Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente

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Entrevista, valoración e intervención terapéutica en un paciente borderline

PDF: manzano-entrevista-valoracion-intervencion-borderline.pdf | Revista: 13-14 | Año: 1992

E. Toledo Ruiz
Psiquiatra, Ayudante del Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica de la Universidad Complutense de Madrid.

Juan Manzano
Psiquiatra, Psicoanalista. Jefe del Servicio Médico Pedagógico de Ginebra.

Comunicación libre presentada el 4 de octubre de 1992 dentro del VI Congreso Nacional de la Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia de Niños y Adolescentes (SEPYPNA), celebrado los días 2, 3 y 4 de octubre de 1992 en Barcelona.

Se trata de una paciente a la que voy a llamar Carmen.

Llega a mi consulta derivada por un colega que previamente me llamó para decirme: tengo una paciente de 17 años, es muy inteligente, pero tiene dos problemas severos, es muy agresiva (había tenido peleas con la policía) y ocasionalmente es la lider de una panda de motos; si bien ha trabajado limpiando portales para pagar mis honorarios. No puedo atenderla porque atiendo a su cuñada.

Cuando recibo a la paciente, la impresión física que me da es de menor edad. Su entrada en consulta fue correcta, sentándose donde yo le indicaba.

–¿Qué te ocurre?

–Llevo un año prácticamente sin salir de casa, “me dio la depre” (explica un cuadro clínico compatible con depresión).

–¿Por qué consultas ahora?

–Mi novio me ha dejado y yo le he arañado la cara, el coche y le amenazo por teléfono, “creo que me estoy volviendo loca”.

–¿Por qué dices que te vuelves loca?

Carmen comentó muy angustiada:

–A mí se me pasan muchas cosas por la cabeza.

Y yo, intentaré contarles algunas de las que verbalizo:

a) Como que Dios me va a castigar después de morir quedando como un “esqueleto con ojos” y, es curioso, no creo en Dios, es una de mis contradicciones.

b) No quiero salir de casa y salgo de golpe “como alma que lleva el diablo” y me acuesto con cualquier chico.

c) Tan pronto a una persona la encuentro fenomenal como la “echo por tierra”, y esto sucede en 5 minutos. La amo y la odio y me olvido que la quise.

d) Y cuando siento mi vacío todo es tan aburrido que creo morir.

e) Me he operado la nariz y no estoy a gusto, voy a operarme de los pechos.

–¿A qué crees que se debe tu estado?

–No se, pero yo siempre me he sentido muy mal, pero fatal, desde que tengo 15 años.

En ese momento sus ojos se llenaron de lágrimas, y voy a intentar transcribir como hablaba:

“A los 12 años conseguí que mis padres regresasen de Alemania porque desde el internado amenazaba con cartas de cómo me iba a suicidar.A mí me dejaron con 6 meses con mi abuela, y mi madre se llevó a mi hermano mayor a Alemania, regresó cuando yo tenía dos años y medio para dar a luz de mi segundo hermano. Estuvo unos meses aquí, pero se llevó a mis dos hermanos a Alemania y yo quedé con mi tía; luego regresó para dar a luz de nuevo y a mí me dejaron en un internado con 8 años.

Conseguí que regresaran, pero mi padre dice que no soy su hija que soy hija de “un futbolista portugués”, un lío de mi madre. Dice que yo estoy loca.

Mi madre friega portales y dice que cuando mi padre la sigue al trabajo, así se entera de que está con la escoba en las manos. Ella opina que “yo tengo muy mala leche” y “muchos cuentos”, sobre todo cuando explico lo que creo que ocurre en casa.

Con mis hermanos me llevo bien, voy con sus pandas.

A mi hermana la llevo al parque de atracciones, estudio con ella, le doy de comer…”

Cuando terminó este relato estaba empapada en lágrimas

–La quieres mucho ¿verdad?.

–Como me hubiese gustado que hubiesen hecho conmigo.

–Le pregunté: ¿qué quieres ser de mayor?.

–Una buena filóloga alemana. Yo no puedo ser mamá.

Contacté con la familia y no vinieron.

Valoración de la entrevista

Me impresionó la gran capacidad de darse cuenta y de asociar que tenía. Me pregunto por seducción o ¿era una búsqueda de identidad?

Punto de urgencia: miedo a volverse loca.
Otros puntos:
sufrimiento interno.
trastornos de conducta.
Relación de objeto:
madre: sometida y acusadora.
abuela: cuidados.
padre: sádica.

Super-yo: muy sádico y cruel (“esqueleto con ojos”).
Transferencia:
– Verbal: positiva, buscaba ayuda.
– Preverbal: paranoide, “reaccionaba masivamente” ante cualquier movimiento mío y me controlaba de rabillo.
Contratransferencia: Me produjo una gran ternura y decidí en ese momento aceptarla para trabajar con ella.
Mecanismos de defensa: Proyección, identificación proyectiva, aislamiento y actuaciones.
Ansiedades predominantes:
Separación (verbalizada)
Paranoide (actuada)
Juicio diagnóstico:
Francesa 3.01 patología de la personalidad “abandonismo”
DSM-III-R personalidad límite (cumple 8 criterios)

Planificación del tratamiento

Dirigidos por el mismo terapeuta:

1.º Tratamiento individual
2.º Apoyo + grupo
3.º Grupo

Fin: cambiar el liderazgo de la “panda de motos” por un liderazgo intelectual en un grupo terapéutico tipo Bion, y desde esta nueva ubicación proseguir su crecimiento personal y social.

La materia prima de la que disponíamos era su capacidad de pensar y asociar, que pretendíamos incrementarlas trabajando principalmente con 6 objetivos que nos habíamos marcado:

1.º Evitar actuaciones 2.º Manejo de sus ansiedades
3.º Problemas de identidad relacionados con la denigración de lo femenino.
4.º Poner palabras (violentas, amorosas) a sus emociones (y les puedo asegurar que mi supervisor y yo incrementamos nuestra riqueza lingüística).
5.º Reconocer sus dos modos de relacionarse y “rescatar los cuidados”.
6.º Actuar sobre el super-yo cruel.

Si bien eran prioritarios 1.º, 2.º, 3.º y 5.º. Para hacer posible nuestro fin, indicamos: terapia individual durante 5 ó 6 meses con una frecuencia de 2 veces/semana.

Nos preguntamos muchas veces ¿hasta dónde es posible que interiorice conocimientos? Teníamos muchas dudas. Puedo contarles como fueron estos 6 meses de tratamiento, que se extendieron de Noviembre de 1989 a Abril de 1990. El material lo hemos dividido, con fines didácticos, en 6 apartados que si bien, se ajustan a la evolución cronológica, los asociados con las ansiedades predominantes y el material traído por la pacientes.

Permítanme que haga el inciso de pedir disculpas de antemano a los posibles “oídos castos” que todos tenemos, por el lenguaje que usaba la paciente, sólo tratamos de mostrar de la forma más realista posible cómo discurrió esta terapia.

Primer grupo de sesiones

Primera sesión: Noviembre 1989: Manejo agresivo de las relaciones

La paciente entra ridiculizando mi consulta, mi sala de espera, “no tienes enfermera”, “tienes un morro que te lo pisas”, “con los honorarios que cobras, eres abusiva”, “todos los psiquiatras sois unos judíos”, “si Vd. se comparase con el psiquiatra que me ha mandado a Vd. quedaría a la altura de la mierda”… (el ataque duró 15 minutos).

Terapeuta: Sientes un profundo miedo a llevarte bien conmigo por si te abandonase, por eso me atacas agresivamente para evitar el contacto conmigo, me rechazas de antemano.

Paciente: Comenzó a atacar al psiquiatra que la derivó a mí: “Es gilipollas, claro como es importante me manda a Vd. que es una neófita..” y me ridiculiza de nuevo.

Terapeuta: Quieres que comparta contigo lo “ridícula” que te sientes, lo insignificante, cuanto te sientes abandonada, y pienso que este sufrimiento te es tan doloroso llevarlo tu sola, que a veces te desesperas y quieres destruirnos a todos.

La paciente asoció:

  • Una situación de abandono en un hospital alemán y las patadas que dio en las piernas a su compañera de habitación (7 años).
  • Lo menospreciada que se sentía cuando sus padres preferían tener a sus hermanos en Alemania y ella quedaba en España.
  • La rabia que le daba cuando traía regalos a los hermanos y a ella no.

Terapeuta interpretó: Parece que la culpa de tu abandono lo relacionas con tu sexo (mujer), que parece que ser mujer lo vives como algo denigrado.

La paciente refirió malos tratos de su padre a su madre, a la vez que levantaba la voz para terminar gritándome.

Terapeuta: Para no sentirte una insignificante mujer como tú crees que es tu madre y como quieres que yo me sienta te transformas en un jovencito agresivo y arrogante.

Paciente: Tiene Vd. razón (en un tono muy razonable), no sé quién soy, me han desilusionado las relaciones sexuales con mi novio, y encima le rompo el coche, lo amenazo por teléfono,… No sé qué me pasa; siempre ataco todo o abandono.

Terapeuta: Estás buscando una forma de entenderte conmigo que sea algo distinto a dejarme o a atacarme, y yo creo que deseas que compartamos las desilusiones, pero deseas verificar que soy de fiar, que yo entiendo tus rabias y me pides que les de sentido.

La paciente: pasó el resto de las sesiones contando tristezas, desilusiones, aislamiento, comenzó a llorar, y lloró mucho.

Empezó a preocuparse de que estaba triste, pero que se levantaba mejor por la mañana y comenzaba a estudiar. Había dejado la “panda de la motos”.

Diciembre 1989 (antes de vacaciones): Separarse es la oportunidad de repetir los modelos de aprendizaje adquiridos en la consulta, fuera de ella

Llega un día muy contenta, me explica que sale con un chico y verbaliza “le he enseñado como funciono cuando me pongo agresiva”, “cuando me da la neura, así, ni me sujetará, ni se enfadará, pero estoy metida en la cama otra vez. Vd. dirá que soy …”.

Terapeuta: Vamos a separarnos en vacaciones. Quieres que no se te olvide lo que aprendes conmigo, “controlar la neura”, así vas a tener la oportunidad de repetirlo con tu amigo todos los días, por eso le estás enseñando y a la vez quieres que esté muy cerca de ti en la cama para quitarte el susto que te da el separarnos.

Paciente: Vd. se ríe de mí, toda la gente se ríe de mí, por la calle, me miran y se ríen…, es como si me reconocieran…

Terapeuta: Temes que si muestras “tu parte bebé” y lo necesitada que estás de que te calmen y de aprender, nos riamos de ti, y te hace sentirte muy ridícula.

Paciente: Bueno, por lo menos no te ataco y no te he dejado plantada en la consulta (comienza a hablar de los adelantos de estos dos meses).

Terapeuta: Quieres ser generosa conmigo, mostrarme que has crecido, que vas aprendiendo a controlar y así despedirte de mí estas vacaciones.

Fuera de sesión la paciente me pregunta: “¿Puedo llamarte si no tengo bastante con mi amigo en vacaciones?” Le contesto que sí (que dejase en el contestador el mensaje). No llamó en vacaciones.

Enero de 1990 Regreso de las vacaciones. Soluciones somáticas

Había viajado con su amigo, con el hermano y la novia del hermano. No había tenido líos con la policía.

La paciente refiere en la sesión: “He observado a mi hermano y a su novia. Es como mi padre y mi madre, mi hermano es agresivo pero la novia no le quiere, quiere a su psiquiatra, me habló mucho de su psiquiatra, está enamorada de él y con mi hermano se trae un “mal lío”. Pero la quiero, ella me llevó al psiquiatra, y en 1.º de BUP me dijo que me estaba volviendo loca, me avisó…

Ella es anoréxica, no sufre con su cabeza, no se angustia, es más feliz que yo. Me ha empezado a doler el estómago en estas vacaciones”.

Terapeuta: Estás buscando un modelo femenino para aprender a calmar tu angustia, y te parece que puede aliviarte colocar las angustias en el estómago, igual que hace tu cuñada con su cuerpo
Paciente: Lo que sé que no me sirve es la relación de mi hermano y su novia, mi novio es mejor, me cuida y me tranquiliza, me entiende y no se cómo lo hace…

Terapeuta: Parece que has encontrado otra forma de aliviarte, que es colocar los cuidados y saber fuera, y que por el contrario olvidas que tú enseñas a tu novio y cuidas a tu hermana. Que parece que lo bueno siempre lo colocas fuera de ti.

Paciente: Dijo “Nunca me ha visto nadie nada bueno, ni han valorado lo que hago, siempre he sido la loca, la “pirada” (silencio). Sabes, yo siento que te quiero, cuando te veo físicamente me calmas, y es importante para mí que veas cosas buenas en mí. ¿De verdad es cierto?.

Terapeuta: Quizás estás aprendiendo a relacionarte de otra forma diferente a dar palos y voces, que es querer y respetar y que te quieran y te respeten.

Empezó a llorar. A la salida dijo: “Vas a estar el lunes próximo”. Le contesté que sí.

Enero 1990 Relaciones agresivas en la familia

Llega con la mano vendada. Tiene aspecto triste y desolado.

Terapeuta: ¿Qué te ocurre? (Era consciente de que levantaba el setting rígido, pero consideraba que debía hacer de yo auxiliar)

Paciente: Me han dado 10 puntos.

Sentada frente a mí la percibo tranquila. Comienza a hablar tranquilamente (era desacostumbrado en ella).

Paciente: Vd, me ha engañado. Mi hermano y mi padre opinan que hay que rayar el coche al vecino porque ha aparcado mal e interrumpe el paso a casa. Hay que romperle los faros y el cristal para que aprenda. Yo estaba oyendo todo y dije que se podía hablar con el Sr. para que no aparcase interrumpiendo la entrada. Los dos se echaron a reír y me dijeron “Anda la dialogante, ¿eso es lo que te enseña la Bruja los lunes y jueves” (días de sesión). Empezaron a decir tales burradas que me levanté llena de rabia y pequé un puñetazo en el cristal de la puerta, el resultado son los 10 puntos.

Terapeuta: Me estás trayendo un deseo, el poder conseguir dentro de ti la tranquilidad con la que me estás hablando, para que sí atacan tus cosas valiosas, sepas defenderte sin lastimarte.
Comenzó llorar y dijo: “No deseo que la toquen a Vd. Ridiculizarla a Vd. ciertas voces es prostituirla…, necesito estar tiempo con Vd…” Lloró prácticamente toda la sesión hasta que quedó calmada, repitiendo “necesito estar más tiempo con Vd. Vd. se ha interesado por mi mano. Es la única persona que me ha preguntado por la mano. Nadie me acompaño a la clínica”.

Terapeuta: Quieres permanecer conmigo para aprender a funcionar sin tener que idealizar a las personas o a denigrarlas, simplemente entendiéndolas y preocupándote por ellas, así evitarías sentir rabia asesina.

Paciente: Yo me he dado cuenta de que he funcionado siempre como mi padre y mi hermano, es lo que se lleva en mi casa, ahora que razono no lo entienden.

A la salida le dije: “Hasta el próximo lunes”.

Febrero 1991. Verificar como soy. ¿ En busca de una escala de valores?

Entra en la sesión y en el pasillo dice: “Tía, ¿qué opinas del aborto?, tengo la tripa llena”. (Yo siento que es una trampa). Repite y me intenta convencer del embarazo.

Contratransferencialmente siento una profunda duda.

Terapeuta: No sabes qué hacer con la vida, si atacarla y destruirla, o conservarla, quizás por eso quieres saber qué haría yo, revisar mi escala de valores, posiblemente quieres comenzar a establecer la tuya.

Paciente: Estoy embarazada, voy a abortar, a Vd. le repateará, es médico, teóricamente para curar, dar vida… (siguió el ataque).

Terapeuta: ¿Quieres destrozarme en tu mente como lo intentan hacer tu padre y tu hermano, ante el miedo que sientes al admitir, que la “bruja” tiene cosas buenas que llenan la barriga.

Paciente: Vd. es una engreída como todos los médicos y además profesora. Los profesores son “sabelotodo”… Cuando terminó el ataque y se produjo un silencio.

Terapeuta: Me muestras la cantidad de rabia asesina que sientes y parece que quieres verificar que yo puedo subsistir a esos ataques agresivos, que yo no me rompo como el cristal.

Se produjo silencio en la sesión (contratransferencialmente tenía la sensación de que algo nuevo iba a aparecer).

Paciente: Estoy sacando sobresalientes en los libros y estoy asustada… pero no le voy a pagar, necesito el dinero para abortar…

(Mi contratransferencia –¡qué sádica es conmigo!).
Terapeuta: Tienes tanto miedo en ser brillante y exitosa por la responsabilidad que conlleva el admitir que las dos podemos trabajar juntas, cuidándonos, que prefieres saquearme, denigrarme, explotarme, o robar mis honorarios.

La paciente repasó las relaciones con sus familiares, con su madre, su tía, su padre, su hermano,… todo era denigración, y de pronto dijo: “¡Quizá con mi abuela ha sido distinto! Ella me cuidó 2 años y medio, no recuerdo como fue, era demasiado pequeña” (se tranquiliza y bajó el tono en el que hablaba).

Terapeuta: Parece que fue importante la relación con tu abuela, que te tranquilizó, te cuidó y calmó, “te llenó la tripa de vida”.

Paciente: Quizá por eso vengo yo a la sesión con Vd., no porque me lleve mi cuñada al psiquiatra.

Marzo – Abril 1990 Separación de vacaciones

Consiguió una beca para marcharse a Alemania (Es la oportunidad de verificar cuánto se crece en tratamiento) Me pidió poder llamarme en vacaciones. No lo hizo. Al regreso comenzó la sesión diciendo:

Paciente: ”Vd. dirá que soy una puta, me he liado con un tío en Alemania solamente para fastidiar a mi novio de Madrid. Al final me daba pena, estaba más enfermo que yo, porque no admitía ir al psiquiatra (¡qué ojos de loco!, le temblaban las manos,´hacía cosas extrañas)…

Terapeuta: Me estás mostrando como has crecido. Puedes reconocer cosas locas en otros: “temblor de manos” pero hay dificultad en reconocer “lo loco” en ti y por eso te llamas puta en lugar de darte cuenta de la necesidad que tienes de que alguien llene tu vacío, ponga límite con sus brazos en tu cuerpo cuando te sientes a estallar.

Paciente: era cierto, me calmaba, yo me sentía angustiada, estaba con él y me calmaba, y yo pensaba que era para “joder” a mi novio. Yo le enseñaba a pensar acerca de él, le decía, ¡busca un psiquiatra…! (Explicó como cuidaba a la pareja los 15 días).

Sabe Dra. era impotente y no me importó estar con un impotente, ¿que curioso si esto me lo dicen hace 1 año, no lo creo!

Terapeuta: Has aprendido que las personas pueden ser útiles unas a otras con sus conocimientos y quizás podamos tener la oportunidad de continuar creciendo en este sentido en el grupo.

Creí que en este momento estaba conseguido el objetivo individual de aumentar su capacidad de entender, y era el momento de integrarla en un grupo terapéutico; si bien nos dimos aún un mes para pensarlo las dos juntas, evaluando logros de nuestra etapa pasada y problemas que quedaban por resolver.

Después de vacaciones de Semana Santa, pasó al grupo. El cómo ha logrado ser el líder intelectual y la gran flexibilidad que muestra con el grupo año y medio después, creemos que no es objeto de esta exposición, pero sí creemos que a la vez que se integraba en el grupo, tuvimos la oportunidad de elaborar ansiedades de pérdida muy importantes, porque perdíamos una sesión semanal. Este periodo de 1 sesión individual y 1 sesión grupal duró 3 meses y fue especialmente triste para la paciente.

En la actualidad está integrada en el grupo y ante vacaciones, pide venir a hablar conmigo.

Les hemos mostrado nuestro trabajo con Carmen. La hemos ayudado a hacer realidad su sueño de ser filóloga alemana (cursa 2.º año de carrera) y de tener un único novio (año y medio) que la cuida (al cual estoy muy agradecida, ¿quizás algún día pueda ser mamá! no lo sabemos aún).

Carmen hoy comenta: Te vas de vacaciones me puedo quedar tranquila leyendo hasta que regresas, y yo te quiero y quiero a mi grupo.

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