Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente

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De la consulta a la psicoterapia de grupo

PDF: consulta-psicoterapia-grupo-perez-crim.pdf | Revista: 51-52 | Año: 2011

Elena Pérez Crim
Médico Adjunto del Servicio Médico Pedagógico de Ginebra y miembro de la Sociedad Suiza de Psicoanálisis.

Ponencia presentada en el XXIII Congreso Nacional de SEPYPNA que bajo el título La Psicoterapia Más Allá del Síntoma tuvo lugar en Barcelona el 22 y 23 de octubre de 2010. Reconocido de interés Científico-Sanitario por el Instituto de Estudios de la Salud de la Generalitat de Catalunya (IES) y acreditado como Formación Continuada por la Universidad Ramon Llull y por la Federación Española de Asociaciones de Psicoterapeutas (FEAP).

A partir del tema del congreso «Mas allá del síntoma» quería proponeros mis reflexiones sobre el tratamiento de psicoterapia de grupo en una consulta pluridisciplinaria de un servicio público de Ginebra donde los motivos de consulta llegan expresados en términos de síntomas.

Ex : Pino 10 años Hijo mayor de padres separados. Consulta por trastornos del sueño, miedos diversos, problemas de separación con la madre.

Martín 7 años es de origen portugués, tiene problemas de adaptación escolar y de aprendizaje, un comportamiento inhibido y también presenta una enuresis primaria.

Subanka 11 años es hija única, de origen tamul, vive con su madre que es esquizofrénica. Actos agresivos hacia su hija, motivaron un internamiento de urgencia que duró dos años. Subinka es muy tímida desconfiada et inhibida.

Cindy 9 anos es angoleña, tiene dificultades de aprendizaje y una inhibición social severa.

Otras consultas se presentan bajo la forma de un trastorno específico de lenguaje oral o escrito y con menos frecuencia se refieren en primer lugar a trastornos psicomotores.

Es martes, las 8h15, momento en el cual un equipo pluridisciplinario, de un sector del Office Médico-Pédagogique (OMP) de Ginebra se reúne semanalmente durante dos horas. Es un momento para la transmisión de informaciones, distribuir las solicitudes de consulta recibidas durante la semana, entre los diferentes colaboradores, solicitar un colega de otra especialidad para un examen complementario seguido de una discusión clínica sobre una situación o un tema particular como puede ser la psicoterapia de grupo. Se trata de un sector cuya población es de clase media y tiene un porcentaje importante de emigrantes.

La demanda es abundante y con frecuencia proviene de otros servicios públicos, como la escuela, la protección de menores, la justicia.

Situaciones complejas en las que domina la discontinuidad, la fragmentación, la vulnerabilidad, psicopatologías más o menos graves, constituyen los ingredientes cotidianos de la consulta. Nos encontramos, así, confrontados con ansiedades frente a las cuales el trabajo de equipo y las implicaciones grupales son importantes para ejercer una función de contención y poder acoger las ansiedades de las familias, y ayudar a los niños a desarrollar sus experiencias.

Estamos ya en una situación de grupo con una dinámica grupal propia que se organiza alrededor de la preocupación común a todos que es «La atención a la vida psíquica del niño y de las familias».

Conflictos de equipo pueden surgir si la ansiedad es difícil de contener y vemos aparecer fenómenos tales como: la búsqueda de un «chivo expiatorio» de «ilusión grupal», «tendencia a formar subgrupos» o la «evacuación hacia el exterior de la ansiedad» con las consiguientes consecuencias a la hora de aportar los cuidados necesarios.

La familia es también un grupo, y podemos preguntarnos, quién pide qué, por qué ahora, qué provoca este pedido frecuentemente dispersado y reunido entre los diferentes miembros del grupo familiar y no limitarnos solamente a mirar el síntoma y la psicopatología del niño. En el marco de la consulta, se trata de construir con los padres un espacio de simbolización que evite de reducir al niño a la visión unidimensional sintomática y que permita la emergencia de nuevos vínculos entre el síntoma y la multiplicidad de factores, intra-psíquicos, relacionales, neurobiológicos y del entorno que concurren en la aparición del problema y que puedan aclarar su sentido.

Una evaluación psicodinámica, comprendiendo el desarrollo global del niño en sus diferentes aspectos (psicomotor, lenguaje, cognitivo y afectivo) así como su contexto familiar, escolar y social son la base fundamental de la consulta que nos conduce a la o a las proposiciones terapéuticas que nos parecen las más adecuadas a cada situación.

El que se trate de un equipo pluridisciplinario nos permite ofrecer una amplia gama de medidas terapéuticas como: Consultas terapéuticas, psicoterapia individual, tratamientos logopédicos, de psicomotricidad, de familia, psicoterapia de grupo, centros de día, etc.

Si hago estos comentarios es porque obviamente la propia dinámica del equipo, así como la formación y la orientación teórica influencia el modo de responder a esas demandas formuladas en términos de síntomas.

Pero, ¿cómo se sitúa el niño frente a sus síntomas? Con frecuencia sobre todo en la fase de latencia, el niño no está muy consciente de sus dificultades, vividas como si vinieran del exterior (los otros niños me molestan, mi hermanito me rompe los juguetes, llora por la noche y no me deja dormir… la maestra grita mucho…) Ellos quieren cambiar, ¿pero cómo? Quieren sobre todo, que los amigos sean amables, que el hermanito no moleste, etc…y esperan una ayuda inmediata para hacer desaparecer el problema. Además están más preocupados por las situaciones actuales que por el deseo de comprender lo que les pasa. A esto se añade frecuentemente la dificultad a regular la distancia con el adulto vivido como seductor o superyoico, lo cual hace difícil el establecimiento de una relación, base del trabajo terapéutico.

En estos casos, la relación adulto/niño puede ser mediatizada por un dispositivo grupal, que ofrezca al niño la posibilidad de un apoyo sobre los otros miembros del grupo, lo cual disminuye las defensas y los sentimientos de culpa al compartir las mismas dificultades. También llevados por la curiosidad hacia el funcionamiento de los otros miembros del grupo y a través del juego de identificaciones, cada uno llega a interesarse por su propio funcionamiento psíquico. Se observa muy bien en los grupos que lo que es inconsciente (reprimido o escindido) para un niño, puede ser preconsciente para otro y el inconsciente de uno podrá acceder, con mas o menos resistencia, gracias a la proposición consciente hecha por otro.

El interés creciente y el avance del estudio de la técnica de psicoterapia analítica de grupo y psicodrama con los niños, ponen de manifiesto cada vez más su especificidad entre los diferentes tratamientos dirigidos a los niños.

Empezaré por hacer un breve recuerdo histórico, hablaré después del encuadre con el cual trabajamos y del proceso grupal lo cual ilustraré con un caso clínico y terminaré con algunas reflexiones sobre indicaciones y contraindicaciones.

Breve paso por la historia

El acercamiento terapéutico en grupo se inscribe en la dinámica de la importancia de la dimensión grupal en el desarrollo del individuo puesto en valor por (Georges H. Mead) en los anos 30.

Los pioneros fueron: S.R. Slavson en 1934 instaura la técnica de grupo «Activity Group Therapy» con niños en edad de la latencia. A. Aichorn (1925) reúne a jóvenes delincuentes en grupos terapéuticos. Moreno (1910) inventor del psicodrama, aplica su método a grupos de adolescentes.

El concepto de dinámica de grupo (el grupo es un sistema de interdependencia entre los miembros que no se reduce a la suma de sus partes) fue utilizado por primera vez por Kurt Lewin (1890-1947), fruto de un método de estudio experimental comenzado en 1938 con grupos de niños reunidos de manera regular para actividades de recreo. Así podemos decir que la dinámica de grupos ha estado desde el principio asociado a los grupos de niños

Desde entonces se han desarrollado numerosas experiencias de psicoterapia de grupo de inspiración y de formas diversas, dirigidas a los niños y adolescentes, creando a veces una cierta confusión.

Dos corrientes científicas se reparten el estudio de los pequeños grupos humanos. La primera representada por Kurt Lewin nace de conceptos de física y de los campos electromagnéticos. La segunda es de inspiración psicoanalítica.

La perspectiva psicoanalítica

Le Bon (1896) estudiando la psicología de las masa señala dos principios: la
inhibición de la función intelectual y la intensificación de la afectividad.

Freud compara la masa a los niños por la tendencia a pasar de la pulsión a la realización, y por el debilitamiento del Superyo permitiendo al Ello de dominar el comportamiento. El aporte capital de Freud aparece en Totem y Tabú (1912-1913). Freud avanza la hipótesis de una horda primitiva dominada por un padre violento y celoso, modelo envidiado y temido por los miembros de la asociación fraternal. Los grupos humanos estarían constituidos por la identificación mutua entre los miembros otros, unidos contra la represión ejercida sobre ellos.

Otro aporte capital de Freud está en su articulo «Psicología de las masas y análisis del Yo» (1921). Además de hablar de la teoría del aparato psíquico individual, del fenómeno de idealización y del proceso identificatorio aborda también la elaboración de una teoría de los procesos de grupo. Para Freud el mecanismo esencial del funcionamiento de los grupos humanos es la identificación.

Mélanie Klein: Si Mélanie Klein no ha publicado nada sobre la psicología de los grupos, su aporte teórico ha sido primordial para la comprensión de un cierto número de fenómenos que aparecen especialmente en los pequeños grupos (posición esquizoparanoide y depresiva, clivage, identificación proyectiva). La influencia kleiniana ha sido considerable tanto desde un punto de vista teórico como práctico en Inglaterra (Bion, Ezriel, E. Jacques, etc.), en América Latina (Glasserman, Sirlin, Pavlovsky) y en Francia (Anzieu, Kaës et collaborateurs).

Bion: Para Bion que trabajó después de la II guerra en la readaptación de soldados y prisioneros de guerra, el grupo es un elemento esencial en el desarrollo de la vida psíquica del individuo, aportándole una riqueza indispensable. Bion, considera el grupo, como una entidad psicológica con una vida y una energía propia independiente de los individuos que la componen.

En los años 60 se formó una escuela francesa de psicoanálisis de grupo representada por Didier Anzieu, René Kaes, A. Béjarano y Pontalis. Para estos autores el grupo adquiere un estatus de «objeto psíquico» y describen el funcionamiento de grupo utilizando los conceptos psicoanalíticos que permiten de dar cuenta del funcionamiento psíquico individual.

En lo que se refiere al desarrollo de la psicoterapia de grupo de niños y adolescentes después de Levobici, Kestemberg, Diatkine, que van a privilegiar la técnica de psicodrama, los grupos de expresión libre serán reactualizados a partir de los trabajos de G. Decherf (1981) y más recientemente P.Privat y J.-B Chapelier

2. LA PSICOTERAPIA PICOANALITICA DE GRUPO DE NIÑOS

Varias técnicas son corrientemente utilizadas, con diversas adaptaciones en función de la edad de los niños.

La técnica que nosotros utilizamos y que ilustraré con una sesión es descrita en las obras de Maria Glassermann, María Sirlin, Eduardo Pavlovski. Contrariamente a otros métodos psicoterapéuticos de grupo a los que les cuesta salir de los objetivos adaptativos, la psicoterapia analítica de grupo tiene como objetivo de favorecer la expresión de fantasías y conflictos inconscientes que impiden al niño de seguir su desarrollo, en un marco que puede permitir su elaboración.

EL ENCUADRE O SETTING

Entendemos por encuadre una serie de elementos que incluyen tanto aspectos conceptuales, como la teoría empleada, la formación y la personalidad del de los terapeuta, las reglas, como aspectos mas organizacionales (aspecto espacial y temporal). Las características propias de cada marco van a influenciar la manera de tener en cuenta el desarrollo del proceso de grupo y deberá ser coherente con el trabajo especifico que el terapeuta quiere hacer con los miembros del grupo.

El tipo de encuadre facilitará o impedirá la aparición de ciertos procesos y permitirá que el terapeuta tenga o no una acción sobre ellos. Así la disposición espacial, la frecuencia y duración de las sesiones, grupos limitados en el tiempo o grupos abiertos, coterapia o monoterapia, son factores importantes. El encuadre adaptado debe tener en cuenta por supuesto un cierto número de capacidades del paciente: su tolerancia a la frustración, su capacidad a modular su agresividad, sus reacciones a la realidad y más allá de la patología debe tener en cuenta la edad, así como el sexo.

En la situación de grupo, el marco debe de ser también objeto de análisis sobre todo porque su mantenimiento y el de su función están mas frecuentemente puestos en peligro que en la situación individual debido a la pluralidad de fuerzas en movimiento, la intensidad de las angustias y de los mecanismos defensivos que el grupo moviliza tanto en el paciente como en el terapeuta.

Voy ahora a describir brevemente los aspectos más importantes del encuadre de los grupos que practicamos habitualmente.

Los grupos de niños son habitualmente mixtos, compuestos de 5 a 6 participantes, de más ó menos de la misma edad. Grupos con un número reducido de participantes deben hacer frente a una dificultad de cohesión en razón del temor que el grupo pueda disolverse en cualquier momento por falta de participantes. Los grupos demasiado grandes confrontan los terapeutas a actuaciones muy frecuentes.

La coterapia es habitual. S. Decobert et M. Soulé (1984) subrayan el placer de sentirse recíprocamente apoyado en las fases difíciles y de poder elaborar juntos posteriormente una reflexión clínica y teórica.

Aspecto temporal del encuadre

La duración del tratamiento no se fija de entrada pero los grupos suelen durar 2 o 3 años. La mayoría de los grupos son abiertos, y la duración de las sesiones más ó menos de 60 minutos según la edad de los niños. La frecuencia de la sesiones una o dos veces por semana. Esta segunda modalidad parece la más favorable al desarrollo del proceso terapéutico que si bien no se acelera, permite una mejor elaboración de los conflictos.

Aspecto espacial del marco

La sala en la cual el grupo se reúne tiene que tener dimensiones adecuadas: ni muy grande, lo cual facilitaría la dispersión del grupo, ni muy pequeña lo que podría restringir el confort mínimo que exige un grupo. El respeto del marco espacial implica un cierto número de limitaciones o consignas, tales como no destrozar el material, que debe de ser sencillo, material de juego si se trata de niños pequeños (personajes, animales, cochecitos, lapiceros de colores, papel para dibujar) una mesa y el mismo número de sillas que de participantes comprendiendo los terapeutas cuando se trata de niños más mayores.

Las reglas

El psicoterapeuta anuncia en primer lugar las reglas de permanencia y asiduidad, definiéndose así como fundador del grupo y garantizando los limites espaciales y temporales del marco terapéutico.

La regla fundamental de la asociación libre encuentra en el grupo su equivalente en la libre discusión entre los miembros del grupo y las diferentes actividades de éste (juegos, dibujos etc) y el encadenamiento secuencial. El terapeuta invita a los participantes a la libre discusión y verbalización. Esta regla se acompaña también de consignas que implican limitaciones a la libertad de expresión y de acción: los niños no deben hacerse daño, ni destruir el material puesto a disposición.

Las reglas de restitución (obligación para los miembros del grupo de traer al grupo los intercambios que han podido tener entre ellos fuera del grupo) y la regla de discreción de cada miembro con respecto a los otros son mas difícilmente aplicables en la situación de grupo de niños.

Los diferentes modos de expresión

La actividad lúdica es la modalidad predominante de expresión del grupo y presenta un cierto número de características que difieren en función de la edad y del proceso grupal.

La actividad lúdica no es una finalidad en sí en los grupos terapéuticos en los que la verbalización es el medio privilegiado de comunicación, sino un medio para alcanzar otros niveles de verbalización más integrados en el psiquismo grupal.

El grupo comienza a verbalizar cuando las angustias paranoicas se hacen menos importantes. La transición de la actividad lúdica a la actividad verbal corresponde a una disminución de las resistencias y angustias paranoïdes y al crecimiento de la confianza de los participantes hacia el grupo y hacia los terapeutas. Esta evolución coincide o se acerca a lo que puede ser considerado como índice de «mejoría». Es decir: el grupo tiene una conciencia mayor del sufrimiento psíquico, puede integrar el modelo terapéutico y los objetivos del tratamiento, todo lo cual refleja una mayor madurez del Yo grupal.

EL PROCESO GRUPAL

Aún utilizando los mismos conceptos que el psicoanálisis (la regresión, la transferencia, la contra-transferencia, asociación libre y finalmente la interpretación) merecen ser subrayados, un cierto número de elementos del proceso terapéutico grupal, tanto en razón de su importancia como de su especificidad. La psicoterapia de grupo reactiva fenómenos específicos muy bien descritos por A. Béjarano, se trata esencialmente de los aspectos siguientes:

Ilusión grupal

La podemos definir como un estado de exaltación colectiva ligada a la negación de las diferencias entre los miembros del grupo y a la fusión narcisista de todos, en el buen seno del grupo. La ilusión grupal, traduce la afirmación inconsciente que los miembros del grupo serían una producción partenogenética, viviendo en el interior del cuerpo de una madre fecunda y omnipotente.

Fenómeno de lidership

Al principio el grupo se constituye alrededor de un líder como Ideal del Yo. Para Freud, el líder está en el lugar del ideal del Yo (la situación de angustia reforzando la libido narcisista, suscita identificaciones primarias a la madre). La identificación al líder es una identificación primaria, arcaica y narcisista. Es una forma específica de resistencia. El líder es como el lugarteniente de la Resistencia de cada uno. (Otra forma de resistencia es el clivage en subgrupos).

Fenómeno de resonancia fantasmática

Es un concepto introducido por Foulkes, 1948. Cuando varias personas se encuentran, cada una tiende a proyectar su objeto fantasmático inconsciente sobre los demás e intenta hacerlos actuar en acuerdo con él. (Para Missenard, el origen de la resonancia fantasmática se encuentra en la relación dual y simbiótica entre el niño y la madre). Este fenómeno interesa específicamente la interpretación centrada en el grupo. Esta no afecta a todos los participantes en su inconsciente individual pero aquellos con quien las fantasías, las angustias, los conflictos entran en resonancia en ese momento.

La regresión

La situación de grupo despierta angustias específicas, todas en relación con el imago materno. El grupo suscita fenómenos de despersonalización, indeferenciación y pérdida del sentimiento de identidad. Este debilitamiento de la identidad del Yo se acompaña de angustias de fragmentación, de aniquilación o de vacío. Estas angustias además, son amplificadas por la proyección que los diferentes miembros del grupo hacen sobre los otros participantes. Se crea así una conciencia grupal regresiva que favorece la predominancia de defensas de carácter maníaco e omnipotente así como diferentes tipos de clivage.

La transferencia

Todas las interacciones y comportamientos que se expresan en un grupo, son considerados como siendo de tipo transferencial, es decir derivados de relaciones primitivas objetales y de las defensas que suscitan. La dinámica grupal permite a cada uno, por sus proyecciones o desplazamientos diversos, de utilizar los otros miembros del grupo en el sentido de sus deseos y defensas, de hablar en su lugar o de hacerles hablar de uno mismo. La presencia de los otros reactiva, bajo la forma de transfers laterales las diferentes experiencias vividas por los participantes. La situación de grupo intensifica y acelera la aparición de dichos tipos de transferencia. Béjarano describe en todo grupo 4 tipos de transfer. Tres objetos de transfer son internos: los monitores (imago paterno), los otros (imago fraterno), el grupo (imago materno); un objeto es exterior: es el mundo exterior (imago social) .

Para los autores que no se basan en esta distinción, la relación transferencial en el grupo es menos intensa que en el setting individual en razón de su diversificación, y la dilución entre los diferentes miembros del grupo incluyendo también a los terapeutas.

La contra-transferencia

Nos parece posible utilizar la distinción que hace Béjarano sobre el transfer y aplicarlas al contre-transfer de los terapeutas que está mucho más solicitado que en la situación individual debido a la intensidad de los actings grupales. La contra-transferencia se manifiesta tanto hacia los diferentes participantes como hacia el «objeto grupo» y engloba también al coterapeuta. El análisis de las diferentes modalidades de contre-transfer (tanto positivas como negativas) es una necesidad constante en la situación de grupo y permitirá a los terapeutas de percibir y comprender los elementos importantes de la fantasmática del grupo y poder así interpretarla.

La interpretación

La herramienta principal del terapeuta es, como en el tratamiento individual, la interpretación. Contrariamente al tratamiento individual donde la interpretación da cuenta de los conflictos actuales ligándolos a los conflictos del pasado, la interpretación en el grupo no envía a la historia de los individuos sino a la prehistoria y a la historia del grupo. La interpretación se refiere a las angustias, las defensas, los deseos inconscientes actuales «aquí y ahora» del grupo. La interpretación privilegia lo que tienen en común todos los participantes incluido los terapeutas.

La interpretación grupal tiene un papel de paraexcitación, favorece la elaboración de la transferencia sobre el marco grupal, puerta de entrada en el proceso analítico grupal, sobre el que podrá desarrollarse y elaborarse el transfer sobre los terapeutas.

En un primer tiempo, la función interpretativa es de ayudar a la constitución de un funcionamiento grupal suficientemente continente para poder, en un segundo tiempo, abordar el análisis de los contenidos, es decir de los elementos conflictuales.

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