Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente

Paseo de la Castellana 114, 4º Pta. 3 - 28046 Madrid • Teléfono/Fax: 91 319 24 61

Nacer de nuevo: La crianza de los niños prematuros: La relación temprana y el apego

PDF: crianza-ninos-prematuros-gonzalez-serrano.pdf | Revista: 48 | Año: 2009

LA RELACIÓN DEL NIÑO PREMATURO Y SUS PADRES

La relación entre el niño prematuro y sus padres va a ir estableciéndose en estas difíciles condiciones.

Hoy se sabe bastante sobre las condiciones necesarias y favorables para un crecimiento y un desarrollo psíquico armonioso de los bebés y, en un primer plano está la implicación personal, lo que en nuestro lenguaje denominamos investidura afectiva del niño por parte de los padres y cuidadores (Stern, 1997; Manzano, 2001; Golse, 2001).

Los primeros signos de interacción del bebé pasan por señales corporales: posturas, mímicas, tonalidad de los llantos, coloración de la piel, estado de tensión o relajación, manera de ocupar el espacio de la incubadora, reacciones a la solicitación por personas.

Los padres tienen también sus propios estilos de comunicación con el bebé: unos privilegian el movimiento, otros hablan, otros les estimulan, les acarician.

Hay un consenso, bastante general, en valorar las conductas interactivas de las madres de grandes prematuros como diferentes de las de nacidos a término sanos: se las describe como más activas y vigilantes, y con menos sensibilidad en las respuestas a sus bebés (perciben y responden alteradamente a las reacciones del bebé) (Wijnroks, 1999; Muller-Nix et al., 2004).

Hay controversia, no obstante, en relación al origen y consecuencias de dichas conductas. Algunos autores las relacionan con la intensidad del estrés y desorganización emocional sufrido por los padres. Otros las relacionan con la evolución del hijo y el ajuste frente a las características de éste. Unos las consideran conductas intrusivas y sobreestimulantes, que pueden afectar negativamente la interacción (provocar en el bebé desinterés o evitamiento) y el desarrollo del niño prematuro, si se mantienen largo tiempo (Muller-Nix et al., 2004). Otros las valoran como apropiadas a la menor capacidad de respuesta de los grandes prematuros que necesitarían más estímulos, dentro de lo que conceptualizan como “cuidado o crianza compensatoria” (Miles et al., 1997; Singer et al., 2005).

Cuando las madres presentan conductas evaluadas como de tipo cooperativo (sensibles y adecuadas a las reacciones y necesidades del bebé) los grandes prematuros tienen mejor evolución cognitiva, lingüística y en sus habilidades sociales en los primeros años de vida, y esto parece que es más significativo en niños con prematuridad extrema o con más complicaciones médicas (Landry et al., 2006; Forcada-Guex et al., 2006).

En estudios basados en observaciones más exhaustivas de las interacciones madre-gran prematuro –con la limitación de ser muestras pequeñas– se encuentra que estas madres son más estimuladoras con sus bebés, sobre todo en ciertas actividades como la alimentación. La actividad verbal está constituida por llamadas continuas a su bebé para animarle a que coma. Por el contrario, las madres de niños a término manifiestan un lenguaje verbal constituido principalmente por preguntas dirigidas a su bebé, dicen su nombre y, al mismo tiempo, le animan pero también le frenan en su actividad. En cuanto a la dimensión no verbal, las madres de prematuros aparecen como más fijadas, casi rígidas, y focalizadas sobre el rostro de su bebé y lo que va a hacer, les tocan menos y tienen menos conductas exploratorias visuales y gestuales hacía ellos. Las madres de niños a término estudiadas exploran, tocan, mueven los brazos y piernas de su bebé, convirtiendo el momento de la comida en un tiempo para descubrirse y conocerse mutuamente (Charavel, 2000).

Esta manera de interpelar verbalmente, junto a la exploración visual y gestual, parece buscar la creación de un espacio de anticipación del comportamiento del niño, de su propia competencia para comunicar, mostrar su autonomía y sus deseos. A través de las preguntas, la madre interpela la competencia interactiva del bebé, imaginando las respuestas y actuando como si una verdadera conversación con él se instaurara. Se trataría de la noción de anticipación (ilusión anticipatoria), que es la manera en que la madre suscita, refuerza y organiza la emergencia de la competencia del bebé en relación a los mensajes que ella le envía (Levobici, 1988; Stern, 1997). En el caso de un nacimiento prematuro, la inmadurez del bebé y su menor expresividad pone en dificultades a la madre en su capacidad para anticipar las competencias de éste.

La evolución continúa siendo diferente y solo tiende a igualarse a partir de los 3 meses de edad corregida, en que se aprecia un cambio de la actitud de las madres de prematuro. A pesar de que terminan por anticipar poco a poco las competencias de su hijo, siguen tocándole y explorándole menos, visual, verbal y gestualmente. Este acercamiento de las actitudes de ambos grupos de madres es debido también a ciertos cambios en las interacciones de las madres y bebés a término.

No hay razones para hablar de una verdadera carencia en la relación madre-bebé prematuro, pero muchos autores se plantean los efectos que puede originar dicha situación sobre el apego, con el riesgo de más incidencia de apego inseguro (Miles et al., 1997; Charavel, 2000).

El apego es un sistema relacional que regula desde el nacimiento la relación de proximidad del bebé con el adulto que le cuida, permite buscar protección al servicio de la supervivencia. Está implicado en los procesos de regulación emocional y de separación individuación y en la construcción del sentimiento de seguridad que permite explorar al niño el mundo que le rodea y que va a ser fundamental en el desarrollo de las competencias sociales y la capacidad de pedir ayuda en los momentos de angustia o sufrimiento (Bowlby, 1969; Ibáñez et al., 2006).

Algunos estudios, entre ellos el nuestro, basándose en los modelos teóricos de trasmisión del apego, se han centrado en evaluar el modelo vincular materno, como predictor del apego que desarrollará el hijo.

En nuestra investigación, en relación a las representaciones de apego y el modelo vincular de las madres de prematuros de muy bajo peso (menos de 1500 g) a los 2 años de edad de sus hijos, no se han encontrado diferencias significativas entre estas madres y las de niños que habían nacido a término y sanos. Es decir, no se encuentra que las madres de estos grandes prematuros presenten más inseguridad en sus representaciones de apego (mediante la Entrevista R de Evaluación de las Representaciones Maternas -Stern et al., 1989, corregida con Edicode: Procedimiento de Análisis de Entrevistas Semiestructuradas -Pierrehum- bert et al., 1999). Estos resultados son similares y coincidentes con otro estudio reciente de nuestro país (Ibáñez, 2005).

Las concepciones teóricas y de investigación sobre la organización de los modelos de apego –y, más ampliamente, de la personalidad– han encontrado una tendencia a la estabilidad en dichos modelos (Fonagy, 2004; Miljkovitch al., 2004). Por tanto, es esperable que las madres tienen un modelo vincular o de apego internalizado que va a continuar estable a pesar de acontecimientos o situaciones vitales adversas como puede ser un embarazo complicado, el nacimiento muy prematuro de un hijo o las posibles complicaciones médicas asociadas. La reacción emocional o el estrés padecido con estas experiencias será manejado en función de sus capacidades adaptativas (mecanismos psíquicos de defensa) y será resuelto de manera más o menos favorable según dichas capacidades.

Aunque inicialmente la experiencia de estrés afecte a las conductas interactivas y pueda alterar el tipo de vínculo, poco a poco éste tenderá a estabilizarse hacia su pauta predominante. Parece improbable que las respuestas en entrevistas de apego en adultos (madres) puedan verse afectadas por dicho evento, puesto que lo que evalúan son las representaciones de apego en relación a su propia infancia y no específicamente hacia su hijo (George et al., 1996; Borghini et al., 2006). En nuestro estudio hay que tener en cuenta, además, que la evaluación se realiza a los 2 años, por lo tanto ha habido un periodo de recuperación de los padres tras el nacimiento prematuro.

Está demostrado que los estilos de apego seguro se asocian a mejores capacidades de manejo del estrés y de los conflictos vitales (Marrone, 2001) mientras que, ya se ha dicho, las madres con un tipo de apego inseguro tienen riesgo alto de que el impacto traumático sufrido pueda fijar una imagen de un bebé prematuro y dañado.

En nuestro estudio se aprecia, como era esperable, una relación muy significativa entre un mayor nivel del estrés materno durante el primer año del hijo y un modelo vincular de tipo inseguro. Hay que señalar que esta asociación no debe ser interpretada en términos de causalidad.

Hay algún estudio que refiere diferencias en las representaciones de apego de las madres de grandes prematuros, tanto de bajo como de alto riesgo médico, con mayor tasa de representaciones inseguras que las madres de niños a término.

Hay controversia sobre el papel que juegan los factores de riesgo biológico en el desarrollo del apego y de la relación padres-bebé. Algunos estudios sostienen que la calidad de la interacción está claramente afectada por el nivel de complicaciones médicas sufridas por el prematuro y por la duración de la estancia en el hospital. En el caso de estancias largas la interacción madre-bebé puede sufrir un bloqueo significativo, aunque el niño tenga una buena evolución a nivel somático.

Otros plantean que los problemas del niño (incluidas las complicaciones de la prematuridad) parece que tendrían menos influencia en las alteraciones en el apego que los problemas maternos, en estudios de poblaciones de relativo bajo riesgo médico (más de 1500 g de peso al nacer y de 30 semanas de EG) (Van Ijzendoorn et al., 1996).

En nuestra investigación –que evaluaba las representaciones de apego maternas– no hemos hallado diferencias entre las madres de grandes prematuros en función del riesgo biológico, valorado a través de la edad gestacional, peso al nacimiento y tiempo de hospitalización en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal. En otras palabras, las madres de prematuros más inmaduros y con mayor tiempo de separación de sus bebés no presentaban más síntomas de estrés ni más inseguridad en sus representaciones de apego que las del subgrupo de prematuros más maduros.

La mayoría de investigaciones sobre el apego en niños prematuros realizadas durante los últimos 15 años no refieren tampoco diferencias en la distribución de relaciones seguras e inseguras comparando con muestras de nacidos a término (Van Ijzendoorn et al., 1996; Carlson et al., 2003).

Sin embargo, en estudios de prematuros de extrema prematuridad y alto riesgo médico –en seguimientos a los 6 años– se ha encontrado más tendencia en el niño a presentar inseguridad en el apego y a pasar de relaciones de apego seguro a inseguro a lo largo de la infancia, a diferencia de lo que suele ocurrir en las poblaciones de nacidos a término, que tienden a evolucionar hacia modelos vinculares seguros. Esto sugiere que los efectos de la prematuridad pueden llegar a ser más pronunciados con el tiempo. Además, muchos padres de grandes prematuros reciben un gran soporte social y de asistencia sanitaria durante el primer año, que va disminuyendo en el 2.o año, haciéndose las relaciones de cuidado más estresantes, lo que puede aumentar el riesgo de complicar el desarrollo del apego. Es posible que, a lo anterior, se sumen las decepciones cuando los retrasos del hijo se hacen más evidentes (Mangelsdorf et al 1996).

Podemos concluir que hay un riesgo relativamente importante de alteraciones en el modelo de apego madre-gran pre- maturo –o más ampliamente en la relación interpersonal– que persiste durante los primeros años de vida. Parece que los factores asociados con más frecuencia son el estrés materno intenso, las condiciones sociofamiliares desfavorecidas y las complicaciones médicas graves (Ibáñez, 2006).

En una segunda parte se tratará sobre la evolución durante la infancia y adolescencia y las intervenciones terapéuticas con el niño, la familia y el entorno hospitalario, teniendo en cuenta la situación actual de heterogeneidad de posibilidades asistenciales en nuestro país.

BIBLIOGRAFÍA

Ammaniti, M. (1991). Maternal representations during pregnancy and early mother-infant interactions. Infant Ment Health J; 12(3): 246-255.

Bowlby, J. (1969) Attachment and Loss, Volumen 1: Attachment. Hogarth Press. London. Versión castellana: El vínculo afectivo. Buenos Aires: Paidós, 1983.

Borghini, A.; Pierrehumbert, B.; Miljkovitch, R.; Muller-Nix, C.; Forcada-Guex, M.; Ansermet, F. (2006). Mother ́s attachment representations of their premature infant at 6 and 18 months after birth. Infant Ment Health J; 27(5): 494-508.

Bozzette, M. (2007). A review of research on premature infant-mother interaction. Newborn Infant Nurs Rev; 7(1): 49-55.

Carlson, EA.; Sampson, MC.; Sroufe, LA. (2003). Implications of Attachment Theory and Research for developmental- behavioral pediatrics. J Dev Behav Pediatr; 24(5): 364-379.

Charavel, M. (2000). Évolution de l ́attitude des mères d ́enfant prématuré et des mères d ́enfant à terme en interaction avec leur bébé: une étude éthologique de la naissance à 6 mois. Psychiatr Enfant; 43(1): 175-206.

Druon, C. (1996). À l ́écoute du bébé prématuré. París: Aubier.

Fonagy, P. (2004). Teoría del apego y psicoanálisis. Madrid: Espaxs.

Forcada-Guex, M.; Pierrehumbert, B.; Borghini, A.; Moessinger, A.; Muller-Nix, C. (2006). Early dyadic patterns of mother- infant interactions and outcomes of prematurity at 18 months. Pediatrics; 118(1): 107-114.

George, C.; Kaplan, N. y Main, M. (1996). The Adult Attachment Interview. Unpublished manuscript. Department of Psychology, University of California, Berkeley. Citado en Marrone M. La teoría del Apego. Un enfoque actual. Madrid: Psimática, 2001.

Golse, B., Gosme-Seguret, S. y Moktari, M. (2001). Bébés en réanimation. Naître et renaître. París: Odile Jacob.

Ibañez M (2005). Estudio longitudinal de 54 niños prematuros de bajo peso<1500 gr sin secuelas a los 30 meses: influencia del riesgo biológico y el riesgo psicosocial en la aparición de secuelas leves tardías a los 7 años. Tesis doctoral. Facultad de psicología-Universidad Autónoma de Barcelona.

Ibañez, M.; Iriondo, M.; Poo, P. (2006). Attachement et competences relationnelles chez le grand prématuré. Facteurs de protection pour son développement. Spirale; 37:115-128.

Jacques, MC. (2003). La vie psychique de l ́enfant prématuré: ce que les observations peuvent apporter pour tenter de la comprendre. Neuropsychiatr Enfance Adolesc; 51: 23-27.

Kleberg, A.; Hellstróm-Westas, L.; Widstróm, A.M. (2007). Mothers ́ perception of Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program (NIDCAP) as compared to conventional care. Early Hum Dev 2007; 83(6): 403-411.

Landry, S.; Smith, K.E.; Swank, P.R. (2006). Responsive parenting: establishing early foundation for social, communication and independent problem-solving skills. Dev Psychol; 42(4): 627-642.

Lasa, A.; Gonzalez, F.; Torres, M.; Castro, C.; Hernanz, M.; Tapia, X.; Senra, H.; Pijoan, J.I. (2008). El desarrollo y las relaciones tempranas de los niños prematuros. Estudio comparativo con una población control a los dos años de edad. Proyecto de Investigación n.o 200411058, subvencionado por el Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco-Eusko Jaularitza.

Lebovici, S. (1988). Interaction fantasmatique et transmission intergénérationnelle. En: Cramer, B., dir. Psychiatrie du Bébé. Nouvelles frontieres. París: Eshel.

Lezine, I. (1977). Le devenir de l ́ancien prématuré. En: Kestemberg, E., dir. Le devenir de la prématurité. Paris: PUF.

Mangelsdorf, SC.; Plunkett, J.W.; Dedrick, C.F.; Berlin, M.; Meisels, S.J.; McHale, J.L.; Dichtellmiller, M. (1996). Attachment security in very low birth weight infants. Dev Psychol; 32(5): 914-920.

Manzano, J. (editor) (2001). Las relaciones precoces entre padres e hijos y sus trastornos. Colección infancia y desarrollo. Madrid: Necodisne.

Marrone, M. (2001). La teoría del Apego. Un enfoque actual. Madrid: Psimática.

Mazet, P. y Stoleru, S. (1990). Psicopatología de la primera infancia. Barcelona: Masson.

Miles, M.S.; Holditch-Davis, D. (1997). Parenting the prematurely born child: pathways of influence. Semin Perinatol; 21(3): 254-266.

Miljkovitch, R.; Pierrehumbert, B.; Bretherton, I.; Halfon, O. (2004). Associations between parental and child attachment representations. Attach Hum Dev; 6(3): 305-325.

Muller-Nix, C.; Forcada-Guex, M.; Pierrehumbert, B.; Jaunin, L.; Borghini, A.; Ansermet, F. (2004). Prematurity, maternal stress and mother-child interactions. Early Hum Dev; 79(2): 145-158.

Pierrehumbert, B.; Dieckmann, S.; Miljkovitch de Heredia, R.; Bader, M.; Halfon, O. (1999). Une procédure d ́analyse des entretiens semi-structurés inspirée du paradigme de l ́attachement. Devenir; 11(1): 97-126.

Pierrehumbert, B.; Nicole, A.; Muller-Nix, C.; Forcada-Guex, M.; Ansermet, F. (2003). Parental posttraumatic reactions after premature birth; implications on sleeping and eating problems. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed; 88: 400-404.

Sibertin-Blanc, D.; Hascoët, J.M.; Tchenio, D. (2001). Regards croisés et divergents des professionnels sur les bébés nés trés grands prématurés. Neuropsychiatr Enfance Adolesc; 49: 449-460.

Singer, L.T.; Fulton, S.M.; Kirchner, H.L.; Eisengart, S.; Lewis, B.; Short, E.; Min, M.O.; Kercsmar, C.; Baley, J. (2007). Parenting very low birth weight children at school age: Maternal stress and coping. J Pediatr; 151(5): 463-469.

Stern, D.N.; Robert-Tissott, C.; Besson, G.; Rusconi-Serpa, S.; de Muralt, M.; Cramer B. y Palacio-Espasa, F. (1989). L ́Entretien R. Une méthode d ́évaluation des representations maternelles. En: Levobici S, Mazet P, Visier J. L ́Evaluation des interactions précoces entre le bébé et ses partenaires. Genève: ESHEL.

Stern, D.N. (1997). La constelación maternal. La psicoterapia en las relaciones entre padres e hijos. Barcelona: Paidos.

Van Ijzendoorn, M.; Bakermans-Kranenburg, M. (1996). Attachment representation in mothers, fathers, adolescents, and clinical groups: a meta-analytic search for normative data. J Consult Clin Psychol; 64: 8-21.

Wijnroks, L. (1999). Maternal recollected anxiety and mother- infant interaction in preterm infants. Infant Ment Health J; 20(4): 393-409.

Winnicott, D. (1979). Escritos de pediatría y psicoanálisis. Ed Laia. Barcelona.

Páginas: 1 2

Subir