Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente

Paseo de la Castellana 114, 4º Pta. 3 - 28046 Madrid • Teléfono/Fax: 91 319 24 61

La depresión en niños y adolescentes en Chile: apuntes para una psicoterapia de la depresión infantil desde un enfoque constructivista-evolutivo

PDF: depresion-ninos-adolescentes-chile.pdf | Revista: 51-52 | Año: 2011

Marcela Fernanda Guzmán Sánchez
Licenciada en Psicología. Institución: Universidad de Chile.

Rodrigo Andrés Mardones Carrasco
Licenciado en Psicología. Institución: Universidad de Chile.

Marcela Alejandra Romero Carvajal
Licenciada en Psicología. Institución: Universidad de La Serena.

RESUMEN

La salud mental ha cobrado mayor relevancia en las últimas décadas al existir un aumento de niños y adolescentes afectados por problemas psicológicos y psiquiátricos, entre estos trastornos encontramos a la depresión infantil, que se constituye como un cuadro complejo que ha sido reconocido relativamente hace poco tiempo como una entidad clínica. Esta complejidad se aprecia en sus múltiples manifestaciones sintomatológicas y multicausalidad.

Dada la necesidad de dar cuenta de nuevas e innovadoras formas de intervención que enmarquen la práctica clínica infanto-juvenil, es que se presenta el modelo constructivista-evolutivo. Esta teoría nos entrega una visión más completa e integral del fenómeno teniendo así una mayor claridad al plantear los objetivos en una psicoterapia. Es importante dilucidar las particularidades y potencialidades de la psicoterapia constructivista-evolutiva en depresión infantil, presentándose como un marco de trabajo útil y novedoso.

PALABRAS CLAVE: Constructivismo evolutivo, Depresión infantil, Psicoterapia.

ABSTRACT: DEPRESSION IN CHILDREN AND ADOLESCENTS IN CHILE: NOTES FOR PSYCHOTHERAPY OF CHILDHOOD DEPRESSION FROM A CONSTRUCTIVIST-DEVELOPMENTAL APPROACH

Mental health has become more pressing in recent decades to be an increasing number of children and adolescents affected by psychological and psychiatric problems, among these disorders we found the childhood depression, which its sets as a complex picture that has been recognized relatively recently as a clinical entity. This complexity can be seen in its many manifestations and symptom of multiple causes.

Given the need to account for new and innovative forms of intervention that surround the child and adolescent clinical practice is that its presents the model constructivist-evolutive. This theory gives us a more complete and comprehensive phenomenon with greater clarity and to raise the goals in psychotherapy. It is important to elucidate the particularities and potentials of constructivist-evolutive psychotherapy in childhood depression, presenting as a useful and new framework.

KEY WORDS: Evolutive Constructivism, Childhood Depression, Psychotherapy.

INTRODUCCIÓN

La salud mental ha adquirido mayor relevancia al existir un aumento de niños y adolescentes afectados por problemas psicológicos y psiquiátricos, por lo que un acercamiento a éstas temáticas resulta necesario debido a la notoria escasez de publicaciones (Aburto, Loubat y Vega  2008). Entre ellos, los trastornos depresivos corresponden a trastornos comunes e incapacitantes, cuya incidencia sufre un incremento particularmente luego de la pubertad, lo que ha motivado un interés creciente en desarrollar estrategias que permitan enfrentar este incremento interviniendo en niños y adolescentes (Cova, Aburto, Sepúlveda y Silva, 2006).

La depresión infantil es un cuadro complejo y ha sido reconocida relativamente hace poco tiempo como una entidad clínica. Esta complejidad se aprecia en sus múltiples manifestaciones sintomatológicas y multicausalidad (Aburto et al., 2008). La depresión infantil presenta una sintomatología diversa, que en algunos casos puede hacer difícil su diagnóstico. Dentro de los distintos síntomas, pueden aparecer algunos de gran riesgo, como la conducta suicida (Aburto et al,  2008).

En Chile existe poca información sobre la epidemiología de los síntomas y trastornos depresivos en población adolescente, y se cuenta con escasos instrumentos que faciliten la evaluación de estas problemáticas (Cova et al., 2006). Además, los tratamientos se centran en desarrollar factores protectores a nivel individual, fundamentalmente de tipo cognitivo, con poca consideración de otros factores psicosociales. Excepcionalmente, los programas toman como foco, aparte del entrenamiento en técnicas cognitivo-conductuales, temas relacionados con las preocupaciones propias de la niñez y adolescencia (Cova et al, 2006).

Es por ello, que se enfocará el siguiente trabajo en la psicoterapia, ya que la efectividad que pueda tener en el tratamiento de la depresión es crucial para la remisión de los síntomas. Especialmente, se tratará la psicoterapia constructivista evolutiva, la que tiene importantes implicancias, al considerar factores relevantes del ciclo vital del niño, como su proceso de desarrollo, la construcción de su conocimiento del mundo, la visión de sí mismo y sus figuras significativas. Así, este modelo apuntaría al logro de una identidad personal autónoma como un proceso de diferenciación e integración, a través del cual la persona organiza sus experiencias de acción y de interacción en el mundo (Sepúlveda, 2003), superando la individualidad e integrando diversos aspectos a la práctica clínica.

Contextualización de la depresión infantil en Chile… una deuda pendiente

En Chile, no existen estudios sistemáticos sobre la epidemiología de los síntomas y trastornos depresivos y ansiosos en población infantil y adolescente, y se cuenta con escasos instrumentos de evaluación. Los pocos estudios epidemiológicos de trastornos psicopatológicos realizados en Chile consideran sólo población por sobre los 15 años, y no han desagregado sus datos para las edades entre 15 y 20 años (Cova, Melipillán, Valdivia, Bravo y Valenzuela, 2007).

A nivel de síntomas y síndromes sí existen algunas investigaciones, en particular, respecto a síntomas y síndromes depresivos e ideación suicida. Un estudio realizado en 1991, por Sepúlveda, Almonte, Valenzuela y Avendaño (en Cova et al., 2007), en base a un instrumento diseñado por los propios autores, en una muestra de 241 adolescentes de 16 a 19 años del área norte de Santiago, mostró que se habían registrado síntomas o signos frecuentes de depresión en un 14,7% de los adolescentes del grupo, y ocasionales en un 59% de ellos, con incidencia significativamente mayor entre las niñas (20% v/s 9,7%). En tanto, Cumsille & Martínez (1997), realizaron un estudio de sintomatología depresiva en una muestra constituida por 376 adolescentes, de 14 a 19 años, alumnos de dos liceos técnico-profesionales del área sur de la Región Metropolitana de Santiago. En él utilizaron una versión modificada del Inventario de Depresión de Beck de 19 ítemes (y no la habitual de 21 ítemes). Los investigadores encontraron un alto puntaje promedio para síntomas depresivos en el conjunto de la muestra (15,6), y diferencias entre los y las adolescentes (14,0 y 16,9, respectivamente, p < 0,05). Un 44% de la muestra presentaba síntomas depresivos reconocibles. Mientras en un estudio más reciente, Cova et al. (2007) con una muestra de 746 estudiantes de enseñanza media con edades comprendidas entre los 14 y los 20 años en Concepción, representando los cuatros niveles de la enseñanza media, utilizando el Inventario de Depresión de Beck segunda versión BDI-II, encontró que un 32,6% de los adolescentes de la muestra presentaba sintomatología depresiva (moderada o severa). Los resultados de estos estudios indican una frecuencia elevada de sintomatología depresiva en adolescentes chilenos, claramente más alta que la observada con el mismo instrumento y muestras equivalentes en otros países (Cova et al., 2007). Por lo que esta investigación, es una primera aproximación a dilucidar la incidencia de este trastorno en los jóvenes chilenos, lo que como profesionales nos llama a realizar nuestros mejores esfuerzos en cuanto a la revisión de los aspectos efectivos de la psicoterapia, en este caso, desde el enfoque constructivista-evolutivo.

Aspectos teóricos del Constructivismo-Evolutivo

Para abordar desde este enfoque la depresión, es pertinente revisar sus postulados, en especial los aportes de Piaget, definiendo los fundamentos teóricos que sustentan esta perspectiva en pos de comprender su importancia en la intervención psicológica.

Este modelo ha surgido desde la psicología clínica infanto-juvenil, con el objetivo de integrar el paradigma piagetano a la psicoterapia (Sepúlveda, 2008), y sus bases están en la epistemología constructivista, la que concibe la existencia de un mundo real independiente de la conciencia, sólo hipotética y parcialmente cognoscible y explicable. El sujeto debe construir conocimiento “a partir de su propia experiencia y acción” (Mahoney, 1997, en Cruz y Roa, 2005), viéndolo como un ser proactivo. Así, la comprensión es inseparable de la experiencia humana (Guidano, 1994). Evolutivamente, concibe que los sistemas orgánicos evolucionan a través de etapas, de acuerdo a principios regulares de estabilidad y cambio (Sepúlveda, 2008). Por lo tanto, el conocimiento construido es concebido como un proceso evolutivo, histórico y autorreferente, siendo un conocimiento que “avanza hacia la complejidad y compresión en cada momento del desarrollo” (Cruz y Roa, 2005, p.52). El conocimiento es estructurado en sistemas jerárquicos y autoorganizados las que son susceptibles de ser reconsideradas y reconstruidas (Sepúlveda, 2008).

Piaget ve el desarrollo como una sucesión de estadios, donde cada uno es más complejo que el anterior. Estos se generan a partir de las perturbaciones provocadas por el ambiente a los esquemas que el sujeto tiene, por lo que es necesario regresar a su estado de equilibrio (Flavell, 1982). Esto puede lograrse mediante dos procesos: acomodación y asimilación. El primero es una adaptación que debe hacer el organismo frente a la realidad, modificando sus esquemas; el segundo se refiere a la incorporación de conocimientos a la estructura mental, adaptándolos de acuerdo a ella. Si se adaptan exitosamente, hay una preservación del propio sentido del sí mismo mediante la transformación del mundo percibido (Cruz y Roa, 2005). Por el contrario, si ocurre un trastorno en estos procesos, se genera una desadaptación de la realidad y un escaso desarrollo cognitivo. Entonces para hablar de desarrollo, en estos estadios, la asimilación y acomodación deben progresar desde ser procesos indiferenciados, marcando un egocentrismo al no diferenciarse sujeto y objeto, hasta su completo “antagonismo” y complementariedad, integrándose para lograr la autonomía y diferenciación individual (Flavell, 1982).

El proceso de equilibrio-desequilibrio que implica el desarrollo, comienza desde la edad temprana, donde se desarrollan los primeros esquemas mentales y se producen las mayores contradicciones y negaciones al presentarse un elemento perturbador. Frente a éstos, el niño buscará ser compensado para mantener el equilibrio ante la perturbación; en segundo lugar, buscará integrar el elemento perturbador a su sistema y en tercer lugar, anticipará las posibles variaciones para que no sean perturbadoras. Entre los posibles factores de riesgo que pueden desencadenar crisis encontramos: el contexto, factores sociales, distorsiones cognitivas, estilos de enfrentamiento inapropiados, historia psicopatológica familiar y las respuestas familiares a las necesidades del niño (Cruz y Roa, 2005). Si el desequilibrio es superado, será provechoso para el desarrollo. Con esto el desarrollo avanza, logrando incluir diferenciaciones e integraciones que llevan a la complejidad del sistema de conocimiento. Es así como el individuo alcanza un conocimiento del mundo, de su relación con el entorno y de sí mismo (Cruz y Roa, 2005).

Las dificultades que puedan presentarse en el desarrollo, en la diferenciación e integración con otros, llevan a la pérdida del sentido de la relación del sí mismo y del entorno.

El sí mismo opera a través de un sistema de conocimiento y  autoconocimiento que le permite hacer consistente, en la explicación, la experiencia de la praxis del vivir (Yáñez, Gaete, Harcha, Kühne, Leiva y Vergara 2001). La necesidad de conocer el mundo y de poder procesarlo de manera consistente va constituyendo la subjetividad. El sí mismo es un sistema de conocimiento, que se construye desde las experiencias vitales y la forma de explicarlas, de modo que le permitan progresivamente hacer aquellas explicaciones coherentes con prototípicos evolutivos. La estructura del sí mismo se compone de conocimientos que permiten la existencia de una narrativa coherente con la noción de sí mismo (la que sustenta la identidad del sujeto), y por contenidos experienciales, (Yáñez et al., 2001), dados a través de los momentos evolutivos del individuo.

Para Piaget entonces, el sí mismo es un esquema estructurado por el pensamiento operacional, siendo el resultado de los procesos de asimilación y acomodación en la equilibración. Con el fin de obtener alguna apreciación de un sí mismo (una continuidad del yo), el niño debe construir este concepto del sí mismo, y esto sólo puede ocurrir mediante los procesos usuales de asimilación y acomodación. Con el tiempo los niños construyen una imagen del sí mismo cognoscitivo, un cuadro de ellos mismos en relación con otros. Este concepto del sí mismo es el resultado y no la causa de la asimilación-acomodación en la equilibración (Quiroga, 2005).

Los conceptos de adaptación, equilibración, desequilibrio, y organización del sí mismo, junto con las características particulares de cada etapa del desarrollo, permiten la comprensión del fenómeno de la depresión desde el enfoque propuesto.

La relación entre la estructura y la organización en constante interacción con las perturbaciones del medio, determinarán la dinámica particular del organismo que las enfrenta y las hace propias a partir de la operación de su propio sistema de conocimiento (Yáñez et al., 2001). Así, entenderemos por “normal” una persona flexible, abstracta y generativa (Ruiz, 2004).

LA PSICOPATOLOGÍA EVOLUTIVA

La psicopatología evolutiva se dirige a comprender lo patológico en relación al proceso de desarrollo, a la construcción histórica de significado, entendiéndola como una perturbación en este proceso, no siendo coherente con las estructuras de significado o no pudiendo integrar las diferentes estructuras (Guidano, 1994). De esta manera, los desequilibrios durables, constituyen estados patológicos orgánicos o mentales. De acuerdo con esto, si no se logran los equilibrios entre asimilación y acomodación en cualquiera de los niveles jerárquicos, el sujeto no lograría satisfacer sus necesidades y se produciría la “anormalidad” (Quiroga, 2005). Entonces, los aspectos medulares del desarrollo psicológico que explicarían la psicopatología serían (Rychlack, 1981 en Sepúlveda, 2001):

  • a) Sobrevaloración o desvalorización de sí mismo lleva a distintos desajustes. El niño no logra acomodarse a la realidad, niega aspectos no asimilables y distorsiona los esquemas afectivos en relación a sí mismo, los otros y el mundo.
  • b) Fijación de estructuras rígidas de pensamiento en etapas anteriores de desarrollo, evitando la superación del egocentrismo. El niño sigue pensando la realidad de forma sincrética y prelógica, por lo que no lograría el ajuste social. La persona usaría esquemas estrechos que no ajustan con la realidad.
  • c) Estado de desequilibrio permanente de algunas estructuras implica irregularidad en los procesos de asimilación y acomodación, lo que derivaría en la imposibilidad de regular el comportamiento.

La persona bien ajustada es autoaceptada, deseosa de acomodarse y, por encima de todo, realista acerca de la vida (Rychlack, 1988 en Cruz y Roa, 2005). El equilibrio es lo principal en la adaptación, la excesiva rigidez o flexibilidad de las estructuras lleva a las organizaciones psicopatológicas (Sepúlveda, 2001). Así, la adaptación implica un individuo que ha superado el egocentrismo, que se ajusta adecuadamente a lo social, moral y afectivo. Desde estos elementos teóricos es posible comprender la depresión, que tiene sentido dentro del continuo vital de cada sujeto en relación con su medio y las construcciones de significado que ha ido elaborando a partir de éstas.

La no superación del egocentrismo en el desarrollo deja a la persona centrada en sí misma, percibiendo los límites puestos por el otro y el ambiente, como un obstáculo al desarrollo del sí mismo y como un autosacrificio permanente (Sepúlveda, 2003).

LA DEPRESIÓN Y SU ORGANIZACIÓN EVOLUTIVA

La depresión infantil es un cuadro complejo y de reconocimiento relativamente reciente como entidad clínica dentro de la psicología (Aburto et al,  2008). Se ha demostrado que el trastorno depresivo mayor del DSM-IV puede identificarse en niños en edad preescolar con una evaluación diagnóstica adecuada a esta edad. La validez de este síndrome depresivo de la edad preescolar, se sustenta en numerosos factores: una constelación sintomática específica, antecedentes familiares de trastornos afines, disfunción social y síntomas depresivos graves y persistentes (Luby, Mrakotsky, Heffelfinger, Brown & Spitznagel, 2005).

La depresión infantil no suele presentarse de la misma forma que en un adulto, más bien “se expresa de manera más heterogénea, lo cual se despliega como un obstáculo para su diagnóstico y tratamiento” (Aburto, et al., 2008, p.190). Esta complejidad se refleja en su diversa sintomatología y múltiples causas, como los distintos factores etiológicos que esta puede tener (García, 2003 en Aburto et al., 2008). Dentro de la sintomatología, se consideran manifestaciones anímicas, conductuales, cognitivas y fisiológicas que repercuten en otras áreas de la vida del niño (Aburto et al., 2008). Entre los síntomas más comunes se hallan: alteraciones de sueño, del apetito y peso, baja autoestima, aislamiento social, hiperactividad, disforia, anhedonia, ideación suicida, entre otros (Del Barrio, Frías & Mestre, 1994).

Tabla: Depresión niños y adolescentes en Chile

Kegan (1982, en Sepúlveda, 2001) plantea la hipótesis de que la depresión es causa de un desequilibrio o una amenaza de desequilibrio en un determinado momento evolutivo, principalmente en etapas transicionales del desarrollo del sí mismo. Puede haber amenaza al sí mismo (pérdida del self), al objeto o a su pérdida y una amenaza o pérdida del significado (equilibrio de la relación sujeto-objeto). Kegan plantea 5 tipos de depresión, que se caracterizan por una preocupación o duda específica (tabla Nº 1), relacionadas con un tipo diferente de experiencia de pérdida que involucra al self en cada etapa distinta.

Podemos ver dos orientaciones que representan dos instantes en una actividad dinámica continua: la duda de sí mismo y la del mundo. Puede haber períodos de amenaza al sí mismo, acallando la duda, no poniéndola en el mundo, sino en el self. Esto depura al mundo y lo hace vivible, o al revés, se fortalece el sí mismo y se duda del mundo. Cuando un sujeto experimenta la depresión en términos de un ambiente amenazante defiende el equilibrio del self, se rigidiza la estructura cognitiva del sí mismo, falla el proceso de acomodación, siendo la rabia y el temor los sentimientos predominantes. Si la persona experimenta la depresión de forma autocrítica al self, flexibiliza su estructura cognitiva para poder asimilar nuevas experiencias, prevaleciendo la pena (Sepúlveda, 2001).

Estos procesos son vividos con un significado diferente según la etapa del desarrollo, otorgándole un carácter particular. Cuando la persona está muy centrada en sí mismo identificará la fuente de sus problemas en otras personas. Cuando se ha logrado el proceso de descentración, es más probable que perciba su propia inhabilidad para hacer lo necesario para salir adelante y relacionarse con el mundo, iniciando el proceso de reequilibración (Sepúlveda, 2001).

Páginas: 1 2

Subir