Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente

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Sin letras no hay palabras. Marcas en el cuerpo: agujeros en el alma

PDF: avellon-marcas-cuerpo-agujeros-alma.pdf | Revista: 43-44 | Año: 2007

Avellón Calvo, Mónica
Psicóloga Clínica y trabaja como psicoterapeuta de niños.

Comunicación libre presentada en el XX Congreso Nacional de Sepypna que bajo el título “Entre el pensamiento y la acción: abordaje terapéutico de los trastornos de conducta en el niño y en el adolescente” se desarrolló en Badajoz del 25 al 27 de octubre de 2007. Reconocido de interés científico-sanitario por la Consejería de Sanidad de la Junta de Extremadura. Badajoz.

Resumen: Esta comunicación trata de la influencia de las primeras vivencias en la estructuración del psiquismo y de cómo se puede llegar a organizar el aparato psíquico a través del trabajo terapéutico.

Palabras clave: Estructuración del psiquismo, influencia de las primeras vivencias, maltrato, cambio terapéutico.

Un trastorno de la conducta conlleva siempre un déficit de simbolización: lo que no se puede decir con palabras se dice a través de la conducta.

Este déficit de simbolización puede ser parcial (para diferentes áreas o afectos) o global, como ocurre en el caso que voy a presentar en esta comunicación.

En el caso de Rosalía, una niña de 6 años y medio, adoptada hace cuatro, procedente de un país del Este, los problemas globales de simbolización y los consiguientes problemas de conducta y de aprendizaje tienen su origen en las graves carencias incluyendo todo tipo de maltrato, que sufrió en sus primeros años de vida.

ROSALÍA

Rosalía al principio…

Rosalía mira con ojos tan llenos de temor como de desafío.

Tiene un cuerpo menudo que parece siempre esperar el momento de golpear o ser golpeado: un cuerpo de niña hecha anciana, de bebé abandonado y “maltratado”.

Rosalía huye siempre pero no sabe bien de qué o de quién porque siente que ella misma es el mayor peligro, sus sentimientos y dolores los que más le amenazan. Por eso, los intenta lanzar lejos o hacer como si no existiesen y los tira igual que tira de forma imprevisible sus juguetes o vuelca su caja de juegos con una mezcla de satisfacción maniaca y de temor innombrable al descontrol y al vaciamiento.
Rosalía es como un bebé grande con cuerpo de niña aunque a veces parezca una anciana y aparezca en ella una mirada llena de dolor y de desconfianza.

Rosalía lucha con uñas y dientes, está siempre peleando.

No puede entender muchas cosas aunque lo intenta (con uñas y dientes) y le faltan palabras y pensamientos para dar una explicación a lo que no parece tenerla.

Rosalía tiene marcas en su cuerpo y en su mente pero no entiende qué significan y quién o qué fue el responsable de las mismas, ni mucho menos por qué hay bebés a los que se les cuida y se les quiere y otros a los que se les golpea o se les ignora.

Su cuerpo está marcado, también su alma.

Pasó sus primeros ocho meses de vida en un orfanato desde el que fue trasladada a un hospital por una sepsis generalizada por un eritema de pañal.

Todavía en su país de origen estuvo viviendo en una familia de acogida. En ella, lejos de ser cuidada, sufrió todo tipo de maltrato y abuso.

Cuando llegó, cuentan sus padres que parecía un animal salvaje, no se dejaba abrazar, apenas hablaba…

Ellos quisieron entonces pensar que no traía nada de allí, su nombre tampoco, pero las marcas en el cuerpo dejan agujeros en el alma…

DÉFICIT DE ESTRUCTURACIÓN: LOS AGUJEROS

Para Freud el yo se construye a partir de las sensaciones corporales, principalmente de aquellas producidas en la superficie del cuerpo; el yo sería entonces una proyección mental de dicha superficie.

Dicho de otra forma (Winnicott): la mente es algo que florece al borde del funcionamiento somático.

Pero para que este florecimiento sea posible es necesaria una intervención de un otro que ofrezca una contención y posibilite la integración de las partes de la personalidad que se vivencian “desunidas”.

Sin este otro el bebé quedaría preso por la fuerza de sus estados somáticos aún no canalizados por la asociación con huellas psíquicas (Freud).

Por otra parte, para la creación de estas huellas parecen necesarias unas experiencias repetidas y consistentes de calma que posibiliten la ”realización alucinatoria de deseos” y la creación de un espacio de confianza en el que construir los esbozos del self.

En el caso de Rosalía, en lugar de una confianza básica parece existir una “desconfianza básica”: el otro resulta siempre potencialmente peligroso pero a la vez es necesario para existir.

Ogden se refiere a la función madre bebé y al uso estructurante de la identificación proyectiva.

Esther Bick habla de las angustias catastróficas de no integración y de cómo se adquiere el sentido del self mediante el funcionamiento de la piel, que obra como un límite.

Más adelante, la identificación con la función de integración del objeto reemplaza al estado de no integración y da origen a la fantasía del espacio interno y del espacio externo y a la aparición de un espacio transicional Anzieu en la misma línea se refiere al Yo piel y a las diferentes funciones y patologías de la misma.

La creación del aparato psíquico es también un tema tratado ampliamente por Bion que habla de la función alfa ejercida por un otro.

Recientemente Ansermet y Magistretti han trabajado acerca de cómo se estructura el aparato psíquico aunando el psicoanálisis y la neurología.

Tisseron se refiere específicamente a las situaciones de maltrato cuando habla de que en esos casos es imposible elaborar la ausencia en tanto no hubo sostén ni presencia materna. La libido entonces no puede ligarse a nada, no hay un mundo representacional a construir y quedan cosas no sólo indecibles sino también impensables.

Janin habla de memoria de marcas corporales, de agujeros que resultan de lo que no pudo ser ligado, metabolizado, digerido.

Hay asimismo un cúmulo de evidencias sobre el deterioro que el maltrato produce en la capacidad reflexiva y en el sentido del self del infante, así como sobre el uso frecuente de la identificación con el agresor (Ferenczi).

Desde el punto de vista positivo, Cyrulnik habla de cómo algunos niños pueden sobrevivir física y psíquicamente en condiciones muy desfavorables gracias a lo que él llama resiliencia.

EL TRABAJO TERAPÉUTICO: LAS PALABRAS

Cuando conocí a Rosalía tenía tres años.

Su evolución a lo largo de la terapia ha sido lenta y complicada, con continuos movimientos progresivos y regresivos y un desarrollo por islas.

He visto cómo ha ido creciendo y cómo en el espacio terapéutico ha podido ir encontrando algunas de las palabras que no tenía y ha podido contarse a sí misma parte de la historia de su vida.

Parte de lo vivido a través de su cuerpo de una forma un tanto caótica y terrorífica se ha podido ir elaborando a través de la simbolización conseguida en el proceso terapéutico.

En una fase inicial de la terapia fue fundamental la labor de contención, dado el altísimo nivel de angustia y de falta de estructuración de Rosalía.

Su funcionamiento en proceso primario hacía que su conducta resultase totalmente caótica e imprevisible.

El primer tipo de juego que apareció en la terapia tenía que ver con curar. Asimismo empezó a buscar en diversas ocasiones una contención real, física metiéndose en la caja de juegos o subiéndose encima de mí para que la cogiera. En otros momentos, decía que quería meterse dentro de mi barriga. Tendía sobre todo en los momentos de separación a la incorporación oral. Un día me dijo: “Te como, cómeme a mí”.

Después aparecieron de forma repetitiva una serie de juegos que parecían representar recuerdos deslabazados de sus vivencias. Estos juegos estaban cargados de una enorme angustia y tenían una cualidad de realidad más allá del juego.

En ellos yo debía protegerla y defenderla de unos señores malos (personificados curiosamente en las fotografías de Freud en sus Obras completas).

Asimismo debía poner palabras a estas representaciones diciendo a los señores: “Habéis pegado a Rosalía, le habéis dado en la barriga, le habéis tirado del pelo, etc.”. También debía decirles cómo se sentía ella y pegarles como ellos le habían pegado. Al principio era yo la que hablaba de sus sentimientos, después ella misma fue capaz de verbalizar algunos de ellos.

Mediante estos juegos se hacía patente el mecanismo terapéutico al que hacía referencia Francoise Doltó: Revivir para poder recordar y luego olvidar.

Rosalía pudo empezar a revivir experiencias sumamente desestructurantes al sentir el espacio terapéutico como un lugar más o menos seguro y el vínculo que mantenía conmigo como algo eminentemente positivo.

Aunque realmente, no revivía experiencias globales sino retazos de las mismas mezclados seguramente con fantasías.

La angustia asociada a estos juegos hacía que en muchas ocasiones se interrumpieran de forma brusca y Rosalía recurriera a mecanismos evacuativos simples, a veces puramente fisiológicos, como ir a hacer caca.

Otras veces recurría a la masturbación como una forma de sentirse contenida, de sentir su propia piel y hacer frente a las angustias catastróficas de no integración descritas por Bick.

Al principio de este tipo de juegos ella solía representar a la víctima del maltrato y yo era la persona que le debía defender. Sin embargo, la angustia que le producía esta representación hacía que rápidamente Rosalía hiciera uso de la identificación proyectiva no sólo con un valor defensivo sino también comunicativo y al servicio de la estructuración.

Yo debía representar y sentir lo que ella no era capaz de sentir.

En estos juegos la línea entre la realidad y la fantasía era tan frágil que en muchas ocasiones ella se asustaba si representaba mi papel de forma excesivamente realista. El juego entonces se interrumpía o ella pasaba a utilizar los mecanismos antes descritos.

Parecía ponerse de manifiesto la frase de Ansermet y Magistretti: Es entonces cuando el presente y el pasado se superponen y los lugares se confunden.

Para Rosalía tampoco es clara la distinción entre dentro y fuera, ni entre sus sentimientos y sensaciones y las acciones que realiza para intentar modificar los mismos. Ante el maltrato es habitual que los niños se conviertan en su agresor y sean “uno con él” igual que es habitual que el dolor sea percibido como algo interno aunque su causa sea externa.

Por otra parte, para Winnicott la violencia es siempre un algo interno-externo indiferenciable.

Centrándonos otra vez en su conducta, lo más llamativo era precisamente su imprevisibilidad.

Las fantasías y juegos asociados presuntamente al maltrato o los mecanismos defensivos ante las mismas aparecían de forma totalmente inesperada. Lo más frecuente era el uso de conductas disruptivas de todo tipo: (me pegaba o intentaba pegar, pintaba las paredes y muebles de mi despacho, escupía, etc.).

El cambio de una relación positiva conmigo al intento de agredirme era algo tan rápido e inesperado que parecía imposible encontrar el estímulo que lo había provocado.

En este sentido, las ideas de Ansermet y Magistretti acerca de la activación endógena (a partir de cierto estado somático) de un determinado escenario fantasmático me parece que pueden explicar en parte la conducta de Rosalía.

La tensión ligada a este estado somático es percibida como desagradable y debe descargarse, en este caso de forma directa. A medida que Rosalía va pudiendo crear representaciones asociadas a estos estados somáticos el recurso a la acción puede hacerse menos frecuente y se puede realizar la descarga de una forma más simbólica.

Asimismo, con su conducta recurría a la violencia para intentar salir de un estado de desvalimiento, pasando de una situación pasiva de sufrimiento a una activa de daño, identificándose así con el agresor.
Por otra parte, intentaba ejercer un control sobre el entorno encontrando relaciones causa-efecto y provocando una respuesta (sobre todo de daño) como forma de mantener el vínculo.

Además, con su conducta estaba siempre reclamando la atención del adulto “como el bebé reclama a la madre mediante una mezcla de daños y suciedades” (Winnicott).

Y precisamente cómo un bebé se comporta Rosalía en muchos momentos de la terapia. Pide que juguemos a que ella es un bebé y yo la mamá. Llevamos entonces a cabo representaciones cargadas de afecto en las que yo le tengo que dar el biberón o unas galletas, llevarle de paseo en una sillita de bebé mientras duerme y defenderla de diferentes peligros (señores malos, ballenas, cocodrilos, otros niños…).

Siguiendo con Winnicott, parece entonces capaz de utilizar la regresión con la esperanza de que puedan revivirse ciertos aspectos del ambiente que originariamente fallaron. Se posibilita así para Nemirovsky el registro de lo no vivenciado para su posterior integración en el self.

Ogden se refiere al análisis como el lugar donde soñar los sueños no soñados y expresar los gritos interrumpidos.

Sobre todo, en algunos momentos estos juegos mamábebé resultan especialmente conmovedores y me parece que Rosalía puede entonces sentirse protegida “sin la necesidad de integrarse” (Winnicott).

Un avance importante en este tipo de juegos tuvo lugar cuando un día Rosalía pudo jugar a representar el papel de mamá de una bebé (Julia) a la que salvábamos de todo tipo de peligros.

Por otra parte, fue fundamental hablarle a Rosalía de su historia anterior para trabajar la continuidad de su identidad y la historicidad (Piera Aulagnier) insistiendo en que ella no fue responsable de que la maltrataran y trabajando el sentimiento de culpa. Al hablarle de su historia apareciendo diferentes fantasías en las que expresaba su miedo a quedarse sin su papá y su mamá. En una de ellas temía que viniera la cigüeña a llevársela al que ella llamaba “País de las nieves”.

En el tercer año de la terapia, al interiorizar en parte el objeto bueno, pudo empezar a representar la ausencia. Sin embargo, el temor a quedarse sin lo bueno cuando éste desaparecía y a que lo malo le inundara ponía en marcha una alta ansiedad de separación y unas angustias depresivas de abandono intensas.

Día tras día lloraba con mucha angustia durante toda la sesión temiendo que sus papás no vinieran a buscarla.

Después, jugando de forma repetitiva al escondite trataba, sin conseguirlo del todo, tranquilizar esta angustia de separación.

Rosalía sigue hoy en el proceso de integración de los aspectos buenos y malos del objeto y de sí misma. Ahora puede aceptar mejor sus sentimientos de rabia y de odio y expresarlos en la transferencia. En diversas ocasiones se pone de manifiesto el mecanismo de daño-reparación. En una de las últimas sesiones curó a un bebé que tenía muchas pupas en la cabeza.

Ahora predomina la tendencia a la integración cuando antes lo más habitual era la tendencia a la disociación y el uso de la proyección y de la excorporación.

Este último mecanismo se manifestaba de forma cruda en un juego repetitivo en el que ella me daba “comida mala” o alguien me maltrataba y después yo tenía que “vomitar”.

La terapia de Rosalía continúa.

En la última sesión se ha llevado a casa un osito que yo le he dibujado. Ella ha añadido una valla para que no se escape “porque los ositos corren mucho”.

Su conducta ha mejorado notablemente y su funcionamiento psíquico es mucho más estructurado.

Aunque todavía quedan muchas palabras por encontrar, Rosalía tiene ahora más letras con las que formar palabras; esas necesarias palabras con las que detener el torrente de sensaciones y de angustias atroces que en algunos momentos amenaza con arrasar su cuerpo y su mente, todavía frágiles, aunque ya más integrados.

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