Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente

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La relación terapéutica y el trabajo de reconstrucción de la historia de vida en el tratamiento psicoterapéutico de los niños crónicamente traumatizados

PDF: relacion-terapeutica-trabajo-reconstruccion.pdf | Revista: 49 | Año: 2010

José Luis Gonzalo Marrodán
Psicólogo-psicoterapeuta. Práctica privada. San Sebastián-Donostia. Homologado por la Diputación Foral de Guipúzcoa para la realización de tratamiento psicológico a menores en situación de desprotección en los Programas Forales de Intervención Familiar Gizalan y Osatu.

RESUMEN

Se propone que la relación terapéutica y el trabajo de reconstrucción de la historia de vida del niño crónicamente traumatizado están estrechamente asociados. El segundo sólo se puede acometer en psicoterapia cuando la primera está sólidamente construida. Planteamos tres conceptos que han de estar presentes en la psicoterapia para construir la relación y ayudar al niño a desarrollar un apego seguro: el apego terapéutico, la relación sintonizada resonante con el terapeuta y el diálogo mentalizador reflexivo. Finalmente, se postula que la narrativa co-construida con el niño sobre su historia de vida, a menudo fragmentada, facilita la integración del trauma en su mente, ofreciendo sugerencias sobre cómo hacer esta tarea con el niño en psicoterapia.

Palabras clave: apego terapéutico, sintonizar, resonar, función reflexiva, integración.

ABSTRACT

THE THERAPEUTIC RELATIONSHIP AND THE RECONSTRUCTION WORK OF THE LIFE HISTORY IN THE PSYCHOTHERAPEUTIC TREATMENT OF CHRONICALLY TRAUMATISED CHILDREN

It is proposed that the therapeutic relationship and the work of the life history of the chronically traumatized child are closely linked. The latter can only be attempted in psychotherapy when the former is solidly built. We consider three concepts which should be present in psychotherapy in order to build a relationship and help the child develop a strong attachment: the therapeutic attachment; the synchronised resounding relationship with the therapist and the reflexive mental preparation dialogue. Finally, it stands that the co-constructed narrative with the child about their life history, often fragmented, aids the integration of the trauma in their mind, offering suggestions on how to perform this task with the child in psychotherapy.

Key words: therapeutic attachment, synchronize, resound, reflexive use, integration.

INTRODUCCIÓN

Ambos conceptos (“relación terapéutica” y “reconstrucción de la historia de vida del niño”) son tan fundamentales en el tratamiento psicoterapéutico de los niños/as crónicamente traumatizados (como consecuencia de biografías en las que ha estado presente de manera prolongada el abandono, el maltrato o el abuso sexual) como inseparables. Utilizando una metáfora gastronómica, diríamos que forman un maridaje perfecto. El primero precede a la segunda, y aquél (el trabajo de reconstrucción de historia de vida) es imposible de acometer en psicoterapia si la relación terapéutica con el niño no está sólidamente construida.

En este artículo proponemos, en primer lugar, tres conceptos que el psicoterapeuta debe utilizar, dentro de su repertorio de habilidades, en la psicoterapia con el niño/a que ha padecido trauma crónico (Barudy y Dantagnan, 2005; Siegel, 2007; Steele, Nijenhuis y Van der Hart, 2008; Ziegler, 2002) pues son los que pueden contribuir a la reparación del daño emocional (Gonzalo, 2009) que usualmente estos niños/as suelen presentar en mayor o menor medida, sobre todo si el mismo se ha producido en una etapa evolutiva en la que el neurodesarrollo es muy sensible (0 – 3 años).

A continuación, expondré por qué estimo importante incluir como objetivo psicoterapéutico, de una manera explícita, el trabajo de reconstrucción de la historia de vida con el niño que ha padecido trauma crónico a lo largo de diferentes etapas del desarrollo.

Finalmente, desde la propia experiencia en el tratamiento de los niños con trauma crónico, sugeriré cuáles son los aspectos a tener en cuenta antes de realizar el objetivo de la reconstrucción de la historia de vida y con que técnicas puede hacerse.

LOS TRES COMPONENTES EN LA RELACIÓN TERAPÉUTICA CON EL NIÑOS TRAUMATIZADO

Los tres componentes son tres conceptos: apego terapéutico, la relación sintonizada resonante con el terapeuta y el diálogo mentalizador reflexivo, y en la literatura científica vienen propuestos por el autor Daniel Siegel (Siegel, 2007).

Los tres aluden a patrones de relación y de comunicación entre los cuidadores y el niño/a, los cuales han estado cientemente presentes en la biografía del menor que ha padecido trauma crónico o se han establecido de una turbadora y dañina para la mente del niño/a. Es por ello, como se verá más adelante, que el psicoterapeuta debe incluir estos aspectos en la psicoterapia porque construyen una adecuada relación con el niño/a (a menudo los patrones relacionales de los menores con trauma crónico suelen ser desadaptados y, en consecuencia, desde la relación terapéutica deben tratarse para que avancen hacia patrones más adaptados), contribuyen a reparar el daño emocional sufrido o parte del mismo y sientan las bases de seguridad y confianza para poder abordar otros objetivos terapéuticos (en particular, la reconstrucción de la historia de vida del niño/a).

El apego terapéutico

El primer concepto, el apego terapéutico, se fundamenta en la teoría del apego y sus trastornos (Bowlby, 1998a; 1998b; 2004; Barudy y Dantagnan, 2005; Fonagy, 2004; Siegel, 2007; Rygaard, 2008).

Los niños/as que han padecido trauma crónico presentan altas probabilidades de desarrollar un trastorno del apego. El apego remite a la memoria del individuo que recuerda, implícita y/o explícitamente, cómo le cuidaron las principales figuras afectivas de referencia. Y esa representación mental o memoria de trabajo interna (Bowlby, 2004) influirá sobre cómo el niño/a percibirá y sentirá a los demás y el mundo que le rodea. De igual modo, el papel de los cuidadores estables es fundamental para el ulterior desarrollo del bebé ya que sus pautas de cuidados afectivos y físicos óptimos juegan un rol crucial para la auto-organización mental y la regulación de las emociones (Siegel, 2007).

Los tres tipos de apego disfuncionales que el niño/a que ha padecido trauma crónico puede desarrollar son los siguientes: el apego inseguro evitativo; el apego inseguro ansioso-ambivalente y el apego desorganizado (Barudy y Dantagnan, 2005; Siegel, 2007).

En el apego inseguro evitativo el niño/a ha presentado numerosas interacciones con cuidadores emocionalmente indisponibles, no perceptivos a las necesidades de ayuda de sus hijos e inefectivos para satisfacer dichas necesidades (Siegel, 2007) En unas interacciones continuadas así, el niño/a maximiza una estrategia para adaptarse que minimiza la búsqueda de proximidad con los cuidadores.

Las implicaciones para la psicoterapia de un/a niño/a con un perfil evitativo son, sobre todo, que éste/a va a temer la posibilidad de conectar emocionalmente. Hay un miedo profundo a una relación íntima tras la estrategia adaptativa de la evitación, y la psicoterapia lo es. Además, usualmente, este tipo de niños niegan tener problemas o dificultades relacionales (“Yo no siento miedo”; “todo va bien, no tengo ningún problema”; “en mi familia todo va bien”). No suelen querer acudir a la psicoterapia y si lo hacen es forzadamente o para tratar asuntos instrumentales (mejorar la lectura, mejorar el rendimiento escolar…), manteniéndose distantes y como si su vida fuera un desierto emocional.

En el apego inseguro ansioso-ambivalente los cuidadores del niño/a no han sido hábiles para saber cuándo aproximarse y comunicar en sintonía con aquél/lla y cuándo retirarse porque el bebé necesita un periodo de introversión. Los cuidadores han presentado numerosas interacciones con el bebé caracterizadas por intrusiones en los que han invadido al infante con sus propios estados emocionales negativos. De este modo, los cuidadores se tornan inconstantes y cambiantes en sus emociones e impredecibles en sus actos. Pueden introducir secuencias en las cuales ignoran las necesidades del bebé.

A diferencia del patrón de apego anterior, un apego ambivalente fuerza al niño a estar más preocupado por su propia angustia y a maximizar la atención hacia la imprevisible relación de apego (Barudy y Dantagnan, 2005).
Las implicaciones para la relación terapéutica son que el niño/a va a traer un patrón conductual que busca la proximidad ansiosa con el profesional y un miedo profundo a no ser lo suficientemente amado y valorado por el terapeuta. A diferencia del evitativo, este niño se implica en la conexión emocional y puede trabajar en psicoterapia de acuerdo al plan de tratamiento perfilado. Pero sus afectos hacia el terapeuta oscilan en la ambivalencia: el terapeuta puede ser idealizado (el mejor del mundo cuando satisface su ilusión de ser cuidado) pero pasar a la devaluación (el peor cuando el niño/a se siente frustrado por cualquier motivo con el profesional).

Y, finalmente, en el apego desorganizado, la mayor paradoja que el niño/a ha vivido en la relación con los cuidadores es que éstos se convierten en los causantes del dolor físico y psíquico, pero el niño/a no puede escapar de ellos. Se quedan a su merced, por lo que en muchas ocasiones pueden quedarse en estado de trance, como “congelados”. Esta suerte de disociación aparecerá en el futuro. La vivencia de estos niños/a, lo que caracteriza la vida psíquica de estos niños/as con padres cuyo estilo parental es violento, desconcertante, temible e impredecible, es una vivencia de terror, impotencia y falta absoluta de control sobre lo que le ocurre (Barudy y Dantagnan, 2005).

Los niños/as con apego desorganizado contienen en su manifestación externa elementos de otros apegos inseguros (ambivalente y evitativo), sólo que no son capaces de organizar sus relaciones en una estrategia coherente y organizada. Su mente ha sufrido disrupciones y no puede organizarse coherentemente, a la par que las vivencias de terror le conducen a maximizar estrategias controladoras y dominadoras pues es el modo de defenderse del miedo y desconfianza hacia el adulto. Las conductas disruptivas son fruto de las disrupciones de mente provocadas por progenitores hostiles y violentos, a las cuales les suele acompañar una intensa desregulación emocional (Gonzalo, 2009; Siegel, 2007).

En la psicoterapia con el niño desorganizado, el psicoterapeuta debe mostrarse amable y suave pero seguro en sus comunicaciones verbales y no-verbales. El estilo terapéutico más adecuado es semi-directivo, priorizando en primer lugar la organización y seguridad del niño mediante la estructuración física del espacio de la psicoterapia y a través de la estructuración temporal (días, horarios, duración sesión, timbre que indica la finalización de la hora de terapia…) y de la estructuración metodológica (dividir la sesión en dos partes: una más directiva, otra noirectiva aunque dejando claro lo que hay que respetar: a la persona y objetos de la terapia) (Barudy y Dantagnan, 2005; Gonzalo, 2009).

Lo que el niño/a siente ante el terapeuta es pavor que trata de manejar mediante estrategias controladoras. Probablemente, tratará de dominar y controlar a la figura del terapeuta, pues su mente está inundada de experiencias dañinas. Este control ha resultado adaptativo para su supervivencia. Dicha estrategia controladora ha de manejarse con amabilidad pero con firmeza, de tal manera que el niño aprenda que cediendo el control no será dañado. Esto puede llevar tiempo y se hace en el contexto de una relación terapéutica que le ofrezca seguridad.

En consecuencia, ante los niños/as con sus capacidades relacionales afectadas, cuyo patrón de apego puede manifestarse en el ámbito de la psicoterapia a través de la desconexión, la aproximación, la disrupción o una mezcla incoherente de todas, en suma, con niños con apegos disfuncionales o trastorno de apego provocado por el trauma crónico, es necesario conducirles hacia formas de apego más seguras como actuación psicoterapéutica prioritaria, ayudándole a aprender, desde el propio modelo del terapeuta, patrones de relación adaptados nuevos, tratando de que las estrategias más desadaptadas disminuyan en su aparición. De este modo, el apego terapéutico es, para el niño/a, una manera de poder vivir una experiencia de apego nueva, sana y constructiva, aunque teniendo en cuenta que es imposible dar al niño lo mismo de lo que ha carecido, hay que evitar la omnipotencia del terapeuta. No obstante, el cerebro muestra su plasticidad toda la vida y siempre es posible obtener beneficios y ganancias terapéuticas (Véase Blakemore y Frith, 2007).

En la relación terapéutica, el niño va a aprender a tolerar estados emocionales intensamente desregulados (una de las nefastas herencias de los apegos disfuncionales es la afectación al sistema de regulación bioconductual de la persona). La permanencia externa del terapeuta reemplaza el déficit en la permanencia del objeto del niño/a, sobre todo en los casos más graves, hasta que el menor vaya siendo capaz de estabilizar sus emociones, deseos, intenciones… en sí mismo y en los demás (Rygaard, 2008). También vamos a ayudar al niño/a a reflexionar (con técnicas verbales o no-verbales, en función de las posibilidades del menor para hablar o no) acerca de dónde provienen esos estados desregulados, de su naturaleza. Y, finalmente, facilitaremos el que haga más eficientes los estados internos, enseñándole a canalizarlos adecuadamente a través del aprendizaje de nuevas estrategias relacionales y habilidades mentales (Steele, Nijenhuis y Van der Hart, 2008).

La relación sintonizada resonante con el terapeuta

Una manera de regular al niño, dentro de un apego terapéutico, es poseer la habilidad de saber sintonizar con él. Esto nos remite al segundo componente que vamos a proponer para su inclusión en el tratamiento psicoterapéutico, y que en la literatura científica viene propuesto por Daniel Siegel (Siegel, 2007) Llevando a la psicoterapia este concepto, “sintonizar” quiere decir alinear el estado emocional del terapeuta con el del niño/a, de tal forma que conectemos cuando se sienta preparado para la conexión emocional y desconectemos o nos retiremos cuando el niño/a necesite porque lo vive como una invasión. Muchos fracasos terapéuticos y resistencias suceden porque los profesionales no somos capaces de adecuarnos al patrón de danza relacional del menor, si se nos permite la expresión.

Lo que ha caracterizado un apego seguro vivido con alta probabilidad por un niño/a que ha tenido cuidadores competentes y estables, es el alineamiento de los estados mentales del cuidador con los del bebé, de una manera prolongada y suficientemente buena, parafraseando a Winnicott (Winnicott, 2006). Es, como hemos dicho, como una danza en la cual el cuidador sintoniza, por ejemplo, reflejándo la emoción, pero no manteniendo interacciones comunicativas cuando el niño/a las sienta incómodas o invasivas, o retirándose cuando el cuidador perciba que el niño/a las siente así. Esto es, un cuidador sensiblemente perceptivo a los estados internos del niño/a (Siegel, 2007).

Son conexiones del hemisferio derecho del adulto cuidador con el hemisferio derecho del niño/a (Siegel, 2007), pues éste es dominante en los tres primeros años de vida del periodo crucial en el establecimiento del apego (Siegel, 2007) Fallos graves en este proceso de vinculación con un cuidador durante esta etapa suelen traer como consecuencia un mayor deterioro de las futuras competencias emocionales, sociales y cognitivas del niño/a y, ciones estables, esto es, la permanencia de objeto. Si no se lleva a cabo una relación de apego sintonizada (ni, como veremos posteriormente, un diálogo mentalizador con el niño/a) con el bebé es muy probable que presente trastorno del apego sobre todo si ha habido malos tratos, abandono, abuso… de manera prolongada (no hay si quiera un apego de base o éste se es paradójico, dependiendo de si la intensidad del daño emocional sucede durante el primer o segundo año de vida) (Rygaard, 2008).

Por lo tanto, si el niño/a ha padecido trauma crónico y ha carecido de manera prolongada de la experiencia de un apego seguro, es muy probable, como decimos, que presente un apego inseguro de tipo evitativo, ansiosombivalente o desorganizado. En los casos de trauma crónico, el patrón de apego que aparece de manera más frecuente es el desorganizado. En función de que el niño/a manifieste uno u otro, la manera en que el terapeuta puede contribuir desde el espacio terapéutico a que el niño/a camine hacia un apego más seguro es sintonizando con su patrón alineándose con el mismo.

Por ejemplo, con un perfil evitativo el terapeuta será habilidoso para sintonizar delicadamente debido el temor del niño a la conexión emocional. La conexión emocional se construirá gradualmente respetando la tolerancia del niño/a.

“Resonar” quiere decir que el terapeuta recoge las emociones del niño y le comunica que las siente. Hace sentirse sentido al niño/a que ha carecido de esta vivencia de manera extensa y adecuada en el tiempo ante la ausencia de vinculaciones seguras. En los vínculos de apego seguros, recordamos la experiencia de haber sido sentidos por alguien, un cuidador, durante un tiempo prolongado. Y ello es lo que nos ha proporcionado un sentido de nosotros mismos, de self (Siegel, 2007).

¿Qué le permite todo esto a un niño/a que ha padecido trauma crónico y que comienza una psicoterapia? Entre otras cosas, sentirse seguro e ir rompiendo y modificando el esquema mental de que la terapia es un lugar peligroso. Porque aunque racionalmente sabe que no es peligroso, su mente, fijada en posición de supervivencia (Ziegler, 2002), recuerda que es así, a través de la memoria implícita (memoria de sensaciones, olores, sonidos, estímulos visuales…). Y sentirse comprendido y ayudado sobre todo por alguien que, al fin, le reconoce el derecho a sentir rabia legítima por el daño que ha sufrido, algo que todo terapeuta debe de reconocer a su paciente víctima de malos tratos y/o traumatizado (Barudy y Dantagnan, 2005).

De este modo, sentamos las bases fundamentales para establecer una alianza terapéutica, mostrándose el niño/a motivado y confiado para comenzar a trabajar sus miedos, problemas, preocupaciones, sentimientos, conductas…

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