la sesión inicial con Manuela, ésta se muestra con dificultades para separarse de su abuela. Se sitúa junto a la misma y permanece la mayor parte del tiempo sin distanciarse de ella. Su expresión es asustadiza, su mirada temerosa y su actitud inhibida. Los juguetes y material de pintar existentes en la sala no llaman su atención. Las asociaciones mentales que van surgiendo en el terapeuta tienen que ver con la fuerza traumática de la percepción por la menor de la agresión al padre, con un exceso de realidad y de violencia perturbador del equilibrio de la menor. También con el sentimiento de desamparo que debió sentir M. al verse privada de manera abrupta de la presencia y compañía de su madre y de su padre; la primera por la detención policial y decisión judicial de privación cautelar de libertad, y el segundo por la necesidad urgente de intervención médica.

El temor a una nueva separación de un familiar parece presente cuando viene a un sitio desconocido y se está con alguien extraño a la vez que evoca las ansiedades de separación de la época más temprana de su vida. Intento que dichos temores y ansiedades tengan acogida por mi aparato psíquico y entiendo que la forma en que Manuela puede sentir que me hago cargo de ellas y de su impacto traumático es respetar la forma en que puede presentarse junto a su abuela. No es tiempo de devoluciones esta primera sesión aunque sí de que pueda sentir que es un lugar de ayuda y comprensión y le indico que veo que su abuela es muy importante para ella y que estará aquí un ratito y luego se irá con ella. En otros días podrá volver a venir aquí, también con su abuela y cuando me vaya conociendo podremos jugar o dibujar para que yo comprenda como se siente y ayudarla a estar bien, y también se irá después con su abuela.

Manuela se mantiene en similar actitud en las siguientes dos sesiones, debiendo estar presente su abuela durante el desarrollo de las mismas. En éstas inicio juegos con muñecos o con marionetas poniendo en práctica un espacio lúdico en el que pudiera sentirse llamada a participar. Manuela observa mis intentos aunque parece mostrarse decidida a no intervenir. Cuando su abuela la invita a jugar conmigo su contestación siempre es la misma: “No” Siento que la negación condensa temor, inquietud y confusión y me parece desprovista de enojo u obstinación. Tras nuevas sesiones identifico en mí sentimientos de frustración y dudas sobre si es la forma adecuada de funcionar en las entrevistas. Pienso en que tales sentimientos deben venir también de Manuela y facilitan el entender un poco más el estado interno de la menor.

Las asociaciones que se me suscitan tras estas ideas se relacionan con la necesidad que la menor puede tener de mantenimiento constante de las condiciones en que tienen lugar las entrevistas como una manera de aportar elementos de estabilidad, necesarios en la etapa de pérdidas, frustraciones y dudas en que se haya Manuela. Es conocido que cualquier modificación en el encuadre despierta ansiedades intensas, desorganizantes, y, en las circunstancias sufridas por la menor adquirirían las mismas una importante calidad desestabilizadora.

A su vez se me presenta como útil el hecho de continuar respetando su necesidad de estar junto a su abuela.

Así transcurre otra sesión más.

En la quinta entrevista vuelvo a poner en práctica intentos de que se instale un espacio entre dos trayendo a la sesión el juego del garabato. Parecía fuera de duda que Manuela no estaba en un momento en el que fuera a transformar en algo el garabato que yo dibujara, de manera que diera lugar a una alternancia de dibujos en un proceso compartido. Pero sí se aparecía como una oportunidad para facilitar la comunicación con la niña y desbloquear su capacidad de jugar. Realicé varios garabatos hablando en voz alta de las figuras en que mis asociaciones las convertían de manera espontánea.

Empecé a tener la impresión de que en la mirada de Manuela, además de las sensaciones presentadas en las primeras sesiones, comenzaba a existir un matiz nuevo, quizá curiosidad.

Se animó y tomó dos lápices de colores, uno verde y otro azul. Realizó el dibujo número 1.

Era clara la necesidad de atender a las asociaciones de pensamiento de M. a partir de su primera producción y evitar hacer interpretaciones según el imaginario del terapeuta. Sin embargo dichas asociaciones no llegaban, al menos de manera verbal o lúdica ¿Y cómo podían entenderse las ideas que suscitaba el dibujo ofrecido por Manuela? ¿No había dos colores diferentes, enganchados y enfrentados? ¿Y un círculo no pequeño como un ojo asombrado que está observando dicha confrontación de colores? ¿No eran unos garabatos hechos con formas agudas y fuerte presión en el trazo? ¿No podía estar condensando el dibujo lo traumático vivenciado, la dimensión escópica en la que se produjo la percepción de la experiencia y la intensidad de las emociones a que ello dio lugar ya fueran angustia, miedo o rabia?

Quizá era necesario atender a las asociaciones propias, pensando que todas estas preguntas no eran sino una manifestación de la comunicación emocional de Manuela; la manera que, en este momento, tenía de poder hacer llegar su estado interno y la forma en que le hacía sentir. Puede que fuera pertinente poner a su disposición el aparato psíquico del terapeuta y sus funciones y facilitar palabras a lo que Manuela estaba ofreciendo, como una forma de mostrarle y compartir con ella que lo real presenciado podía transitar del significante del dibujo a lo simbólico de la palabra: “Creo que me quieres decir que viste algo, difícil de comprender, pero que te hizo sentir mal y todavía lo pasas mal.”

En la siguiente sesión Manuela aceptó volver a tomar las pinturas y dibujar. Mientras se hallaba dibujando, su abuela le dijo que iba al baño y que la esperaba fuera, tolerándolo su nieta. Ésta produjo una serie de dibujos con aparentes similitudes y con algún detalle diferenciador en alguno de éstos, tal y como se puede apreciar en la reproducción de los mismos. (Dibujos 2 a 7). Al ser preguntada por los elementos de los dibujos la niña se refirió a la raya que cortaba algunos de ellos verbalizando “pupa de papá”. Parecía verosímil que Manuela había realizado una serie de dibujos sobre la cabeza de su padre incluyendo en algunos la herida sufrida por el progenitor y observada por la menor. El ofrecimiento de este material debía ser acogido con otro ofrecimiento que diera a entender que se comprendía su comunicación y que se asumía su contenido, no siendo ella ya la única depositaria del impacto traumático percibido. “Ahora entiendo que estabas delante cuando papá sufrió la pupa y que lo viste, y que fue algo que te debió asustar mucho y que todavía te hace sentir mal.”

Las asociaciones inmediatas posteriores durante esta sesión se produjeron a través del dibujo y del juego y son las siguientes:

– Serie de dibujos en la pizarra realizados con tizas de dos clases:

– Con formas puntiagudas y agresivas, los cuales realiza repetidas veces utilizando una silla para llegar a partes de la pizarra donde no alcanzaba. ¿Podía ser una referencia a los sentimientos de rabia y hostilidad no expresados por haber percibido la agresión de la madre al padre, y que ahora sentía que podía liberar y afrontar de otra manera al hacerlo de forma compartida y presenciando que el otro no era desbordado por ello? Se pusieron palabras nombrando lo emocional que estaba dibujando en el sentido siguiente: “Veo que te da mucha rabia el haber visto lo que le pasó a papá”

– Con forma de garabato embrollado y lioso. ¿Constituía una expresión de su confusión por la situación familiar en la que se encontraba?: Abuela paterna que hace funciones de cuidado y provisión afectiva y material, como una madre; madre biológica a quien ha dejado de ver de forma abrupta y permanente, padre con discapacidad cognitiva y neuronal severa en el domicilio. Nuevamente se le ofrecieron palabras indicando que ahora comprendía lo liada que se encontraba por como son ahora las cosas en la familia.

– Edificación de dos torres con las piezas de una construcción, realizando acciones manuales para sostener las mismas y que pudieran crecer a lo alto, una más alta que otra. ¿Suponía dicho juego una referencia al crecimiento que podía seguir realizando ella a pesar de sus circunstancias actuales y, junto a la misma, su hermana menor, a quién traía en palabras al comienzo de la sesión diciendo a su abuela que estaba mala? Dicho juego fue también correspondido con palabras relativas a que estaba siendo capaz de hacer crecer las torres y que éstas se sostenían, sin caerse, y que me parecía que también las torres eran su hermana y ella que tenían ganas de seguir creciendo.

Manuela hizo un comentario acercándose el final de la sesión: “Ya no quiero dibujar más.”, acompañado de una expresión relajada en el rostro. El contacto con una experiencia en la que se podía afrontar el recuerdo traumático así como realizar una plasmación del mismo permitía experienciar que podía representar y tratar de elaborar lo traumático vivido. Ello podía suponer un primer paso en el camino de prevenir la instalación de mecanismos poco adaptativos como la evitación, y contactar con otros más avanzados, ensayados en la expresión pictórica o lúdica, que dejaran la puerta abierta a una posible instalación de mecanismos como la sublimación que permitan un mejor manejo en el futuro de la realidad que le ha tocado a Manuela.

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