Hiperactividad y trastornos de la personalidad I. Sobre la hiperactividad
PDF: lasa-hiperactividad-trastornos-personalidad.pdf | Revista: 31-32 | Año: 2001
El diagnóstico diferencial
Exige en primer lugar, por parte del pediatra o del generalista, la exclusión de causas somáticas, que pueden generar, secundariamente, la emergencia de la hiperactividad. Pese a su escasa frecuencia, hay que reconocer y descartar afecciones que pueden asociarse a ella: afecciones metabólicas (hipertiroidismo, hipoglicemia), intoxicaciones (plomo), epilepsia, trastornos neurológicos identificables (menos del 5% de casos). Restando importancia al debate de si son trastornos causales, asociados o derivados, la exploración somática debe detectar la presencia de eventuales “signos neurológicos menores” que, aunque poco frecuentes, pueden ser importantes para diseñar las intervenciones terapéuticas más adecuadas para cada caso (necesidad prioritaria de una reeducación psicomotriz por ej.). Pueden ser de relativo interés clínico las escalas de evaluación (de los signos neurológicos menores) propuestas por CLOSE (1973) y por DENKLA (1985), que resumen y facilitan la aplicación de baterías de pruebas más complejas elaboradas por el N.I.M.H –Instituto Nacional de Salud Mental– de los EE.UU.
En segundo lugar, el peso fundamental del diagnóstico diferencial recae en el examen psiquiátrico destinado a evaluar la psicopatología asociada y a descartar otros cuadros diagnósticos que puede cursar con mayor o menor grado de hiperactividad.
En este sentido, ya ha quedado reseñada la necesidad de excluir ciertos diagnósticos bien conocidos y delimitados, tales como los trastornos englobados en la esfera de las psicosis infantiles: trastornos generalizados del desarrollo y esquizofrenia infantil (psicosis disociativa); los trastornos (en general neuróticos) que cursan con manifestaciones de ansiedad e inquietud, y los trastornos (depresivos) del humor.
En nuestra experiencia es frecuente que detectemos bajo un cuadro de hiperactividad “psicológicamente normal” la presencia de elementos psicopatológicos propios de una personalidad límite (border line), que pueden pasar desapercibidos para el no especialista y también resultan difíciles de diagnosticar para el especialista, porque sus manifestaciones clínicas se caracterizan por la fluctuación, variedad e inestabilidad de los síntomas psíquicos (consistentes fundamentalmente en un descontrol emocional y de los impulsos, la confusión entre realidad y mundo imaginario con irrupciones bruscas de fantasías amenazantes o megalómanas, y la oscilación rápida de estados de ánimo depresivos y eufóricos que desbordan al niño y que son muy sensibles a las respuestas de contención de su entorno relacional: familiar, escolar o terapéutico). Obviamente todos estos rasgos pueden pasar desapercibidos en una observación rápida centrada en los síntomas, pero se despliegan en cuanto se estructura una relación clínica más permisiva y continuada.
TRATAMIENTO
El tratamiento debe asociar, siempre, diversos tipos de intervención terapéutica, incluyendo, por lo menos, intervención psicoterapéutica y de apoyo y asesoramiento a la familia y también, cuando es necesaria y útil, una ayuda farmacológica. Por tanto no se justifica la tendencia actualmente en boga a reducirlo exclusivamente a una rápida prescripción medicamentosa, sin complemento terapéutico alguno. Sin embargo, en recientes estudios realizados en E.E.U.U., se confirman datos que hablan de una marcada tendencia, en este país, en sentido contrario (el 84% de las prescripciones de metilfenidato se realizan en la atención primaria; el 60% por pediatras; menos del 22% de los niños que reciben un psicoestimulante en asistencia ambulatoria reciben un estudio diagnóstico psiquiátrico o visitas de seguimiento ni tampoco asesoramiento alguno o psicoterapia) (RAPPLEY y Cols.,1995. KELLEHER y Cols., 1989). No volveré a insistir en aspectos relacionados con las prácticas terapéuticas estadonuidenses, extensamente comentadas anteriormente. Lamentablemente no disponemos por ahora de estudios ni de datos relativos a lo que está ocurriendo en nuestro país.
Los psicofármacos, los psicoestimulantes y también otros, pueden ser útiles por su efecto sintomático cooperando a mejorar la atención y a atenuar la inquietud y la impulsividad y con ello la autoestima y la imagen de sí mismo y las relaciones interpersonales, pero no son por ahora un remedio exclusivo y absoluto y tampoco son eficaces en todos los casos.
Las intervenciones educativas y pedagógicas, las reeducaciones del lenguaje y de las dificultades escolares asociadas, las técnicas corporales (reeducación psicomotriz), y las intervenciones terapéuticas con la familia, constituyen complementos imprescindibles. Todas ellas permiten devolver, tanto al niño como a sus padres, la sensación de poseer areas de actividad con un buen funcionamento, y recuperar así la tranquilidad y autoestima mínimas indispensables para insistir en ciertas tareas, evitando el círculo vicioso impaciencia – ansiedad dispersión – hiperactividad.
Los psicofármacos
Como hemos reseñado en la introducción, Bradley, en 1937 y en Estados Unidos, publicó un estudio sobre 30 niños, de entre 5 y 14 años, de inteligencia normal, cuyos trastornos del comportamiento y resultados escolares habían mejorado mucho con la administración de una anfetamina, la bencedrina. Posteriormente, a partir del descubrimiento y uso extensivo de neurolépticos en los años cincuenta, y del descubrimiento del metilfenidato (otro psicoestimulante anfetamínico) en el año 1957, se van publicando progresivamente trabajos relativos a sus resultados terapéuticos. (Barkley, recoge en 1977 más de 100 trabajos publicados). En la actualidad los psicoestimulantes anfetamínicos, y en particular el metilfenidato se utiliza habitualmente, y para muchos autores excesivamente, en los Estados Unidos (1-5 % de la población escolar, según BOSCO y ROBIN, en 1980; del 6 al 20% actualmente, según SAFER y cols., 1996; LeFEVER y cols., 1999; ANGOLD y cols, 2000). En otros muchos países (por ej. Francia o Suecia) su uso es prácticamente nulo y además está limitado legalmente, al ser considerado como un estupefaciente. En Francia, recientemente, varios especialistas renombrados han publicado un “manifiesto informativo” alertando sobre la extensión progresiva del (ab)uso de psicofármacos en niños cada vez más pequeños, mencionando estudios que revelan su prescripción en cerca de 1% de niños de entre 2-4 años, y sobre todo trasmitiendo su inquietud y su posición “hay que reconocer que los éxitos de la psicofarmacología tienen como contrapartida la tendencia creciente a dejar de lado una aproximación psicopatológica, para favorecer una respuesta unívoca, puramente medicamentosa, que priva a los pacientes de una reflexión terapéutica sobre la significación y sentido profundo de su malestar” (BURSZTEJN, CHANSEAU, GEISMANN, GOLSE, HOUZEL; Le Monde, 27 mayo 2000).
En nuestro país, su uso, iniciado prudentemente hace muchos años por los especialistas en psiquiatría infantil, parece creciente, aunque no tenemos estudios que lo cuantifiquen. Curiosamente, y pese a todo lo dicho, se promociona en diversos medios su empleo como un descubrimiento nuevo y revolucionario.
La prudencia y la resistencia frente a su uso está motivada por el temor a ciertos efectos secundarios (excitación, insomnio) y por el riesgo de que su uso prolongado pudiera favorecer al desarrollo ulterior de estados de dependencia o de toxicomanías (DIATKINE y FREJAVILLE, 1973; GOLDMAN, 1998), riesgo que otros autores han matizado (WILENS, 1999; Informe Academia Americana de Psiquiatría del Niño y del Adolescente, 2002). La falta de certezas respecto a sus mecanismos de acción y a su eficacia real a largo plazo son también factores de reticencia y prevención. En cualquier caso, como ya se ha relatado, la administración de psicoestimulantes se desaconsejaba por debajo de los seis años, incluso en el país más propenso a su utilización, en las recomendaciones de la Federal Drug Administration en EE UU. Sin embargo en el último informe arriba citado, de un lado se mantiene la contraindicación, aunque de otro se menciona la existencia de 7 estudios, a doble ciego, con pre-escolares que confirman su eficacia, para concluir que se necesitan aún más estudios e informes antes de que se pueda decir que su eficacia es una evidencia médica. Por ello juzgan como “paradójico” que esta entidad estatal haya aprobado el uso de anfetaminas en niños de 3 años, “sin que se hayan publicado datos controlados que muestren su seguridad y eficacia”. Pese a todas estas consideraciones y como hemos visto, se siguen usando frecuentemente con escasa supervisión y seguimiento, hecho que ha alarmado a diferentes colectivos organizados que han emprendido acciones jurídicas y legales para prohibir o limitar su utilización.
Psicoestimulantes
En la actualidad, seguramente por su frecuente uso con niños hiperactivos, son los psicofármacos de mayor consumo en la infancia. Los más utilizados son el metilfenidato (más del 80% de estudios), y la dextro-anfetamina, y con frecuencia mucho menor, la cafeína y la pemolina. Se trata de fármacos simpaticomiméticos semejantes a las catecolaminas (noradrenalina y dopamina).
