Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente

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El modelo comunitario de atención a la salud mental “continente y contenido”

PDF: modelo-comunitario-atencion-salud-mental.pdf | Revista: 49 | Año: 2010

Juan Larban Vera
Psiquiatra y Psicoterapeuta. Ibiza.

Transcripción revisada, modificada y actualizada en octubre del año 2008, de la ponencia presentada en la Jornada de Análisis: “Salud Mental a les Illes Balears” celebrada en Palma de Mallorca, el 2 de noviembre del año 2000. Promovida y organizada por la Consellería de Salut y Consum del Govern de les Illes Balears. Mesa redonda “El model d’atenció als problemes de salut mental”.

Sin un modelo de referencia es como navegar sin rumbo hacia un puerto de destino inalcanzable y con grandes riesgos de perderse en el camino. Por otra parte, sin conocer el punto de salida y de llegada, es imposible trazar el rumbo que necesitamos.

La encuesta que sobre las necesidades de atención en salud mental se hizo entre los asociados de la Asociación Pitiusa, (Ibiza y Formentera) de Familiares de Personas con Enfermedad Mental y de niños y adolescentes con autismo y otros trastornos generalizados del desarrollo, (APFEM) y el modelo de atención que elaboramos los profesionales de dicha asociación en estrecha interacción con la asociación y su junta directiva sirvió para dar respuesta técnica a los resultados de la encuesta. Al mismo tiempo, se trataba de dar cuerpo, es decir, crear un continente, (modelo de atención para responder a las necesidades detectadas), que se llenase de contenido y le diese un sentido, (encuesta de necesidades, demanda y respuesta a las mismas), a esta metáfora de navegantes.

Al estudio de necesidades y a la demanda surgida de la encuesta había que proporcionarles un continente, desarrollar un contenido y darle a uno y otro un sentido. Así surgió el “Modelo de atención a la salud mental que deseamos” fruto del trabajo de dicha asociación (febrero de 2000), el cual ha sido recientemente revisado y actualizado (octubre de 2000).

Para hablar sobre todo del continente y contenido, así como del sentido que se le puede dar a ambos en la planificación, puesta en práctica y desarrollo del modelo de salud mental en nuestra comunidad es para lo que se me ha invitado a venir aquí.

Expondré brevemente las principales características del modelo comunitario de atención a la salud mental que hemos elaborado.

MODELO DE ATENCIÓN EN SALUD MENTAL COMUNITARIA

Características:

  • Público. Sin excluir la participación privada, pero con garantías y control desde lo público.
  • Comunitario. De y En la comunidad y Para, la comunidad. Participación de la comunidad, a través de las asociaciones de afectados y sus familiares en la planificación, creación y gestión de los recursos y dispositivos asistenciales.
  • Racional. Respuesta a las necesidades de los usuarios y NO en función de una oferta de servicios.
  • Equitativo. Proporcionalidad respecto al grado de necesidad y NO respecto a criterios meramente políticos o economicistas.
  • Atención integral. Bio-psico-social. Equipos multiprofesionales e ínter disciplinares.
  • Prestaciones terapéuticas, psicoterapéuticas y rehabilitadoras (variedad de prestaciones y orientaciones terapéuticas reconocidas científicamente y con profesionales debidamente formados y acreditados por sociedades científicas).
  • Coordinación de los dispositivos de la red asistencial. Trabajo en Red. Continuidad de cuidados. Psiquiatra o terapeuta de referencia.
  • Planes terapéuticos y de rehabilitación psico-social individualizados y estrechamente imbricados entre sí. No separarlos.
  • Inserción socio-laboral.
  • Atención especializada e integrada en un segundo nivel asistencial dentro del sistema sanitario general.
  • Respetar especificidades de formación y labor de los profesionales. Formación continuada. Cuidados del cuidador profesional.
  • Trabajo de equipo, inter disciplinar y multiprofesional. – Responsabilidad asistencial territorializada. Áreas sanitarias. Tener en cuenta la insularidad.

En la mesa redonda titulada “El modelo de atención a los problemas de salud mental” constituye un hecho significativo el que el ponente que ha realizado un resumen histórico de la atención en Salud Mental sólo lo haya hecho de la isla de Mallorca, olvidando el resto de las islas que forman las Baleares.

Este modelo comunitario de atención a la salud mental ha de concretarse a través de la creación y desarrollo de una red de dispositivos (unidades o estructuras) asistenciales para la atención de la salud mental de la población, dentro de la red sanitaria.

Eje terapéutico y rehabilitador del modelo. Propuesta:

Eje terapéutico:

  • Unidad de Salud Mental de Adultos.
  • Unidad de Salud Mental de Ancianos.
  • Unidad de Salud Mental Infante-Juvenil.
  • Atención Domiciliaria y en Crisis.
  • Hospitales Psiquiátricos de Día (Adultos, Ancianos e Infante-Juvenil).
  • Unidad de Hospitalización Breve (psiquiátrica). – Unidad de Rehabilitación Hospitalaria (psiquiátrica).

Eje rehabilitador:

  • Centro Terapéutico de Rehabilitación Psico Social de día (Adultos, Ancianos e Infante-Juvenil). Centros Ocupacionales de Pre-Inserción Laboral.
  • Atención Domiciliaria y en Crisis.
  • Club Socio-terapéutico de Ocio y Tiempo Libre (Adultos, Ancianos e Infante-Juvenil). Pisos Tutelados y Residencia de Respiro Familiar (Adultos, niños y adolescentes).
  • Residencia Asistida de media estancia para psicopatología sub-aguda.
  • Rehabilitación e Integración Socio-Laboral.
  • Fundación Tutelar.

Es fundamental la interacción y coordinación constantes entre ambos ejes, el terapéutico y el rehabilitador, por los que “circula” el paciente y su familia, en función de sus necesidades y periodos evolutivos.

Hace falta voluntad, conocimientos y motivación profesional y política, así como comunitaria, para aplicar y desarrollar este modelo de forma coherente, respetando cuidadosamente sus características (para no desvirtuarlo) y llevándolas adelante, hasta sus últimas consecuencias si lo que se pretende de verdad es proporcionar una adecuada cobertura asistencial en la que predomine la calidad de la atención, además de la cantidad (recursos suficientes).

Una buena atención en salud mental no depende solamente de la cantidad de recursos disponibles, sino también de su diversidad y calidad. Esto implica equipos multiprofesionales e interdisciplinares que den respuesta a la complejidad bio-psicosocial del ser humano, que estos equipos sean suficientes y bien formados en cuanto a calidad y variedad (profesionales y escuelas o modelos teórico-prácticos de intervención). Es también muy importante que estos profesionales y equipos estén receptivos y disponibles para implicarse en la necesidad de cambio y aprendizaje continuados que supone un trabajo como el nuestro.

Consideramos fundamental que la red de dispositivos asistenciales comunitarios pueda dar respuesta a las necesidades evolutivas y terapéuticas de los usuarios. Necesidades evolutivas cambiantes a las que tienen que adaptarse los recursos profesionales e institucionales para dar una respuesta terapéutica adecuada a las mismas.

Criterios de eficacia terapéutica. (Dentro de los límites de la propia patología del sujeto y entorno inmediato).

  1. Personalidad del terapeuta, su motivación, formación y experiencia. Dentro de la personalidad: congruencia, capacidad para hacer frente, elaborar e integrar las necesidades evolutivas de cambio interno y externo. Capacidad de acceso y contención así como elaboración de sus vivencias emocionales e inconscientes. Capacidad de espera en una escucha receptiva y activa. Capacidad de empatía, necesaria para establecer una buena alianza terapéutica.
  2. Calidad de la relación terapéutica. Dependerá en un aspecto fundamental como veremos después, de la capacidad institucional y profesional para crear un continente que permita la elaboración de un contenido, dando sentido a uno y otro a la vez que a nuestras intervenciones terapéuticas.
  3. Adecuación de la respuesta terapéutica a la demanda y en función de las necesidades del paciente-usuario y su familia.

Quiero expresar aquí mi profundo desacuerdo con lo que se dice y, fundamentalmente, por lo que no se dice, sobre algunos criterios pronósticos en cuanto al riesgo de cronificación de la persona con enfermedad mental, poniéndose el acento en el número de crisis o descompensaciones psíquicas y su gravedad, con necesidad de hospitalización.

Lo que no se dice, es que ese mal pronóstico depende también del grado de egocentrismo y de cronificación de los profesionales y dispositivos asistenciales cuando son incapaces de llevar a cabo ese proceso de adecuación de la respuesta terapéutica al paciente (y familia) y a sus necesidades.

Dicho de otro modo y cito textualmente lo escrito por el Dr. Rubén Caridad en su proyecto de Centro Terapéutico de Rehabilitación Psico Social de Día elaborado por y para APFEM:

“Es importante señalar que el curso del proceso que condiciona la gravedad y la evolución hacia la cronicidad dependerá de la atención recibida, la coherencia de los procedimientos terapéuticos y la continuidad de los mismos”.

Sintetizando, diré que de poco sirve tener muchos profesionales y dispositivos institucionales si el paciente y su familia, a lo largo del doloroso recorrido (que la enfermedad les impone), por la red asistencial, no van encontrando lo que buscan y necesitan en términos de salud y posibilidad de cambio. De nada sirve lo que queramos hacer, e incluso lo que hacemos y decimos aquí, si el usuario de nuestros servicios en lo que a salud mental se refiere no se siente acogido, escuchado, comprendido, acompañado, sostenido, contenido y bien tratado en los dos sentidos del término (1. trato, de relación y 2. tratamiento, de prescripción).

Conseguir esto sería para el paciente y su familia así como para los profesionales que les atienden y los dispositivos asistenciales que los contienen, encaminarse hacia ese punto de destino del que hablábamos al referimos a la navegación sin perder el rumbo. El punto de destino sería acercamos lo más posible hacia la curación y no solamente tratar los síntomas.

Aunque tuviésemos un suficiente, variado y buen continente (Plan de Salud Mental, profesionales, dispositivos asistenciales, etc.), ¿de qué nos servirían si no logramos darles el sentido y contenido adecuados? ¿De qué nos sirve tener los recursos adecuados para nuestro trabajo si no disponemos de tiempo, espacio y deseo suficiente para pensar en lo que queremos hacer, lo que hacemos y cómo lo hacemos?

Cito ahora textualmente del documento de APFEM (Modelo y Encuesta) que he comentado anteriormente lo siguiente:

“Pensamos que es importante para cualquier territorio o área, contar con un número adecuado de dispositivos sociales y sanitarios (hospitales, centros, residencias, etc.); pero esto, si bien es una condición necesaria, no es suficiente para prestar una atención integral al usuario. Creemos que tiene mucha mayor importancia el contenido y tipo de atención que se va a dar, el sentido que tendrán las intervenciones psicoterapéuticas (institucional, grupal, familiar e individual) y, en definitiva, el trabajo que se va a hacer en estos dispositivos con los pacientes y los familiares”.

Dicho con otras palabras, el éxito o fracaso de la Reforma de la Atención Socio Sanitaria en Salud Mental de Baleares, no reside tanto en el continente (lugar o estructura física donde se dé) como en el contenido (forma de trabajar de los profesionales) y del sentido que se dé a nuestras intervenciones terapéuticas.

Cuando desde APFEM se dice que para empezar bastaría con cuatro paredes, mesa y dos sillas “sin chinchetas en el asiento”, pero sabiendo bien lo que se hace con todo eso, creo que de forma metafórica se están refiriendo a lo que ahora les estoy comunicando. Les dejo por el momento adivinar lo que pueden significar dichas chinchetas. Con mucho gusto les responderé luego si me lo preguntan. Entiendo que se quiere también expresar a través de este simbolismo el hecho de que no hay que esperar a que el marco de nuestro trabajo esté terminado para crear, elaborar y darle al mismo tiempo un sentido a uno y otro de los elementos de la interacción (continente-contenido), así como al resultado de la misma que es en este caso la respuesta terapéutica.

En los espacios como este, en los ya creados como las Comisiones Institucional y Técnica, así como el Foro de Participación de Entidades Ciudadanas de Salud Mental y en los espacios por crear, no debería nunca perderse de vista este aspecto de la cuestión.

Con frecuencia oigo decir a los usuarios de la red de atención en salud mental: “no queremos más de lo mismo”. Es decir, queremos también algo diferente a lo que hay hasta ahora. Una forma diferente de trabajar, escuchar, comprender, funcionar y tratar desde los equipos y dispositivos asistenciales, a las personas enfermas y sus familias.

Si la psicoterapia, (que pone el acento en la relación terapéutica y lo psíquico, entre otros elementos importantes), que es una prestación sanitaria así como también lo es la rehabilitación psico social, a las que por ley tienen derecho los ciudadanos que las necesiten, estuviese más presente en el trabajo, formación y funcionamiento de la red sanitaria en salud mental (y en especial la psicoterapia de orientación psicoanalítica, que por ahora es más bien una reivindicación), fuese una realidad asistencial pública en Baleares, probablemente yo no estaría hoy hablándoles de esto. No sería necesario. En el Plan Autonómico de Salud Mental y en las propuestas que a corto y medio plazo ha hecho recientemente la Comisión Técnica Institucional, poco o nada se dice sobre estos aspectos cualitativos que mencionamos. No obstante, me consta que el deseo existe por escuchar, comprender, y quizás, mejorar y desarrollar este aspecto de la cuestión. Se me invitó a venir con esta finalidad.
Quisiera hablarles ahora de los espacios-tiempo asistenciales y formativos que creo pueden ir haciendo realidad el proceso de cambio que les estoy comentando. Espacio-tiempo continente que posibilita el trabajo psicoterapéutico sobre el contenido (mundo psíquico interno) dándole un sentido y contribuyendo creativamente a transformarlo (cambio descronificador).

ESPACIO-TIEMPO INSTITUCIONAL

En la Institución se va creando el continente terapéutico, se elabora el contenido y se le da sentido a las intervenciones psicoterapéuticas institucionales y profesionales. Lo importante será la forma cómo se llevan a cabo las actividades e intervenciones, cómo se van a seleccionar los hechos significativos y el manejo terapéutico de los mismos.

El proceso de creación de este espacio-tiempo institucional requiere la participación activa de los equipos profesionales, y en algunos aspectos del funcionamiento institucional, también de los usuarios y familiares. El modelo de psicoterapia institucional contempla todas las intervenciones y actividades institucionales, sean o no definidas como terapéuticas, con un contenido y sentido potencialmente terapéutico. Cuantos más totales sean los cuidados y dispositivos asistenciales, más importancia tiene esta perspectiva terapéutica institucional global.

La gravedad de la patología, o de la crisis, la regresión y dependencia del paciente que necesita, por ejemplo, de una hospitalización y cuidados más completos y durables, hacen mayores los riesgos de cronificación, hospitalismo y acción iatrogénica institucional. Suele ocurrir que el disfuncionamiento institucional necesite de un análisis y tratamiento para que dicha disfunción no repercuta sobre sus pacientes-clientes. A cambio, las posibilidades terapéuticas, según el uso que se haga de ellas y de la propia institución tendrían que ser mayores y mejores dado que el paciente pasaría en este caso casi todo su tiempo en lo que se pretende sea una institución o dispositivo terapéutico.

La creación de ese continente institucional, incluido el elemento arquitectónico, si bien es importante, no es suficiente. Hay que valorar también el clima o ambiente terapéutico que se “respira” en la institución.

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