Hiperactividad y trastornos de la personalidad I. Sobre la hiperactividad
PDF: lasa-hiperactividad-trastornos-personalidad.pdf | Revista: 31-32 | Año: 2001
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
La evaluación clínica suele basarse en las entrevistas con los padres y el niño, y las informaciones obtenidas de los profesionales del entorno educativo.
La cuádruple recogida de datos, obtenida del niño, de la familia, de los profesores y del propio profesional médico-sanitario, suele presentar observaciones convergentes, pero también frecuentes e importantes diferencias de apreciación entre los diversos profesionales.
Para tratar de homogeneizar la evaluación del niño hiperactivo suele ser frecuente la utilización de escalas y cuestionarios estandarizados, para padres y profesores que permiten objetivar y cuantificar la sintomatología e intentan reducir la tendencia a la deformación subjetiva (exageración o banalización excesivas).
Por ello también, como se describe luego, los sistemas de clasificación de los trastornos mentales más universalizados (DSM-IV y CIE-10) han intentado proponer descripciones sintomáticas “objetivas” y criterios diagnósticos precisos y “cuantificables”.
Es particularmente importante la evaluación y observación clínica y psico(pato)lógica, completa y sistemática, del niño (de su funcionamiento global y no sólo de la hiperactividad), tanto individualmente como acompañado de uno o de ambos padres.
La entrevista con los padres
La ansiedad, el desbordamiento y la irritabilidad están frecuentemente presentes en los padres del niño hiperactivo y hacen que la fiabilidad de su evaluación sea variable. A menudo el criterio de ambos padres y su grado de tolerancia son divergentes. Generalmente la madre, más tiempo presente en el hogar y más cercana al niño, percibe las cosas con más preocupación y con mejor conocimiento de la situación real. El padre, puede considerar como exuberancia temperamental normal del niño, lo que para la madre es anormal, y hasta puede acusar a ésta de intolerancia o de impaciencia. Otras veces las cosas se invierten o se encuentran actitudes de sintonía absoluta en la que ambos padres se incrementan mutuamente su tendencia a describir la “maldad” y “desobediencia” permanente del hijo. Esta tendencia a las acusaciones proyectivas por parte de los padres (“es él el que nos hace la vida imposible”) no excluye que la hiperactividad del niño exista realmente, de hecho lo uno refuerza lo otro. Nuestra experiencia confirma la idea general, expresada por muchos autores de orientación psicoanalítica, de que las fantasías y temores, conscientes o no, de los padres hacia sus hijos, determinan no solo proyecciones psicológicas que configuran la forma, deformada subjetivamente, con que les ven, sino también comportamientos que determinan e interactúan con el del niño y pueden provocar que este responda en una forma que confirma lo que los temores parentales “predecían”. MANZANO, PALACIOESPASA y ZHILKA, (2002) han descrito y desarrollado en detalle los tipos y características de estas interacciones en lo que denominan “escenarios narcisistas” que implican recíprocamente a padres e hijos.
En cualquier caso la escucha tranquila y, si es posible, empática, de ambos padres permite recoger datos esenciales sobre la cronología, intensidad, y duración de los síntomas, el motivo de consulta, y de las (otras) características del niño y de su desarrollo previo (antecedentes pre, peri y post-natales; desarrollo afectivo, cognitivo, psico-motor y del lenguaje; capacidad de relación; escolaridad; etc.).
Permitirá también detectar la calidad del clima y relaciones familiares y las repercusiones del comportamiento del niño en la familia (y viceversa).
Pensamos como otros autores, que, a pesar de su subjetividad, los padres, a través de una entrevista libre o semiestructurada, proporcionan elementos de alta fiabilidad que permiten una evaluación psiquiátrica global válida (RUTTER,1976).
Las informaciones de profesores. Escalas y cuestionarios
La entrevista con profesores y cuidadores puede proporcionar informaciones útiles sobre los síntomas actuales, pues tienen elementos de comparación con niños de la misma edad y suelen conocer bien al niño y a su familia. El contraste con las apreciaciones parentales aporta datos complementarios y proporciona información interesante sobre el comportamiento del niño en situaciones grupales y en situaciones que exigen concentración intelectual. Además la observación escolar, de larga duración permite comparar situaciones evolutivas. De cualquier manera, conviene descartar la ilusión de una descripción totalmente objetiva por parte de los profesionales de la enseñanza que también sufren todo tipo de vaivenes emocionales y relacionales (CHILAND, 1977).
Los cuestionarios, destinados a padres y profesores, están estructurados como escalas de valoración del comportamiento. Las escalas de Conners son las más utilizadas y tienen una versión original (93 ítems para padres, 39 para profesores) completada posteriormente por una versión reducida (48 ítems y 28 respectivamente). Ésta agrupa, en la versión padres, cinco factores (trastornos de la conducta, problemas del aprendizaje, manifestaciones psicosomáticas, impulsividadhiperactividad, y ansiedad) y en la versión profesores, tres (trastornos de la conducta, hiperactividad, e inmadurez-pasividad). Son claras y de sencilla aplicación, lo que las hace fiables y válidas para algunos autores, aunque también han recibido diferentes críticas (CONNERS, 1982). Entre otros muchos cuestionarios comercializados también suelen ser bastante utilizados los de Barkley (1981): “Home Situations Questionnaire”, tambien con versión padres y profesores; y los de Achenbach (1981): “Child Behavior Checklist”, que tambien tiene una triple versión padres, profesores y niño (ACHENBACH 1981; BARKLEY, 1990).
En nuestra opinión es algo ingenuo pensar que porque estas evaluaciones estan estandarizadas queden libres de valoraciones subjetivas, y varios estudios muestran las diferentes “puntuaciones” que con estos instrumentos realizan personas diferentes y cercanas con el mismo niño. En cualquier caso, hay que subrayar que ni son un método de diagnóstico específico, ni están destinadas a ser utilizadas como único instrumento de diagnóstico, ni tampoco a “ahorrar” un examen clínico especializado que es, siempre, imprescindible.
La entrevista con el niño
Es siempre elemento imprescindible del diagnóstico. (Igual ocurre con cualquier otro diagnóstico, pero conviene señalarlo porque últimamente hemos visto con frecuencia niños con diagnósticos previos de hiperactividad basados exclusivamente en informaciones de padres y/o maestros, pero con muy escaso conocimiento, y ningún examen clínico, del niño).
Es el momento que permite establecer una relación con el niño, que puede manifestar como vive sus dificultades y su sufrimiento, rara vez reconocido por la familia. A menudo expresa sentimientos y afectos negativos, se siente anormal e incapaz de controlar su comportamiento. Tambien desean que alguien les pueda calmar y el sentimiento de que sus padres no puedan hacerlo aumenta su desesperación.
Es frecuente que durante la primera entrevista los niños hiperactivos muestren una calma inhabitual (80 % de casos para SLEATOR y ULLMAN, 1981). La tendencia general a la desaparición o la atenuación de la hiperactividad en función de la calidad (capacidad de contención) y duración de la relación establecida con el niño apoya las hipótesis socio-educativas de numerosos autores y también permite comprobar la eficacia evidente de ayudas psicoterapéuticas adecuadas. Pero sobre todo plantea la cuestión de qué es, cuando, como y por qué, lo que cambia en el funcionamiento del niño en una situación de escucha particular. Solo si se llega a comprender y sistematizar los factores que posibilitan este cambio inicial, básico para otros cambios más estructurados y estables, se podrá consolidar la validez de las intervenciones terapéuticas basadas en la relación.
Ciertos autores insisten en que los problemas asociados (“comórbidos”) deben ser sistemáticamente explorados (Por ej., entre otros muchos, BARKLEY,1990). Obviamente para quienes tienen una visión mas “estructural” de la hiperactividad, su exploración está obligatoriamente ligada a la evaluación global del funcionamiento mental. En ambos plateamientos se hace pues imprescindible explorar: el comportamiento (distraibilidad, falta de atención, impulsividad, agitación, conductas turbulentas o destructivas); la adaptación social (relaciones con amigos, aceptación de normas, lenguaje faltón y desinhibido, escaso autocontrol y conductas de riesgo, mala resolución de situaciones de compromiso: huidas, fugas, robos); las funciones cognitivas (lenguaje interno “pensar y hablar para sí mismo”, concentración mental, interés por la lectura, rendimiento intelectual global, capacidad autocrítica y de anticipación de las consecuencias de su comportamiento) y las capacidades de representación simbólica (desplazamiento y expresión de aspectos intrapsíquicos a través del juego, del dibujo o del relato verbal; interés por personajes y temas narrativos, cuentos, cine y TV, tebeos); aprendizajes y comportamiento escolar (rendimiento inferior a su capacidad intelectual; dificultades específicas de ciertos aprendizajes y en particular de los vinculados a la organización del lenguaje, dislexia-disortografíadiscalculia); organización y coordinación motriz y su representación en el esquema-imagen corporal (capacidad de disfrutar lúdicamente del cuerpo y de organizarlo para responder a juegos con reglas motrices complejas), otros problemas somáticos (inmadurez y retraso de crecimiento, enuresis-encoprexis, infecciones frecuentes de vías altas, manifestaciones alérgicas, alteraciones del sueño).
Particular atención merece la exploración emocional y afectiva, habitualmente relegada a la vista de la espectacular sintomatología hiperactiva que ocupa el primer plano y monopoliza la atención del observador. Sin embargo subyacen bajo ella importantes manifestaciones de inestabilidad emocional y del estado de ánimo: escasa capacidad de contenerse con descontrol afectivo y descargas impulsivas, dificultades para la autoregulación y modulación de la expresión de emociones con reacciones excesivas de “intolerancia a la frustración”, humor variable, frágil e imprevisible con fáciles y continuas oscilaciones (en particular la alternancia entre el polo de los sentimientos de depresión, escasa autoestima, y desvalorización de sí mismo y el polo de manifestaciones “hipomaníacas” de euforia, omnipotencia, negación de toda dificultad, comportamiento displicente y despectivo que desvaloriza al otro).
Como desarrollaré más adelante muchas de estas manifestaciones clínicas se articulan constituyendo auténticas disarmonías evolutivas – personalidades límite estables y persistentes.
Aunque existen procedimientos técnicos sistematizados para la exploración de muchas de las capacidades psicológicas descritas, (Tests y Escalas de Inteligencia, Instrumentos para la objetivación de trastornos del lenguaje y de los aprendizajes, de la atención y concentración, de la vigilancia y tiempo de respuesta etc), consideramos que son solo una parte de la práctica clínica especializada, subordinada a una exploración global del niño, y de su entorno, y ahorramos su descripción más detallada.
En ciertas ocasiones la observación directa del niño en el contexto de sus relaciones con la familia, cuando la colaboración parental lo permite, y en la escuela, puede aportar datos complementarios importantes.
Los criterios de clasificación diagnóstica
La necesidad de establecer criterios de diagnóstico sistematizados que permitan homogeneizar la observación clínica y la recogida de datos clínicos se ha plasmado en la difusión y aceptación progresiva de los sistemas de Clasificación Diagnóstica. Los dos sistemas más extendidos actualmente (CIE 10, décima revisión de la Clasificación Internacional de la Enfermedades establecida por la OMS, en 1992, y la DSM-IV, Clasificación de los Trastornos Mentales, establecida por la Asociación Americana de Psiquiatría, en 1994), han tratado de establecer criterios cuantitativos de diagnóstico de los “Trastornos hipercinéticos” (que quedan diferenciados de los “Trastornos Disociales” en la CIE 10), y de los “Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador” (que engloban conjuntamente el “Trastorno por déficit de atención con hiperactividad” y el “Trastorno Disocial” en la DSM-IV) (CIE 10, 1992; DSM IV, 1994).
La CIE 10, requiere que el déficit de atención y la hiperactividad estén presentes en más de una situación o entorno (escuela y familia por ej.), que su comienzo sea precoz (anterior a los 6 años) y de larga duración. Subraya la necesidad de diferenciarlo del trastorno disocial y de otros trastornos psíquicos (trastornos ansiosos, trastornos del humor-depresivos, trastorno generalizado del desarrollo, y esquizofrenia infantil) o neurológicos (p.ej. fiebre reumática).
La DSM-IV requiere la presencia “durante por lo menos 6 meses, con una intensidad desadaptativa e incoherente con el nivel de desarrollo” de “al menos 6 síntomas de desatención” y “al menos 6 síntomas de hiperactividad-impulsividad” que se describen en un listado preciso (que no detallamos por ser conocidos y de fácil consulta en los manuales de la CIE 10 y DSM-IV). Señala también que los sintomas deben estar “presentes desde antes de los 7 años” y “en dos o más ambientes”. Deben existir “pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral”. Además hay que descartar que los sintomas aparezcan “en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico” y que “se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej. trastornos del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo
o trastorno de la personalidad)”.
