Hiperactividad y trastornos de la personalidad I. Sobre la hiperactividad
PDF: lasa-hiperactividad-trastornos-personalidad.pdf | Revista: 31-32 | Año: 2001
SINTOMATOLOGÍA CLÍNICA
Datos epidemiológicos
Hasta 1975 los datos epidemiológicos fueron escasos y muy variables debido a la ausencia de rigor metodológico y de la imprecisión de los criterios diagnósticos utilizados. A partir de esta fecha se multiplicaron los estudios más rigurosos que han evaluado la prevalencia media en torno al 3- 4 % de la población pre-puberal, (en Estados Unidos, con criterios DSMIII, en 1982). Estudios multicéntricos muy recientes, realizados con criterios diagnósticos DSM-IV obtienen una prevalencia del 4,7 %, 3,4 % y 4,4 % según se trate de cuadros con predominio del déficit de atención, de la hiperactividad o de ambas combinadas. (ROSS y ROSS, 1982; DUGAS y cols, 1987; CANTWELL, 1996). Las cifras varían en otros estudios y países, OFFORD y cols., (1989) en Canadá, hallan un 10% en niños y un 3,3 % en niñas, en edades entre 4-11 años. GILLBERG y cols., en Suecia (1989) un 7% en niños de 6 años (1,2 % en grado severo; y 5,9% moderado). Todas ellas contrastan con las mucho más bajas, 0,1 %, obtenidas por RUTTER (1970), en su histórico trabajo epidemiológico en la isla de Wigth, con niños de 10 años.
En España, las prevalencias oscilan entre el 4-8% (GUIMÓN y cols., 1980; BENJUMEA y MOJARRO, 1993; GOMEZ-BENEYTO y cols, 1994, ANDRÉS y cols, 1995), variaciones que pueden deberse a que no se estudian muestras representativas de la población general, o a las peculiaridades de los instrumentos utilizados, como señalan los dos últimos autores citados, que también han diferenciado porcentajes de prevalencia diferentes en función de la severidad de la hiperactividad (3,8 % leve, 3,8 % moderado y 0,25 % severo).
Varios estudios han hallado variaciones importantes en las cifras de prevalencia (del 1 al 9 %) dependiendo de cual fuera el “sistema” (padres, profesores, médicos) que identifica al niño hiperactivo, lo que demuestra que la concordancia, al menos entre estos tres sistemas, no es elevada.
El predominio del sexo masculino, como suele ocurrir con otros trastornos del comportamiento, aparece netamente en todos los estudios. (Sex-ratio de 9 /1, en muestras de poblaciones clínicas, y de 4/1 en trabajos epidemiológicos según CANTWELL, 1996). (2 a 1 en estudios españoles, GÓMEZBENEYTO, 1994; ANDRÉS, 1995).
En cuanto a si la prevalencia está en correlación con grupos culturales, geográficos, o socio-económicos o con determinados entornos escolares, los resultados son contrapuestos. En general los trabajos que postulan el carácter genético-biológico aportan datos a favor de la no influencia de factores socio-educativos, aunque paradójicamente también defienden la mayor incidencia en ciertos grupos familiares (para atribuirla a factores genéticos). Otros trabajos, en cambio, encuentran cifras de prevalencia más elevada en poblaciones de niveles socio-económicos desfavorecidos (CANTWELL, 1996; TRITES, 1979; GÓMEZ BENEYTO, 1994). Este último autor señala que diferentes trabajos consideran diferentes variables para definir el nivel socio-económico lo que explicaría los diferentes resultados.
Respecto al posible aumento de la prevalencia a lo largo de la últimas décadas, parece más aparente que real, y estaría en relación con la mejoría de medios diagnósticos y un despistaje más precoz, y con la gran difusión de información en medios familiares y escolares. Como ya se ha señalado anteriormente, estas cifras han aumentado considerablemente en los últimos años, sobre todo en estudios estadounidenses, llegando a plantear la cuestión del abuso del diagnóstico de hiperactividad, y de las posibles razones que lo estén motivando.
Cuadro clínico. Sintomatología según la edad
La descripción clínica típica es bastante uniforme en todos los trabajos que suelen diferenciar dos franjas de edad.
Entre los 6-12 años
Esta edad, que coincide con la incorporación a la disciplina escolar y primeros años de aprendizajes y exigencias pedagógicas, y con la eclosión de las manifestaciones clínicas, es la que se toma como referencia.
Los síntomas fundamentales son:
- Trastorno (déficit) de atención: El niño se distrae muy fácilmente, no puede concentrarse en una tarea, ni finalizar actividad alguna. Le cuesta prestar atención y a menudo parece no escuchar ni enterarse de lo que se dice, no sigue las instrucciones y mantiene una actitud despistada con “olvidos” y “desobediencias” muy frecuentes.
- Hiperactividad: Movimiento constante sin objetivo concreto, tiende a tocar y manipular todos los objetos sin una actividad organizada. Inquietud excesiva, en especial cuando debe estar quieto o sentado. A menudo corre, salta y habla en exceso, o más bien cuando no le toca o no debe.
- Impulsividad: Interrumpe bruscamente su actividad, y la de los demás, pasa constantemente y de forma imprevista de una actividad a otra. Interviene y responde intempestivamente. Necesita control constante por su tendencia a ignorar el peligro y el riesgo. No respeta normas habituales (de esperar su turno, de no inmiscuirse en otros espacios o conversaciones, del orden de intervención en el juego).
Otros síntomas asociados. A estas perturbaciones habituales se añaden con frecuencia:
- Labilidad emocional, con oscilaciones frecuentes de la tristeza a la euforia, y una débil tolerancia a la frustración, que genera actitudes de irritabilidad y de oposición, y puede llegar a reacciones brutales y descontrol de la impulsividad. En casos extremos puede llegar a plantear la necesidad de un diagnóstico diferencial con los llamados “trastornos disociales y del comportamiento” caracterizados por conductas agresivo-destructivas, actitudes desafiantes y retadoras y la transgresión y violación de normas e imposiciones sociales y familiares: robos, fugas, absentismo etc. (ver evaluación diagnóstica).
- Trastornos específicos del desarrollo, que afectan al aprendizaje y adquisición del lenguaje, lectura, ortografía, cálculo etc. Esta asociación puede entenderse desde la perspectiva de la “co-morbilidad” (sumación de procesos patológicos sobre una fragilidad “mórbida”) o desde la de la “continuidad” (manifestaciones diversas derivadas de una misma falla en la organización precoz que afecta a los esquemas básicos sensorio-motores y a las funciones cognitivas y de simbolización).
- La alteración secundaria del rendimiento escolar, asociada a la del comportamiento, provoca problemas de adaptación al medio, tanto escolar como familiar, que además los refuerzan al reaccionar frecuentemente con actitudes punitivas y de rechazo, que generan en el niño hiperactivo un descenso de la autoestima y una vivencia de desvalorización y desánimo, a menudo mezclados con sentimientos de marginación injusta y comportamientos de sometimiento-pasividad agresiva (si predomina el humor depresivo) o actitudes de revancha desafiante y de negación de sus dificultades (si predomina la euforia hipomaníaca).
- Son numerosos los autores que incluyen como síntomas frecuentemente asociados una gran variedad de los llamados “signos neurológicos menores” (soft neurological signs), que tradicionalmente eran considerados la “prueba” de la “etiología neurológica“ del síndrome de “lesión-disfunción cerebral mínima”. Otros autores, que cuestionan su etiología neurológica, estiman que deben atribuirse a la particular organización psicomotriz precoz de muchos de estos niños, alterada por razones plurifactoriales complejas.
De 0-6 años
Hasta los 18 meses
La observación clínica suele desarrollarse casi siempre bastante más tarde por lo que la descripción de los síntomas precoces es muchas veces retrospectiva, y por tanto sometida al recuerdo subjetivo de padres, generalmente desbordados por una larga convivencia con un niño “imparable”.
Suelen ser descritos como bebés “muy movidos”, protestones y gritones. El desarrollo motor es en general rápido y marcado, a partir del desplazamiento, gateo y marcha, por el desconocimiento del peligro y el riesgo o repetición de accidentes. Tienen alteraciones del sueño (dificultades para conciliar el sueño, que suele ser ligero y con sobresaltos) y del apetito (escaso e irregularmente repetitivo). Los periodos de calma y atención tranquila son escasos y predomina la inquietud y la irritabilidad. No suelen buscar a la madre, con la mirada o con la mímica, para utilizarla como punto de referencia y orientación, y parecen recurrir menos que otros niños al abrazo y al apego como búsqueda de contención. Es probable que se pueda generar así una perturbación precoz de la interacción madre-hijo, y de los mecanismos de auto-tranquilización del niño, alterándose así uno de los reguladores habituales de la excitación y el desbordamiento del niño (DUGAS y MOUREN, 1980; PASTOR, 1981).
La importancia de las relaciones precoces (y de la depresión materna en particular) y de otros factores familiares y socio-afectivos tempranos y de sus alteraciones (en particular la depresión maternal del post-parto) en la organización y control de los esquemas motores básicos, ha sido tan ampliamente subrayada por numerosos investigadores que resulta altamente llamativa la exclusión de su mención cuando se aborda la naturaleza multifactorial de la génesis de los trastornos psicomotores y por ende de la hiperactividad (VALAYDEN y cols., 1982; FLAVIGNY, 1988; GUEDENEY, 1989; BELLION y ABECASSIS, 1998; BERGER, 1999).
De los 18 meses a los 3 años
El retraso en la aparición y organización del lenguaje es frecuente y contrasta con la precocidad motriz, en la que se mezclan ciertas habilidades de aparición rápida (sobre todo la marcha) y cierta impulsividad y brusquedad que dan lugar a una motricidad en su conjunto poco armónica (con frecuentes dificultades en la motricidad fina que exige fluidez y paciencia, o lo que es igual atención mantenida (WENDER y WENDER, 1978; TOUZIN y cols., 1997).
Los impulsos descontrolados y la imprudencia comienzan a ser frecuentes y a angustiar a la familia (si esta es medianamente sensata y coherente) que suele consultar a veces ya a esta edad, en general al pediatra, si, con la entrada en la guardería o pre-escolar, otros adultos corroboran su inquietud, o se extrañan de un comportamiento que la familia juzga normal.
El riesgo de accidentes domésticos (contacto con enchufes, ingestiones indebidas) o exteriores, (caídas, comportamientos temerarios diversos) suele ser mucho más frecuente que en otros niños.
A partir de los 4-5 años
El comportamiento desordenado involuntaria, o a veces voluntariamente, destructor genera rápidos conflictos desde la entrada del niño en ambientes colectivos. Una vez en ellos, a partir de los 4-5 años la sintomatología se va asemejando a la descrita en la edad de referencia (a partir de los 6 años).
Desde la perspectiva de la evolución del comportamiento hiperactivo, una intervención precoz, anterior a los 4-5 años, puede tener un valor preventivo nada desdeñable porque evita la distorsión progresiva de las relaciones familiares y escolares, y las interacciones desfavorables inevitables consecuentes (desde la impaciencia, irritabilidad y reproches recíprocos hasta el rechazo-marginación y la desesperación).
Además desde una perspectiva global del desarrollo que entiende la organización motora, cognitiva y afectiva como un todo interrelacionado, la intervención terapéutica en estos momentos clave para la evolución de la personalidad y para la función estructurante, o desestructurante, de las relaciones familiares, resulta fundamental.
