Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente

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La obesidad infantil: una forma de manifestación del malestar en la cultura

PDF: martin-gomez-obesidad-infantil-manifestacion-malestar-cultura.pdf | Revista: 53 | Año: 2012

Child obesity: an expression of civilization and its discontents

Catalina Martín Gómez
Psiquiatra. Coordinadora del Hospital de día de adolescentes. Hospital de día de adolescentes-Centro educativo “Vallecas”

Paloma Ortiz Soto
Psiquiatra. Coordinadora del Programa Infanto-Juvenil. Centro de Salud Mental de Retiro. Centro de Salud Mental de Retiro

RESUMEN

La obesidad es una enfermedad crónica, compleja y multifactorial, que suele iniciarse en la infancia y adolescencia y constituye un creciente problema de salud pública. Tradicionalmente el tratamiento de la obesidad se fundamenta en la dieta y el ejercicio físico. Sin embargo, este enfoque es excesivamente reduccionista, ya que los aspectos psicológicos y socio-familiares, que juegan un papel decisivo en la producción y mantenimiento de la obesidad, no son por lo común considerados en el tratamiento.

En este trabajo pretendemos reflexionar sobre los factores psicosociales relacionados con el inicio y el mantenimiento de la obesidad en niños y adolescentes con el fin de proponer intervenciones terapéuticas eficaces. Partiremos de tres interrogantes: 1-¿Qué factores psico-sociales se relacionan con la obesidad infantil?; 2-¿Cómo incide y se articula lo sociocultural con lo psicológico?; 3-¿Qué modos de intervención debemos emplear para que surja una demanda de tratamiento verdadera que haga posible una intervención eficaz?.

PALABRAS CLAVE: obesidad infantil, intervención, salud mental.

ABSTRACT

Obesity is a chronic, complex and multicausal disease that usually starts during childhood or adolescence. Nowadays it is a mayor public health problem. Obesity management is traditionally based on diet and exercise. However, this might be a reductionist approach since psychological, family and social aspects, that play an important role in the onset and maintenance of obesity, are usually forgotten in the treatment.

In order to suggest potential therapeutic interventions, this paper try to reflect on psychosocial factors related with the onset and maintenance of obesity in children and adolescents. We try to find the answer to the following three questions: 1) Which are the psychosocial factors related to obesity in childhood? 2) Which is the socio-cultural factors impact and how are they related to psychological factors? 3) What kind of intervention strategy should be used in order to elicit a real request for treatment leading to an effective intervention?

KEY WORDS: Obesity, childhood, mental health, intervention.

Introducción

La obesidad es una enfermedad crónica, compleja y multifactorial, que suele iniciarse en la infancia y adolescencia; su prevalencia ha aumentado en las últimas décadas hasta convertirse en un importante problema de salud pública.

En España existen pocos estudios representativos sobre la frecuencia de la obesidad en la población infanto-juvenil. El estudio enKid diseñado para valorar los hábitos alimentarios y el estado nutricional de la población infanto-juvenil española estima con cierta validez la prevalencia de la obesidad en dicha población. Dicho estudio se realizó sobre una muestra representativa de la población española de 2 a 24 años en el periodo 1998-2000, y obtuvo prevalencias del 13,9% de obesidad y del 26,3% de sobrepeso y obesidad; ambos valores fueron mayores en varones que en mujeres. Respecto a la distribución por edad, los niños de 6 a 13 años son los que presentaron mayores prevalencias (Serra, Ribas, Aranceta y cols., 2003). Según el National Center for Health Statistics (1997) la obesidad en la infancia, sobre todo después de los 10 años, es un importante predictor de la obesidad en el adulto.

Desde una perspectiva psicosocial podemos pensar en la obesidad como un síntoma de nuestro tiempo estrechamente relacionado con el excedente de alimentos, los hábitos sedentarios y el consumismo propio de los países “desarrollados” que incluye también a los alimentos entre los bienes de consumo.

Tradicionalmente los pilares básicos del tratamiento la obesidad son la dieta y el ejercicio físico, basados en que los factores que causan la obesidad son la ingesta excesiva de calorías y los patrones de vida sedentaria. Desde nuestro punto de vista, este es un enfoque excesivamente reduccionista, ya que en la obesidad hay que considerar otras variables que influyen tanto en el inicio como en su mantenimiento y cronicidad. No se trata de negar la evidencia de la necesidad de aumentar el ejercicio físico y disminuir la ingesta si se pretende perder peso, pero para que la reducción del peso se mantenga en el tiempo es necesario prestar atención a otros aspectos como son los psicológicos y socio-familiares. Dichos aspectos juegan un papel decisivo en la producción y mantenimiento de la obesidad y sin embargo en los enfoques de tratamiento actuales quedan por lo común, descuidados. Generalmente los abordajes terapéuticos propuestos, consisten en intervenciones a nivel nutricional y psicoeducativo con planificación de programas para facilitar información a los pacientes y familiares sobre hábitos saludables de alimentación y ejercicio físico, pero hay una alta tasa de abandonos y las recaídas durante la etapa de mantenimiento son la norma.

Por otra parte, una de las mayores dificultades para el abordaje de estos pacientes es la ausencia de una “demanda real” de tratamiento (Schmit, 1990). Los pacientes y sus familias piden ayuda médica muchas veces a instancias de un tercero que suele ser el pediatra alarmado ante el sobrepeso del niño, pero no suelen comprometerse con en el tratamiento o lo hacen con disgusto.

Desde la perspectiva de salud mental en la relación con estos pacientes se nos plantean algunas cuestiones éticas y técnicas: ¿Se debe plantear una intervención desde salud mental?, ¿En qué casos?, ¿Cual es el tipo de intervención más adecuada y en qué momento de la intervención médica/ somática debe proponerse?

En este trabajo pretendemos reflexionar sobre los mecanismos de funcionamiento psicológico y los factores sociales y familiares relacionados con el inicio y el mantenimiento de la obesidad en niños y adolescentes, con el fin de proponer intervenciones terapéuticas eficaces.

Consideraciones iniciales Partimos de tres interrogantes:

  • 1-¿Qué factores psicosociales se relacionan con la obesidad infantil?
  • 2-¿Cómo incide y se articula lo sociocultural con lo psicológico?
  • 3-¿Qué modos de intervención debemos emplear para que surja una verdadera demanda de tratamiento que haga posible una intervención eficaz?

1-¿Qué factores psicosociales se relacionan con la obesidad infantil?

1. A – Factores individuales

En la génesis de la obesidad están implicados factores individuales que pueden actuar bien directamente o bien modificando las conductas alimentarias.

A.1-Relaciones tempranas

La alimentación no puede considerarse como una mera forma de cubrir la necesidad sino que representa un área de intercambios privilegiada en donde se enfrentan la solicitación activa del lactante a su madre y la respuesta proporcionada por ella en función de su percepción de las necesidades del niño, percepción modulada por su propia problemática inconsciente.

Vicente (2005) describe la significación del diálogo corporal entre la madre y el bebé en la adquisición de una identidad psíquica: “La adquisición de una identidad corporal es la base para el establecimiento de una identidad psíquica. Se construye y se organiza en relación con un “otro” que ocupa para el niño un lugar privilegiado (…). El niño necesita del tacto, del contacto, de la voz, la mirada de ese “otro” para sentirse, para ir percibiendo y construyendo su cuerpo.” Desde la perspectiva materna sabemos que el niño y sobre todo sus manifestaciones sintomáticas, juegan un papel dentro de la economía psíquica de la madre, permitiéndole reencontrar y recuperar un objeto perdido cuyo luto es todavía conflictivo. (Manzano, 2001).

La dificultad que tiene el obeso para identificar sus sensaciones no pudiendo distinguir hambre de saciedad, ni hambre de otras emociones que le embargan (Bruch, 1957) tendría su origen en el contexto de los intercambios entre la madre y el niño. La respuesta estereotipada de la madre suministrando alimento ante cualquier manifestación emocional del niño, le impedirá distinguir el hambre de otras sensaciones internas y le llevará mas tarde a calmar cualquier sensación con comida.

El hecho de satisfacer inmediatamente la necesidad incluso antes de que el deseo haya sido elaborado afecta a dimensiones importantes del desarrollo del niño y es más grave cuando el alimento sustituye a sentimientos que la madre no puede expresar de otro modo.

Doltó (1986) señala que la madre es quién por medio de la palabra, hablándole a su hijo de lo que este querría pero que ella no le da, le mediatiza la ausencia de un objeto, al tiempo que reconoce como válido este deseo cuya satisfacción es negada,. La madre de un niño obeso tendría dificultades para asumir sus límites o fallas en relación a su hijo y ofrecería alimento para cubrirlas.

Queremos señalar como palabras y alimento pueden venir a calmar la insatisfacción del niño de modos muy distintos; si la madre acepta no saber “todo” sobre lo que necesita su hijo le ofrecerá compañía, palabras, canciones, caricias… o por el contrario, puede pensar que lo único que le ocurre es que tiene hambre y confundir la necesidad con el deseo donde la comida puede sustituir a sentimientos. Una relación de incompatibilidad entre la palabra y la comida puede advertirse en las expresiones coloquiales “come y calla” o “no se habla con la boca llena”.

Las fallas en la función materna tanto respecto a la incapacidad para ajustarse con constancia a las necesidades corporales del niño, como a nivel del investimento motriz, podrían conducir a graves trastornos de la representación de la imagen del cuerpo, de los límites corporales en relación con el otro, y por tanto del sentido de identidad, trastornos que a veces permanecen latentes, antes de convertirse en lugar privilegiado de conflictos más tardíos.

A.2-Perspectiva pulsional

Desde una perspectiva pulsional y siguiendo a Freud, A. (1968) en el desarrollo normal, el niño ha de pasar por diferentes etapas hasta alcanzar la regulación de un modo activo y racional de la alimentación, de acuerdo con las propias necesidades y apetito y de manera independiente de sus relaciones con la persona que lo alimenta y de sus fantasías. Sin embargo, las fijaciones y regresiones a modalidades de la oralidad primitiva marcan las líneas de fuerza fundamentales en el desarrollo posterior de la personalidad. De este modo, la sensación de hambre y por extensión, de cualquier frustración, pueden re-editar la herida narcisista asociada a la dependencia total de los estadios precoces y provocar vivencias angustiosas de separación y rechazo. En algunos casos, las gratificaciones orales tratan de “llenar” el vacío objetal negando así la dependencia del otro.

El conflicto edípico suscita a menudo movimientos regresivos que privilegian los modos de satisfacción mas investidos en el pasado. Las satisfacciones orales, al conllevar menos prohibiciones o limitaciones que la mayoría de los otros objetivos pulsionales representan un goce menos conflictivo, mediante el cual, además, puede imaginarse que satisfacen a su madre. La obesidad le sirve al niño para ocultar sus deseos edípicos demostrando que no se interesa más que por los alimentos. El niño, enfrenta en parte la problemática edípica empleando la negación en vez de la represión lo que puede derivar en dificultades posteriores en el aprendizaje y en la identificación sexual. Los alimentos pueden adquirir un significado fálico y asociarse a la adquisición de poder, que al ser la madre quien lo dispensa, se torna inofensivo. La hiperfagia sirve también como modo privilegiado de expresión de las pulsiones agresivas, que por otra parte se hallan cuidadosamente controladas, por lo menos en lo que se refiere a imágenes parentales.

En la adolescencia, si prevalece una problemática oral podrán aparecer episodios bulímicos o anorexia mental. Otros niños pasarán sin cambio notable de una obesidad infantil a una obesidad adolescente.

Según Schmit (1990), los trastornos de la identidad en la obesidad pueden situarse a niveles muy distintos: en algunos adolescentes se centra en la imposibilidad de elección sexual o como una aspiración a la bisexualidad. Pueden aparecer fantasías de hermafroditismo con un cuerpo que posee pene, senos, nalgas o fantasías en las que el cuerpo entero representa el poder fálico. En otros adolescentes se utiliza la obesidad y sus beneficios secundarios como defensa contra la activación del conflicto edípico, sin que ello suponga traba alguna a una identidad sexuada.

A.3-Psicopatologia y formas clínicas

Winnicot en su texto “Apetito y trastorno emocional” (1936) nos recuerda: “En la literatura psicoanalítica y psicológica existe un consenso general con respecto a que las alteraciones del apetito son comunes en las enfermedades psiquiátricas pero lo cierto es que tal vez no se reconozca toda la importancia del comer. Así, resulta raro encontrar la palabra “gula” en los escritos psicológicos; y, sin embargo, ésta es una palabra que tiene un significado muy definido, que une lo físico con lo psíquico, el amor con el odio, lo que resulta aceptable para el ego con lo que es inaceptable. (…) Hace tiempo que debiera haberse comentado la relación entre el apetito y la gula. Me atrevo a sugerir que en el ser humano la gula jamás aparece de forma manifiesta, ni siquiera en los niños, y que, cuando aparece como síntoma, constituye siempre un fenómeno secundario que entraña angustia (…). Llevo ya varios años enseñando que la observación atenta pone de manifiesto que no hay ninguna línea que divida claramente las siguientes afecciones: la anorexia nerviosa de la adolescencia, inhibiciones de la función nutritiva propias de la niñez, los trastornos del apetito en la niñez que tienen relación con ciertos momentos críticos, y las inhibiciones de la función nutritiva de la infancia, incluso de la primera infancia (…) El análisis de niños de mayor edad, así como de adultos, nos proporciona una visión muy clara de las múltiples maneras en que el apetito se ve envuelto en la defensa contra la angustia y la depresión”.

La obesidad, siguiendo a Lebovici (1990) es más un estado que un síntoma. Constituye una forma de adaptación, mantenida activamente en la medida en que protege de angustias o de desorganizaciones más graves. En palabras de este autor: “Es imposible describir un perfil o imaginar el modelo de funcionamiento mental del niño obeso. La obesidad en sí es una respuesta específica a dificultades del desarrollo libidinal, a conflictos psíquicos subyacentes, a interacciones padres-niño que no tienen nada de específicas y que al aparecer precozmente, podrían haber dado lugar a otras manifestaciones psicopatológicas o psicosomáticas”.

Consideramos que el enfoque psicológico del niño obeso obliga a articular su trastorno alimentario con aquello que se observa en el conjunto de la economía psíquica del niño. No existe una organización específica de la personalidad ni podemos hablar de una exploración psicopatológica común, la obesidad puede darse sobre cualquier tipo de estructura subyacente (psicosis, neurosis o límite). No obstante, queremos hacer referencia a la clasificación que propone Bruch (1975) por considerarla de interés. De acuerdo con dicha autora, las formas clínicas de la obesidad infantil pueden agruparse en:

a) Obesidades sin problema psicológico aparente: se refiere a la obesidad que aparece como síntoma aislado en niños sin ninguna otra problemática aparente y tampoco con un sobrepeso excesivo.

b) Obesidades reaccionales y neuróticas: estas aparecen como una forma de trastorno reactivo en relación con un acontecimiento traumático o ante una situación de abandono o falta de cuidados prolongada para el niño. Aquí la hiperfagia es un intento de calmar la angustia ocasionada o la depresión.

c) Obesidades de desarrollo y trastornos graves de la personalidad: las entiende como un modo defensivo que ayuda a mantener el sentimiento de identidad. Estas obesidades se presentan asociadas a un conjunto de síntomas, constituyendo un síndrome y son las de aparición más precoz, más graves y asociadas a la inactividad.

Para Schmit (1990), dicha diferenciación en formas clínicas debe concebirse desde una perspectiva dinámica ya que la evolución del desarrollo psíquico del niño obeso y la evolución de su obesidad no son siempre convergentes. A veces, puede persistir como una forma defensiva, evitando recurrir a otros síntomas, mientras que en otras ocasiones, su importancia en la economía psíquica disminuye dando paso a otros tipos de funcionamiento, sin que la obesidad excluya otro tipo cualquiera de organización.

Bruch (1975) describe una serie de rasgos presentes en los obesos: sentimientos de dependencia, inagotable demanda afectiva, gran intolerancia a la frustración, vivencia de insatisfacción y angustia de separación. Existe una búsqueda de gratificación inmediata a nivel oral que oculta un sentimiento de omnipotencia, apoyado por las fantasías ligadas a la apariencia corporal.

Autores como L Kreisler describen un tipo de obesos donde el funcionamiento mental es encuadrable en la clínica psicosomática. Son personas bien adaptadas con ausencia de fantasías, relaciones interpersonales pobres y pensamiento preoperatorio predominante, (Schmit, G.1990). La hiperfagia sirve como vía de descarga de la excitación, así, el modo de alimentarse se constituye como una forma de evitar el conflicto convirtiéndose en recurso habitual y permite una posición aparentemente ajena a los conflictos que quedan reprimidos o negados.

Desde otra perspectiva psicoanalítica se puede plantear como un rasgo común en los obesos una posición masoquista del sujeto ante el sufrimiento que le produce la renuncia al lazo pulsional con la madre, de ahí pueden derivarse la pasividad y la aceptación del maltrato social que se observa a veces en estos pacientes.

No acometemos aquí el estudio de las obesidades causadas por enfermedades malformativas, endocrinas o secundarias a la toma de fármacos por considerar que dependiendo de su origen van a requerir modos de comprensión y abordajes diferentes y suponen tan sólo el 10% de los casos siendo el 90% de los casos idiopáticos (Dietz, Robinson, 2005).

Conducta y mecanismos de defensa del niño obeso

La hiperfagia, la inactividad y pasividad son características del niño obeso. Se observa un predominio de la oralidad y una falta de investimento adecuado de la motricidad de manera que el niño no obtiene satisfacción con el movimiento a lo que se asocia un sentimiento de inseguridad.

La inactividad podría estar en relación con dificultades en la separación del objeto materno. La madre no conseguiría crear un ritmo de ausencia y presencia adaptado a las necesidades del niño impidiendo que este pueda disfrutar del movimiento para alejarse o acercarse al objeto y alcanzar un sentimiento de seguridad y confianza en sus propios logros psicomotrices, así como de apoderamiento y dominio del espacio, con reconocimiento de los límites propios. Con la pasividad se mantiene la dependencia del objeto para alcanzar las propias metas o simplemente se reniega de ellas.

La hiperfagia es un acto compulsivo de carácter autoerótico, donde la pérdida de la madre o de los objetos que la representan produce una vivencia de vacío y de carencia que el sujeto trata de negar y de colmar con el alimento sin conseguirlo, puesto que es imposible de colmar. La hiperfagia sirve también como vehículo de expresión de pulsiones agresivas.

Ambas, son formas de manejo de angustias primitivas en relación con la ausencia. En la inactividad predomina la situación de dependencia del objeto, en la hiperfagia predomina la actuación con descarga de la pulsión y la negación de la dependencia, son pues, las dos caras de la misma moneda. Estos modos de funcionamiento a lo largo del tiempo adquieren un carácter autónomo y se pueden inscribir como rasgos de personalidad.

Entre los mecanismos de defensa más empleados por el obeso están la negación para mantener un sentimiento de omnipotencia y el aislamiento que según Laplanche (1994) es “un proceso específico de defensa que se extiende desde la compulsión hasta una actitud sistemática y concertada, consistente en una ruptura de las conexiones asociativas de un pensamiento o de un acto, en especial los que le preceden y le siguen en el tiempo y permite al sujeto no interrogarse y por tanto evitar la vivencia de fragmentación o castración que eso produce”. La utilización excesiva de estas defensas provee al paciente de una “fortaleza” casi inexpugnable.

Insistimos en la consideración de que un aspecto esencial que comparten algunos de estos pacientes es el sostener una posición masoquista y esto constituye la mayor resistencia al tratamiento. Freud, S. (1924) atribuye a la satisfacción de un sentimiento inconsciente de culpa la fuerza con que el paciente se rebela contra la curación de su enfermedad.

Traemos aquí el caso de una paciente adolescente que en el plazo de unos pocos meses engordó hasta alcanzar los 100 kg como forma de respuesta a una situación de maltrato materno. La madre volcaba sobre la hija toda su conflictiva personal sin poder hacerse cargo de las dificultades de la niña. Esta paciente, calmaba la angustia alimentándose de forma compulsiva, como si realmente hiciera un esfuerzo por intentar contener a su madre y tomaba en sí misma la forma de madre-continente que las sostuviera a ambas. Negaba así su ausencia y controlaba la agresividad que sentía hacía ella. Antes de ser obesa, esta niña presentaba mecanismos de escisión y manifestaciones paranoides asociados a estados depresivos que no le permitían un adecuado ajuste psicosocial. Durante su estado de obesidad la paciente mantenía un mejor funcionamiento social, familiar y mejor contacto con la realidad.

A.4.Trastornos psiquiátricos asociados

La sobrealimentación y falta de control de los hábitos alimentarios que conducen a la obesidad produce sufrimiento y dificultades psicosociales pero en las clasificaciones internacionales no se considera un trastorno psiquiátrico. La CIE 10 la clasifica dentro de las condiciones médicas generales y el DSM-IV no la encuadra como categoría psiquiátrica al “no estar bien establecido que la obesidad se asocie de forma consistente con un síndrome psicológico o conductual” (American Psychiatric Association, 1994). Pero también es cierto que dentro de la categoría de los trastornos por atracón se hallan incluidos un alto número de obesos y los trastornos de la conducta alimentaria (TCA): bulimia, anorexia y trastornos del comportamiento alimentario no especificados, son seis veces más frecuentes en los obesos que en la población general ( Brito, Siegfried, Ziegler et al 2000).

A nivel psicopatológico una de las características más frecuentes en los sujetos obesos es la conducta compulsiva ante la comida. Mas del 50% de los niños obesos ha adquirido el hábito de la bulimia durante la primera infancia y en el pasado de muchos niños obesos hubo una anorexia precoz.

Varios autores (Zametkin, Alan, 2004) se plantean si algunos de los trastornos psicológicos asociados a la obesidad son causa o consecuencia de la misma debido a que a nivel social se tiene una imagen negativa de las personas obesas y a menudo desde la infancia, son objeto de burlas y acoso en la escuela.

Salvo en lo que respecta a mayor frecuencia de TCA, aunque hay estudios que aportan tasas mayores de trastornos psicológicos y psiquiátricos en la población obesa, no existe evidencia suficiente que les diferencie de la población general. Por otra parte, es común encontrar descompensaciones depresivas y ansiosas en los obesos que están sometidos a dietas.

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