Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente

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Cuestionario “Sympton check-list”. Evaluación de los trastornos psicofuncionales de la primera infancia

PDF: bachman-cuestionario-symptom-check-list.pdf | Revista: 17-18 | Año: 1994

C. Robert-Tissot, S. Rusconi-Serpa, J.-P. Bachmann, G. Besson, B. Cramer, D. Knauer, M. de Muralt, F. Palacio y D.N. Stern.

Artículo traducido con permiso de los autores. Publicado por la Ed. Eshel y Editions Médicine et Higiène. Ginebra 1989, “La valoración de las intervenciones precoces con los bebés”.
Traductor: Xabier Tapia (Psicólogo clínico) y Helena Senra (Psicólogo clínico).

En este capítulo se presenta un nuevo cuestionario* para la evaluación cuantitativa y cualitativa de los trastornos psicofuncionales de la primera infancia desde las 6 semanas a los 30 meses. En esta franja de edad, los trastornos psicofuncionales son relativamente frecuentes y los pediatras están acostumbrados a estos problemas limítrofes con la medicina somática. Desde un punto de vista bastante ampliamente compartido, pensamos que hay una relación entre los trastornos funcionales del niño menor de tres años y las perturbaciones o conflictos relacionales entre el niño y los padres. Esta hipótesis teórica esta basada en muchos trabajos que ilustran la eficacia terapéutica, a veces espectacular, de las intervenciones fundamentadas en el lugar y la significación que adquiere el síntoma del niño en la organización relacional padres-niños (Kreisler, Fain y Soule 1974; Kreisler, 1981; Lebovici, 1983 (a); Cramer, 1985; Cramer y Stern 1988).

Como afirma Lebovici, la psiquiatría del niño trata, en buena parte, del estudio de los trastornos psicofuncionales (Lebovici, 1983 (b). Estos trastornos representan un problema de salud mental que hasta hoy no ha recibido toda la atención deseable. Hay numerosas preguntas que no tienen respuesta actualmente. Por ejemplo, no se conoce la naturaleza ni la incidencia ni la gravedad de los trastornos de una población que consulta en un servicio de psiquiatría infantil, en comparación con una población de la misma edad que no consulta. No se conoce ni la tasa de remisión espontánea de estos trastornos, ni su valor predictivo, y menos aún la evolución ulterior de los niños, tanto tratados como no tratados. El desplazamiento de los síntomas, tantas veces mencionado, no ha dado lugar a ninguna investigación sistemática. Finalmente, la evaluación de la eficacia de las intervenciones terapéuticas apenas si ha superado el estadio de los estudios de casos individuales. La elucidación de estos importantes temas desde diferentes ángulos (política asistencial, formación, elección de las intervenciones) depende en gran parte, de la elaboración de nuevos instrumentos de evaluación.

Por lo que respecta a los trastornos psicofuncionales de la primera infancia, se puede hacer una revisión de la literatura de la siguiente manera:

  • Hasta ahora se ha hecho hincapié en la clasificación de estos trastornos, bien en términos puramente fenomenológicos (DSM-III), bien en referencia a la etiología (ICD-9 GAP), incluyendo el punto de vista del desarrollo (ROIPHE y GALENSON, 1981; MISES Y JEAMMET 1984; CALL, 1987);
  • En las numerosísimas contribuciones referidas al estudio del diagnóstico y del tratamiento de síntomas particulares (cólicos, trastornos de la alimentación, trastornos del sueño, etc.), se constata que los autores utilizan procedimientos elaborados para las propias necesidades de un estudio particular cuyos detalles no se han publicado. Muy a menudo, la lista de las manifestaciones sintomáticas así como la historia del trastorno son recogidas durante el transcurso de una entrevista con los padres (ver como ejemplo SAUVAGE y al., 1982; CHATOOR y al., 1987; FERBER, 1987).

Así pues, no existe, a nuestro entender, ningún instrumento publicado que permita evaluar el conjunto de los trastornos psicofuncionales de la primera infancia de una forma sintética, fiable, y que permita hacer comparaciones. Precisamente, por esta razón, hemos elaborado el cuestionario “Symptom checklist”, a fin de llenar esta laguna e iniciar así estudios de evaluación, comparativos y epidemiológicos.

DESCRIPCION DEL CUESTIONARIO “SYMPTOM CHECK-LIST”

Historia del instrumento

Esta versión que publicamos aquí es el resultado de un trabajo de equipo de larga duración. Ha sido sometida a varias revisiones en función de las sugerencias, comentarios y criticas tanto de clínicos, desde su práctica, como de investigadores, desde la fase de preparación y aplicación del instrumento. Las principales discusiones se han centrado en tres puntos:

  1. El número y la naturaleza de los apartados a incluir en el cuestionario a fin de cubrir los trastornos psicofuncionales observados antes de los 30 meses, sin deslizarse hacia el conjunto de los trastornos del comportamiento y del desarrollo propios de este periodo (por ejemplo la adquisición de la limpieza, los trastornos del lenguaje, etc.);
  2. La forma de obtener informaciones precisas y comparables sin caer en un interrogatorio demasiado seco, y la forma de conseguir un equilibrio entre preguntas abiertas y preguntas cerradas, o respuestas cualitativas y respuestas cuantitativas;
  3. La propia formulación de las preguntas, para que resulten accesibles para cualquier tipo de población y que sean comprendidas de manera idéntica por los diferentes usuarios.

Concepción y características generales

En cuanto a la forma, el cuestionario que proponemos se compone de diferentes tipos de preguntas. Comprende preguntas cerradas (con elección de una respuesta sobre una escala preestablecida), preguntas abiertas, preguntas de elección múltiple (número de respuestas limitado) y preguntas denominadas ”cafetería” (lista de respuestas abiertas) (DE KETELE 1983). Las primeras evalúan la presencia, la frecuencia, la intensidad y la duración de las manifestaciones sintomáticas del niño durante las 4 últimas semanas. Los otros tres tipos de preguntas ofrecen información acerca de la historia de los trastornos, las circunstancias de aparición, las explicaciones propuestas por el entorno, las reacciones y los intentos por remediar los trastornos. La presencia de preguntas abiertas (y de elección múltiple) permite mantener el aspecto de una entrevista y posibilitan la participación de la madre. Las preguntas cerradas aseguran la recogida de datos fácilmente explotables.

En cuanto al contenido de las preguntas, resulta imposible citar todos los trabajos y contribuciones que, además de la experiencia clínica, han jugado un papel en la elaboración del cuestionario. Sin embargo quisiéramos mencionar los trabajos acerca del temperamento (CAREY, 1972), el carácter (BALLEYGUIER, 1979) y el soporte social (STERN, no publicado).

En cuanto instrumento clínico, y en comparación con otros instrumentos de evaluación tales como la entrevista, la observación directa o los test psicológicos, la técnica del cuestionario presenta un cierto número de ventajas. En primer lugar se trata de un procedimiento simple, económico y eficaz para la recogida de información. El cuestionario proporciona un cuadro exhaustivo de una situación al tiempo que permite identificar rápidamente los problemas más destacados. Más que juicios globales lo que hace es resaltar los comportamiento específicos, máxime teniendo en cuenta que las preguntas se refieren a un periodo preciso de tiempo. Sin embargo el cuestionario nos informa tanto sobre las opiniones, creencias y actitudes de los padres como sobre sus comportamientos declarados. Por lo tanto las respuestas obtenidas reflejan a la vez tanto el comportamiento real del niño como la manera como percibido por el que responde al cuestionario (EDELBROCK, 1987). En este sentido, tocamos otro aspecto consciente de la representación que tienen del niño los padres o el entorno. Finalmente, el cuestionario es también un instrumento de comunicación entre profesionales en la medida en que sistematiza y resume las informaciones.

En cuanto instrumento de investigación, la técnica del cuestionario puede ser utilizada con diversos fines, para describir, predecir, evaluar (o diagnosticar) el comportamiento de un individuo o de una población, e igualmente para emitir y verificar hipótesis (DE KETELE, 1983). Tanto la validez como la fiabilidad de un cuestionario se pueden medir siguiendo los procedimientos habituales. Asimismo un cuestionario puede ser standarizado sobre la base de muestras representativas de una o varias poblaciones**. Por otra parte, las respuestas obtenidas en el cuestionario se pueden transformar fácilmente en puntuaciones cuantitativas, lo que lo convierte en un instrumento privilegiado para la medida de los cambios en el tiempo o posteriores a una intervención. Así pues el cuestionario propuesto puede resultar útil para cualquier investigación longitudinal, epidemiológica o de evaluación de intervenciones.

Procedimiento

El procedimiento esta descrito al final del capítulo, en los apéndices a y b (instrucciones). El entrevistador intenta establecer un clima de confianza con la madre. Inicialmente se interesa por lo que la madre piensa de su hijo, por lo que hace o ha hecho y por lo que ella propone como explicación de los trastornos. Intenta obtener una descripción de los hechos a fin de poder “visualizar” las situaciones problemáticas y su desarrollo. No hace referencia a normas ni da consejos, pero en caso de necesidad insiste en las diferencias interindividuales. Recuerda tantas veces como sea necesario que las respuestas deben referirse a las cuatro últimas semanas pero sin despreciar lo que la madre transmite sobre períodos anteriores.

El entrevistador plantea las preguntas en orden*** y anota las respuestas de la madre. En caso de que el niño no presente síntomas referidos a los primeros apartados y que la madre se impaciente, el entrevistador recuerda que se trata de un inventario completo y que lo que preocupa a la madre va a ser abordado en su debido momento. Cuando el síntoma principal del niño no se refiere ni al sueño ni a la alimentación, el entrevistador puede continuar libremente la investigación sobre todos aquellos aspectos no incluidos en el presente cuestionario y anotar todas las informaciones útiles.

Para facilitar las respuestas de la madre se le ofrecen tarjetas para todas las preguntas cerradas o de elección. Estas tarjetas llevan el mismo contenido que el cuestionario.

Apartados y preguntas

El cuestionario “Symptom Check-List” comprende 84 preguntas que permiten explorar los siguientes aspectos: sueño, alimentación, digestión, respiración, piel, alergias, comportamiento, miedos, separación, recurso a cuidados médicos y cambios en la vida del niño.

El reparto de las preguntas en función de los ámbitos es diferente. Refleja la distribución de los motivos de consulta registrados por el servicio de psiquiatría infantil antes del comienzo de la investigación. La alta frecuencia de niños señalados por trastornos de sueño y de la alimentación explica la investigación más detallada de estos dos apartados:

  • El sueño (preguntas 1 a 18) cubre los trastornos a la hora de dormirse, los despertares nocturnos, los horarios y el ritmo del sueño, las siestas y el humor al despertar, el ritual en el momento de acostarse****, los miedos y pesadillas, así como las prácticas parentales en estas circunstancias.
  • La alimentación (preguntas 19 a 46) se refiere al horario y a la duración de las comidas, las variaciones en cuanto a la cantidad de alimento ingerido, las preferencias y los rechazos alimenticios, los rituales, las reacciones y la introducción de nuevos alimentos, las regurgitaciones y vómitos, así como los comportamientos y reacciones del entorno ante estas manifestaciones. (qué hace la madre si el niño no termina de comer, si rechaza la comida, etc.).
  • La digestión (preguntas 54 a 58) se refiere a la frecuencia de los cólicos, dolores de vientre, estreñimiento y diarreas.
  • La respiración (preguntas 59 a 63) se refiere a la frecuencia e intensidad de las crisis de asma, a su desarrollo y a las intervenciones consiguientes, así como al espasmo del llanto.
  • La piel (preguntas 64 a 69) se refiere a la duración y a la intensidad de las crisis de eccema así como a las zonas del cuerpo afectadas y al tratamiento prescrito.
  • Las alergias (pregunta 69) cubren la intensidad y la frecuencia de las alergias alimenticias, respiratorias, cutáneas u otras.
  • El comportamiento (preguntas 71 a 76) cubre la frecuencia, la intensidad y las circunstancias de la aparición de los accesos de cólera, de los hábitos (balancearse, golpearse la cabeza, etc.), los episodios de oposición y de agresividad. Los miedos (preguntas 77 a 80) cubren la naturaleza, la frecuencia y la intensidad de los miedos, la manera en que se manifiestan y las circunstancias de aparición. Se investiga la existencia de fobias.
  • Hay algunas preguntas de orden general sobre la talla y el peso (preguntas 47 a 53) que completan la investigación de los diferentes trastornos psicofuncionales.

Hemos añadido dos apartados más. Apoyándonos en constataciones empíricas pensamos que una población clínica que consulta en un servicio de psiquiatría infantil, presenta síntomas comparables a los de una población que no consulta, pero de la que se diferencia por el consumo elevado de cuidados médicos.

  • El recurso a los servicios médicos (pregunta 70) podría permitir evaluar, entre otras, esta hipótesis comparando los resultados obtenidos en una población clínica (investigación sobre la evaluación de las psicoterapias breves madre-bebé) y no clínica (investigación epidemiológica). Finalmente, nos hubiese gustado tomar en consideración la red social de la familia, la ayuda que puede esperar de su entorno así como el conjunto de los factores de stress emocional y económico ligados a las circunstancias personales o familiares. Informaciones de este tipo permitirían evaluar hipótesis alternativas o complementarias en cuanto a los factores explicativos de los cambios en la relación madre-niño.
  • Tanto para permanecer dentro de un límite de tiempo razonable como para no salir del tema central del cuestionario, nos hemos limitado a los cambios de personas que se encargan del cuidado del niño, a los cambios de horarios y del marco de vida del niño (preguntas 80 a 83).

Codificación de las respuestas

A las respuestas cerradas (en total 50) que informan sobre la frecuencia, duración, e intensidad de los trastornos psicofuncionales, se les adjudica una puntuación de 1 a 5 puntos. La nota 1 se atribuye a la ausencia (nunca o casi) de manifestaciones y a las cortas duraciones (casi enseguida). Se atribuye la nota 5 a las frecuencias elevadas (siempre o casi), a una gran intensidad y a largas duraciones. Las notas 2, 3, 4 se atribuyen a las frecuencias, intensidades y duraciones intermedias. Es preciso señalar que, dada la ausencia del valor 0, tanto la frecuencia como la intensidad de una manifestación no presentada por el niño se anotan con 1 punto cada una. Todas las indicaciones para la transformación de las respuestas en puntuaciones numéricas se encuentran en el apéndice C, al final del capítulo.

El análisis de las puntuaciones puede ser objeto de diferentes tratamientos estadísticos: índices de tendencia central y dispersión de las puntuaciones por apartados (sueño, alimentación, etc.); índices de tendencia central y dispersión de las puntuaciones para el conjunto de respuestas al cuestionario. Se pueden realizar análisis sobre las puntuaciones obtenidas por un individuo o una muestra de individuos. Los tests de significación se aplican a la comparación de las puntuaciones obtenidas por los mismos individuos en diferentes evaluaciones y a la comparación de las puntuaciones obtenidas por diferentes muestras.

Las preguntas abiertas y de elección múltiple proporcionan informaciones ricas pero difíciles de sintetizar y de comparar. Su explotación sistemática exige un análisis de contenido como el que hemos mencionado a propósito de los rituales a la hora de dormirse. Dentro del marco de la investigación que estamos realizando, estas informaciones son útiles para la discusión del caso y la indicación de psicoterapia.

* Este instrumento ha sido valorado en el servicio de psiquiatría infantil (Dr. B. Cramer). Instituciones Universitarias de Psiquiatría de Ginebra, y dentro del marco de un proyecto de investigación que se beneficia de una subvención del Fondo Nacional de la Investigación Científica Suiza. Deseamos agradecer a H. Shubert su inapreciable colaboración.

** Paralelamente a la investigación sobre la evaluación de las psicoterapias breves madre-bebé; estamos realizando, en colaboración con el Servicio de Ayuda y Asistencia Comunitaria (SASCOM) de Ginebra, una investigación epidemiológica sobre la naturaleza, la incidencia y la evolución de los trastornos psicofuncionales de la primera infancia en una población Tout venant. Los datos recogidos en estas dos investigaciones van a ser utilizados para la validación del cuestionario “Symptom Check-List”.

*** Disponemos de una versión resumida del cuestionario ”Symptom Check-List” para las evaluaciones post-tests.

**** Los rituales a la hora de dormirse recogidos en la investigación sobre la evaluación de las psicoterapias breves madre-bebé están siendo estudiados en colaboración con N. BAUME y J. FROIDEVEAUX (Facultad de Psicología y de las Ciencias de la Educación, Universidad de Ginebra).

APENDICE A
SYMPTOM CHECK-LIST: INSTRUCCIONES (ver PDF)

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