Los retos de la adolescencia. Ansiedad de separación y somatización: a propósito de un caso clínico

PDF: centeno-retos-adolescencia-ansiedad-separacion-somatizacion.pdf | Revista: 47 | Año: 2009

Centeno, Silvia del Caso
Psicóloga
González Serrano, Fernando
Psiquiatra. Unidad de Psiquiatria Infantil Uribe. Osakidetza.

Comunicación Libre presentada en el XXI Congreso Nacional de la Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente (SEPYPNA) que bajo el título “Períodos de transición en el desarrollo e intervenciones psicoterapéuticas” tuvo lugar en Almagro del 17 al 18 de octubre de 2008.

Palabras clave: Adolescencia; padres separados; ansiedad de separación; somatización; diferenciación; duelo por la identidad sexual infantil y el encuentro de un objeto exogámico: afectos depresivos

1. INTRODUCCIÓN

Este trabajo tiene por objetivo presentar una breve memoria de un caso clínico en el marco de un Centro de Salud Mental de la red pública durante mi formación como psicoterapeuta de niños y adolescentes, bajo la supervisión de un psiquiatra adjunto.

He escogido esta historia clínica porque ha sido un caso de los que he podido seguir más tiempo y también porque se trata de una chica con una organización psiconeurótica de la personalidad y una sintomatología no excesivamente ﬂ orida o compleja, inicialmente, aunque en el transcurso del tratamiento han surgido complicaciones y cuestionamientos acerca de su funcionamiento mental.

2. OBJETIVOS

Mis objetivos como terapeuta en el comienzo de mi práctica también han estado alineados con lo anterior y ﬁ jados fundamentalmente en:

Aprender a escuchar al paciente, para que éste se sienta aceptado y en una atmósfera de conﬁanza. Esa neutralidad con interés que te permite alejarte del adoctrinamiento del paciente.
Ir cultivando la escucha ﬂotante a la vez que mantengo la atención en uno o dos focos de trabajo. Este tipo de planteamiento “sin pretensiones” me ha permitido no perderme.
Trabajar con los materiales aportados por la transferencia y contratransferencia, como una de las herramientas de comprensión del trabajo terapéutico. Matizado todo este material en la supervisión.
Conocer mis propias reacciones frente a los diferentes temas que se tratan: miedos básicos, tipologías encontradas… Comprender mis puntos fuertes y mis limitaciones como clínica frente al paciente. Temas que ﬁ nalmente son parte de mi propio proceso psicoanalítico.
Tener en cuenta y aplicar la ética profesional del psicólogo cuyas características principales son la salud y el bienestar del paciente.

Hacer el análisis de este caso me ha permitido también, en un plano más personal, poder evaluar mi evolución como terapeuta a lo largo del tratamiento.

3. DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD REALIZADA

El caso de I., “No sin mi madre”: se ha realizado un seguimiento a lo largo de casi un año, con el intervalo del verano escolar.

Aquí las entrevistas preliminares con los padres, así como las de seguimiento con ellos las ha realizado el psiquiatra adjunto, estando yo como observadora. También he contado con su supervisión para comentar las diﬁcultades y dudas que el seguimiento de los pacientes me suscitaba.

La frecuencia del tratamiento es de una sesión semanal y consultas con la madre a demanda, aunque hemos tratado de tener al menos una al trimestre.

4. EL CASO DE I., “NO SIN MI MADRE”

Tenemos dos momentos de consulta:

I. tiene 11 años cuando consultan por primera vez. El motivo de consulta es gran diﬁ cultad para separarse de su madre. El verano anterior estaba apuntada a unas colonias y cuando se despedía de la madre se angustió mucho, acabó tirándose al suelo, llorando y ﬁnalmente no pudo ir. Además reﬁeren arranques de rabia en casa (fuera es una niña “modélica” y buena estudiante) y dolores abdominales de frecuencia e intensidad suﬁcientes para faltar bastantes días al co legio. Se realizan dos entrevistas con I. y su madre, y se propone a I. la asistencia a un grupo de psicodrama; la madre esta conforme pero I. no quiere ir alegando la pérdida de horas de clase (el grupo es a última hora de la mañana), y la madre cede. Se acuerda que pidan nueva consulta cuando precisen.
I. tiene 12 años. El motivo de consulta esta vez son los continuos problemas físicos de I., le duele la cabeza, el estomago… Proliferan las consultas al pediatra siendo todas las exploraciones médicas negativas y se le deriva a salud mental. Esta entrevista es también con I. y su madre.

A continuación voy a resumir la historia biográﬁca y familiar de I.

I. vive con su madre y con la pareja de ésta desde hace 10 meses. Los padres llevaban separados algo más de medio año. La madre reﬁere que su hija ha aceptado muy bien su nueva relación. La nueva pareja es también separada y tiene un hijo de 20 años de su anterior relación al que I. aprecia. Asimismo, tienen mucha relación con la familia de origen de la nueva pareja.

El padre, que trabaja en la construcción, vive en otro municipio a pocos kilómetros. Suele verle los sábados pero nunca se ha quedado a dormir en su casa. La madre le describe como un hombre bueno, pero muy pasivo, que siempre necesita alguien que le diga lo que tiene que hacer. Cree que I. se aburre y por eso le cuesta ir con él. Por los comentarios de madre e hija da la impresión de que se ha sentido abandonado tras la separación, mostrando en ocasiones su rencor delante de I. Ha sido informado de que su hija está en consulta pero no llama ni pide cita como otros padres separados.

El padre tiene un hermano e I. se lleva muy bien con sus dos primos que son mayores que ella. Los abuelos paternos fallecieron hace bastantes años.

La madre, al contrario, se describe y muestra como una mujer muy vital y enérgica que regenta un pequeño comercio propio. En las entrevistas ocupa casi todo el tiempo hablando ella, y aunque de entrada parece mostrar una buena relación con los terapeutas (impresión de pretransfer positivo), no les permite intervenir mucho.

Fue adoptada tras unos primeros años de vida en una institución de acogida, y se enteró de ello siendo casi adolescente. Su padre falleció teniendo ella 9 años y con su madre recuerda una relación que caliﬁca como muy conﬂictiva, de gran desvalorización e intolerancia. Ésta murió también hace pocos años, tras 7 años con leucemia, y ella estuvo los últimos meses de vida cuidándola ya que era hija única. Está experiencia de la relación con su madre (como es esperable) invade frecuentemente el universo de la hija, sobre todo en los momentos de enfrentamiento. La madre es parcialmente consciente de ello y cuenta como, a diferencia de la madre que tuvo, ella es cercana y dialogante, está siempre dispuesta a escuchar a I., y no entiende cómo recibe, a menudo, contestaciones bruscas o enfado. Se muestra preocupada porque I. oscila entre no querer contarle nada, y otras veces la persigue por toda la casa para ver qué ropa se pone. I. le contesta que no tiene que contarle todo y ella responde que lo normal es que tenga conﬁanza total con ella.

En cuanto a I., es descrita por la madre como una chica estupenda, buena deportista, con unas notas escolares excelentes y con muchos amigos.

En la anamnesis del desarrollo no reﬁeren datos signiﬁ cativos sobre los aspectos psicomotores, cognitivos o del lenguaje.

Desde pequeñita ha dormido con su madre y ahora no puede dormirse si no está con ella un rato y después cuando se va, tiene que dejar la TV encendida y una luz dada.

A nivel de la relación terapéutica I. se muestra adecuada, comunicativa y sonriente. Tiene un buen manejo de la realidad.

Se evidencia un hermetismo importante en torno al tema de la separación y a toda la ambivalencia en relación a sus progenitores. Parece que ha encontrado vías de expresión de lo conﬂictivo a través del cuerpo y la aparente buena adaptación se rompe a veces en los ataques de cólera.

En el 2.º momento de consulta I. tiene ya 12 años y ha tenido la menarquia. Así, a las diﬁcultades de asumir todos los cambios familiares, se suma la diﬁcultad para hacerlo también con los cambios físicos propios de su edad. I. es una chica un poco gordita que va vestida con un estilo deportivo bastante masculino. La madre cuenta que come con mucha ansiedad.

Juega a fútbol en un equipo femenino de la zona.

– Hipótesis diagnóstica: Organización neurótica de la personalidad. Ansiedad de separación. Somatizaciones.

Se le propone a I. la posibilidad de hacer psicoterapia semanal. Ella accede con facilidad y se le explica que la idea es darle un espacio para que pueda verbalizar todas sus preocupaciones en este momento de cambios en su vida. A la madre también le agrada mucho la propuesta.

Primeras intervenciones: I. se muestra desde el principio como una chica que se maneja muy bien con la palabra, le gusta hablar y sabe escuchar. Se muestra desenvuelta pero no descarada.

Se establece un pretransfer positivo y a nivel contratransferencial veo que me lo paso bien en las sesiones, me interesa lo que me cuenta y salgo con una sensación de energía.

Mi primer foco se centra en darle un espacio para la expresión de lo que le interesa, sus necesidades.

I. viene sola a consulta, pero sobre la 3.ª sesión le acompa ña la madre y ésta me comenta en la puerta, sin llegar a pasar: “No sé qué le has hecho a mi hija pero desde que está contigo está transformada, no sé lo que le das y mira que yo me esfuerzo por hablar con ella. Estoy contenta de que pueda venir porque está mejor”. Vemos en una sola frase el resumen de la ambivalencia que produce en muchos padres la terapia de sus hijos. Dejarle “en manos” de otro, al que “contaran todo”, mientras que ellos que se esfuerzan cada día no encuentran mas que sus malas caras. No es difícil comprender esta reacción poniéndose en su lugar, más aún si, como en esta mujer, la imagen de la relación materno-ﬁlial esta muy idealizada al estilo de “dos amigas que se lo cuentan todo”. De esta forma podrá reparar la difícil relación que tuvo con su propia madre.

I. se maniﬁ esta muy independiente en todas sus actividades, en el discurso no aparece por ningún lado la dependencia de su madre, aunque ésta sí está muy presente a través de numerosas actividades de ﬁ n de semana y vacaciones, es una mujer muy activa y su pareja también, viajan y hacen muchas cosas.

La ﬁgura del padre aparece sin atractivos, parece un hombre deprimido y es fácil comprender la diﬁcultad que I., como adolescente, debe de tener para disfrutar con su padre pudiendo estar con una madre y su pareja que le ofrecen opciones mucho mas atractivas.

I. y su madre: No es el hijo el que se genera la separación de los padres, sino que son los padres los que hacen posible que sus hijos se separen cuando desean alguna cosa más allá de sus hijos.

Pensándolo de esta manera, ¿qué desea la madre de I.? Es una mujer que ha sido adoptada y el secreto de su adopción se mantuvo hasta que se enteró ya mayor fuera de casa y ha vivido una mala relación con su propia madre. Desea ser la madre perfecta para I., así la hija permitirá la reparación de ese vínculo tan doloroso. Además I. es la depositaria de un amor que no pudo dar a una marido débil, casi siempre durmieron juntas y a veces los tres.

Uno de los elementos que caracteriza la fase de la adolescencia es la lenta diferenciación de los padres, y en el caso de la chica, sobre todo de la madre. Se ha de realizar el duelo de la hija ideal y la madre ideal y ambas poco a poco han de situarse como dos mujeres y esto es todo un trabajo psíquico de gran complejidad y que supone un duelo ya que nada llegará a llenar esta pérdida.

En este caso a pesar de la ambivalencia de la madre, de la gran presión sobre cualquier síntoma de su hija que le asusta enormemente, es una mujer relativamente sana. Permite que su hija venga a terapia a pesar de lo difícil que le debe de resultar teniendo en cuenta su problemática personal, además maniﬁesta bastante sanamente su rivalidad y ambivalencia conmigo.

Mi impresión a lo largo de las sesiones es que no llega a invadir, contaminar el espacio de terapia con comentarios o actitudes que podrían colocar a su hija en un conﬂicto de lealtades. Por todo ello, en relación con la madre, yo escucho de I. sus quejas e intento normalizar las diﬁcultades y los enfados para sacar a I. del registro de hija perfecta, a la vez que refuerzo aspectos positivos de la madre como el apoyo que le da para que haga cosas por su cuenta.

Focos de trabajo: Sé que este término de “foco” puede ser conﬂictivo ya que pertenece al marco de la Terapia Breve. Sin embargo no he encontrado un término mejor para deﬁ nir los puntos cardinales sobre los que he ﬁjado mi trabajo en este caso. Éste ha sido mi modo de no perder el norte. Si bien no se trata de una construcción rígida, sino de pequeñas hipótesis de trabajo que pueden ir variando en el proceso terapéutico, remarcando esta idea de Proceso.

Como ya dije al principio, he tenido un criterio abierto de escucha y el trabajo se ha ido haciendo en función del material que iba apareciendo mientras que a su vez he mantenido ciertos focos de trabajo sencillos como una forma de evitar perderme en un exceso de material terapéutico:

El padre: I. es una chica inteligente y por eso es fácil que entienda la necesidad de mantener la relación con su padre, dando espacio para hablar de la diﬁcultad que puede tener porque su padre está triste, es difícil divertirse con el. He buscado puntos de unión entre ambos como puede ser el fútbol o el tenis, van juntos a bastantes partidos y se nota que le gusta jugar con su padre al tenis y ganarle.
Al comienzo de la terapia le pedí que me trajera fotos donde estuviera ella, con familia o amigos y que correspondieran a diferentes épocas de su vida. Tenían que ser fotos que le gustaran y le recordaran momentos importantes. Accedió muy contenta y una de las fotos que me trajo avala este foco de trabajo. En ella estaba feliz al lado de su padre, después de un partido que había jugado con su equipo y ganado.
Poder verbalizar en torno al tema de la separación de sus padres y la nueva situación de vida con la pareja de su madre que tuvo que asumir enseguida: ella siempre habla de esto como si no pasara nada, sin embargo otra de las fotos que trajo era la de su comunión. Me dijo que fue poco después que sus padres se separaron. Me comentó que en su clase hay muchos niños con padres separados y que además tienen nuevas parejas. Éste me pareció un momento importante ya que era la primera vez que aparecía un tono un poco triste y melancólico en su discurso y en su gestualidad. Este punto marcó un cambio en la terapia ya que a partir de entonces empezó a mostrarse más real detrás de la omnipotencia infantil.
Poder conectar con algunos afectos depresivos que están al fondo del conﬂicto pero hacerlo en un entorno contenedor: esto es difícil en un adolescente porque supondría manifestarse como débil frente al adulto. Sin embargo mi propuesta es poder nombrar la tristeza y poder ver que no pasa nada por estar triste. Poder reconocer ciertos cambios como duelos. En la vida de I. se están dando bastantes de estos cambios en poco tiempo y un espacio para la tristeza puede ser sano.
Es muy posible también que la madre de I. se muestre muy preocupada cuando vea a su hija triste e incluso se le despierte culpabilidad, así que por esta parte tampoco habrá muchas ocasiones de gestionar correctamente esta emoción. Además, seguramente para la madre éste es un momento magníﬁco con su nueva pareja y la hija por identiﬁcación puede sentir que también lo tiene que ser para ella, sin recordar que ella es un sujeto autónomo con derecho a sentir de forma diferente.
En la misma línea que lo anterior, poder hablar del duelo que signiﬁca ir dejando la infancia: las ventajas e inconvenientes de ir haciéndose mayor. I. el próximo año tendrá que decidir si preﬁere orientarse hacia letras o ciencias, ella destaca en ambas y le resulta difícil elegir, a partir de esto hablamos de la diﬁcultad de elegir, de cómo ahora se encuentra cada vez más con la necesidad de elegir por ella misma, aunque sigue contando con el apoyo de sus padres.
Dejar un espacio para hablar de sus competencias, que son muchas pero también de sus diﬁ cultades, inscritas en el terreno emocional: I. disfruta hablando de aquellas cosas en las que triunfa, como todos, pero su tono está en ese registro de omnipotencia del pensamiento tan infantil y que tiene como función proteger el narcisismo. Ella al principio de la terapia jamás nombrará sus diﬁ cultades, seré yo la que haga referencia a ellas de un modo fugaz pero poco a poco eso irá cambiando, en un registro de conocimiento y aceptación de los limites.

El trabajo con estos focos tendría como objetivo (1) para este caso:

Poder clariﬁcar las diﬁcultades de separación que se presentan como síntomas.
Diferenciar querer de preocupar: que I. entienda que no necesita sentirse enferma para que todos se preocupen de ella para que la quieran como a una niña.
Poder tolerar la separación y el sentimiento de culpa que puede producir.
Permitir la diferencia como algo bueno y necesario.
Fomentar su autonomía y desarrollo como sujeto, su intimidad y subjetividad.

Puntos de inﬂexión: Hacia ﬁnales de octubre se está preparando en el colegio una salida de 5 días para ir a un parque natural, allí tendrán actividades culturales y deportivas.

En abril I. me había dicho que no quería ir a campamentos porque no le apetecía, sin embargo para esta excursión su actitud era diferente. Me dice que no sabe qué hacer por lo que le pasó antes, se muestra preocupada pero a la vez ilusionada. Yo le digo que se dé un tiempo para pensar, es dentro de un mes, a la vez que le señalo todos los avances que ha hecho desde hace dos años y las capacidades que tiene: Es más autónoma en sus decisiones, ha crecido, podemos hablar de sus miedos, le hace ilusión ir y estar fuera de casa con sus amigos; es una chica con mucha capacidad de relación, le gusta estar en grupo y disfruta viendo cosas nuevas y aprendiendo, es capaz de empezar actividades donde no conoce a nadie (va a canto y a remo).

En la siguiente sesión me dice que su madre ya ha pagado y que si no va se enfadará con ella: hablamos de lo que a ella le apetece y parece aun más ilusionada.

Le pregunto qué tal van las relaciones con su madre y me dice que se enfada mucho, que “se pone a cien”. Se le nota muy culposa y de nuevo normalizo las diﬁcultades en la relación entre padres e hijos e introduzco una interpretación: tal vez I. piensa que si no se va de casa y se queda con su ama evita que a ésta le pase algo o incluso puede llegar a creer que como se enfada tanto con ella, le puede llegar a dañar con sus pensamientos de rabia. Desmiento esa posibilidad y nos reímos sobre poder hacer daño a alguien con el pensamiento.

En la 3.ª sesión en que hablamos sobre la salida, I. me dice que ha podido hablar de su miedo con el profesor de ciencias que les acompañará y que éste le ha dicho que no se preocupe porque si se pone mal llamaran a sus padres, y que además él está allí, sabe de su diﬁcultad y pueden hablar si no se encuentra bien. Se nota que esta intervención tan acertada le ha acabado de tranquilizar y está ya segura de querer ir.

A la vuelta está feliz; me dice que es la única que no lloró, bueno solo un poco pero porque se hizo daño en la cabeza. Le digo que aunque hubiera llorado no pasa nada, que sus compañeras lo hicieron y sin embargo lo pasaron bien, se puede pasar miedo, mostrarlo y no pasa nada, no es tan terrible.

También me cuenta cómo el padre de una chica se puso enfermo mientras estaban allí. Esto enlaza perfectamente con mi interpretación anterior y reﬂexionamos sobre ello.

Se la siente feliz disfrutando de las nuevas relaciones de amistad que disfruta porque en poco tiempo su grupo de amigas se ha hecho mas grande, salen por el pueblo los ﬁ nes de semana y también se juntan en casas a ver películas o jugar con el ordenador. Se está abriendo a un nuevo mundo.

Enero 08: Esta sesión a la vuelta de la salida de 5 días era a ﬁnales de noviembre y la terapia la concluimos con las vacaciones de Navidad.
A ﬁnales de enero la madre llama para pedir una sesión porque I. vuelve a tener el abanico de síntomas físicos anteriores. Su madre se nota muy angustiada porque además I. está en casa y no recibe llamadas de los amigos. Cuando me entrevisto con ella la encuentro muy triste y con pocas ganas de hablar con gran diﬁcultad descubro que el problema está en un enfado que han tenido dos amigas por un chico, ella ha intentado mediar y ahora está enfadada con las dos.

En abril hay una nueva recaída en la misma línea. De nuevo es la madre la que pide la cita. I. está también triste pero con más ganas de hablar, me dice que se aburre con sus amigas porque están todo el rato sentadas en un banco comiendo pipas y yo añado que hablando de chicos, asiente. La madre me comenta también que está extrañada porque es la primera vez que muestra interés en adelgazar. Hacia el ﬁnal de la sesión me habla de un chico de su clase que se ha ido a Galicia a vivir, parece que eso le ha puesto muy triste.
Así podemos ver en este caso un ejemplo claro de los elementos que caracterizan la fase de la adolescencia:

El desinvestimiento del vínculo con los padres.
El duelo por la identidad sexual infantil y el encuentro de un objeto exogámico.

El punto 1 que ya hemos visto desplegarse en la toda la fase anterior y el punto 2 que aparece ahora con nitidez. I. frente a la diﬁcultad de manejarse en un terreno donde no es actualmente una triunfadora, el éxito con los chicos, se siente incapaz, enfadada, triste y seguramente confundida. Parece también que se ha confrontado a su primer sufrimiento por un chico, el que se ha ido a Galicia. Desde que él no está, no se juntan en la lonja a tocar, él es el guitarra y es “insustituible”.

Ante la presión psíquica de tantos cambios, los de su entorno familiar y los propios que no es capaz de mentalizar, utiliza la somatización como un mecanismo de salida, pero sabemos de la diﬁcultad que esto puede provocar si se convierte en una forma de respuesta habitual ante las diﬁ cultades de la vida.

En este caso nos encontramos, además, con dos problemas:

La diﬁcultad de la madre para contener la angustia que le provocan las enfermedades de su hija y la tendencia que se tiene a medicalizar estos procesos.
La satisfacción secundaria en ser explorada y la atención que se recibe por todos lados. Es la regresión a la etapa infantil, en ese tipo de evolución tan adolescente que se caracteriza por regresión-avance. Se tratará, pues, de hacer que los aspectos regresivos no se conviertan en preponderantes.

Intervención: Mi período de formación acaba en junio por lo cual debo evitar vincularme en exceso, pero a la vez debo de cerrar correctamente. Por eso en estas sesiones que planteo de forma más esporádica (aprox. cada 15 días, un mes) me pongo unos objetivos muy sencillos: poner en palabras las diﬁ cultades que está viviendo:

Hablar de lo complicado que es tener diferencias de opinión con los amigos y la gente que quieres. En la adolescencia hay una pobre capacidad para todo lo que tiene que ver con la diferencia. Ella estaba viviendo un “idilio” con las amistades y de repente aparece el interés por los chicos, ella no es el centro y todo cambia.
Normalizar la situación que está viviendo con respecto a la relación con los chicos: mi impresión es que no se trata tanto de un desinterés por los ellos (teniendo en cuenta la diferente maduración que se da en estas edades), sino el miedo que le provoca no saber manejarse en esta nueva situación y seguramente también el miedo al rechazo.
Poder hablar de los cambios que se dan en su cuerpo: en poco tiempo le ha crecido mucho el pecho y su cuerpo está cambiando, es el duelo por la niña que se va y el adulto que aún no es. Poner en valor su interés por cuidarse y mejorar su imagen.

En la siguiente visita se le propondrá participar en el próximo curso en un grupo de adolescentes porque parece que la tendencia a la somatización está muy arraigada y seguirá necesitando apoyo. En mi opinión, todo el trabajo de clariﬁ cación realizado hasta ahora le va a permitir una mayor capacidad de comprensión y de contacto con su mundo psíquico y en consecuencia con el grupo.

5. DISCUSIÓN

A partir de lo expuesto creo que varios temas pueden ser objeto de reﬂexión y debate.

La frecuencia de presentación de síntomas físicos y somatizaciones en el adolescente y su complejidad. No es sorprenden te el hecho de que, a esta edad, la psicopatología se exprese ante todo mediante manifestaciones corporales si consideramos que la apropiación del cuerpo sexualmente diferenciado, masculino o femenino, es una de las tareas ineludibles de la adolescencia. Debería, no obstante, estar presente una cierta capacidad de cuidar de sí mismo y de su cuerpo.

Vemos un riesgo grande de medicalización dada la tendencia de otros profesionales médicos a las intervenciones rápidas en forma de exploraciones o prescripciones medicamentosas diversas, favorecidas por la insistencia de las propias familias, incluso del adolescente. Otro factor que lo facilita es el momento social que vivimos, con una priorización de las resoluciones rápidas de cualquier problema, físico, psíquico o de otro tipo, sin apenas tolerancia al sufrimiento y sin responsabilización del sujeto o su familia en un proceso terapéutico a más largo plazo. El trabajo de coordinación con pediatras y médicos de familia es de especial importancia de cara a compartir con ellos una
visión comprensiva más global del sufrimiento del adolescente y evitar ciertas yatrogenias.

Las diﬁcultades de diferenciación entre madre e hija, en primer plano en nuestro caso, plantean la necesidad o no de hacer un trabajo también con la madre y las diﬁ cultades para ello. Nos surge la disyuntiva sobre si hubiera sido pertinente plantear un trabajo focalizado sobre la madre y las proyecciones de sus propias relaciones infantiles conﬂictivas en la relación con su hija que pueden estar bloqueando el proceso evolutivo de ésta (en la línea de las terapias breves de Manzano y Palacio-Espasa) o la conveniencia de una atención, paralela a las consultas individuales, con la familia que sea llevada a cabo por otro profesional (la llamada terapia bifocal) con una buena coordinación. Nos encontramos con las limitaciones en la disponibilidad de recursos en los servicios públicos.

Unido a lo anterior nos encontramos, a menudo, en los tratamientos de púberes y adolescentes la necesidad de una mayor ﬂexibilidad en el encuadre: cómo comprender e intervenir y, muchas veces, tolerar las ausencias del adolescente a las sesiones como aspecto más de búsqueda de autonomía y no sólo de resistencia o diﬁcultades ante lo que ocurre o se habla. También la aceptación de las intromisiones angustiosas de la familia que hay que atender (cómo ha sido frecuente con esta muchacha), o de profesores, cuando la actividad académica se ve afectada.

Cada vez es más frecuente con adolescentes con padres separados o divorciados, que se plantea, no sin diﬁ cultad en muchos casos y también en el que nos ocupa, cómo incluir a los progenitores (a menudo enzarzados en importantes tensiones) y a las nuevas parejas. Considerar la presencia del padre no custodio tanto en la realidad cotidiana del adolescente, como en el material dentro de las sesiones, no es una tarea del todo clara para los profesionales. Se entremezclan las intervenciones judiciales, y otras veces sabemos de las conductas manipuladoras sobre el hijo por parte de los progenitores. Pero en esta edad, de transición a la vida adulta y con la evolución cognitiva que posibilita otro manejo más realista de su vida al púber o adolescente, pensamos que hay que escuchar su opinión respecto a este tema, más allá de ciertas posiciones ideales que nos gustaría como terapeutas, en el sentido de que tenga relación con sus dos padres. Con esta paciente se ha respetado su diﬁcultad-imposibilidad de una relación más cercana con su padre, un hombre posiblemente inmerso en una situación de soledad y desvalorización narcisista que la hija no podía compartir.

Un aspecto inevitable de abordar en este periodo es el manejo de las vivencias depresivas, que frecuentemente pueden aparecer en la relación terapéutica y en los comentarios, siempre incompletos y ambiguos, a esta edad.

Es difícil entender un proceso de desarrollo normal sin momentos depresivos, aunque sólo sea por los duelos de los objetos y placeres de la infancia. Pero se trata de momentos en que los sentimientos de tristeza pueden representarse mentalmente. Incluso si lo vivido como depresivo es sentido en el cuerpo (fatiga, falta de actividad, pérdida de apetito, síntomas físicos diversos) se mantiene una actividad de mentalización que permite la diferenciación con una depresión clínica, que impondría un tratamiento más intenso; o el carácter pasajero o no de los trastornos. Parece que, afortunadamente, esta mu chacha mantenía esa capacidad. A pesar de sesiones en que la desesperanza ante las diﬁcultades de relación con sus amigas, con su incapacidad de rivalizar como chica con ellas lo que le hacía volverse a posiciones más masculinas (intereses por los amigos chicos como colegas de actividades, deportes, más que como objetos de incipiente atractivo sexual); de tolerar las malas jugadas de su cuerpo, exigente y omnipresente, a menudo con sus malestares que le hacían quedarse en casa y tener que pedir cuidados a la madre; ella mostraba su deseo de venir a contarle sus cosas a la terapeuta cada semana.

Otro de los aspectos centrales de la transición adolescente es la culminación de los procesos identiﬁcatorios y de la autonomización, sobre el que un autor, P. Jeammet, ha reﬂ exionado magistralmente.

Para él, las reorganizaciones identiﬁcatorias que completan las identiﬁcaciones infantiles, están ligadas a las trasformaciones corporales y, además, incrementadas por la incitación a la autonomización respecto a los padres, consecuencia del acceso a la madurez física y la nueva sexualización de los lazos con ellos. Esta necesaria distancia incita el despertar de la apetencia objetal (me atraen los otros y eso asusta) con tal fuerza que hace que se cuestione la solidez de las interiorizaciones-identiﬁcaciones anteriores, y, en particular, las bases narcisístas o la autoestima del adolescente.

Una fuente de protección ante el riesgo de desestabilización anteriormente citado es, según este autor, una buena identiﬁcación con el modelo parental del mismo sexo. Pero para que esto sea soportable no debe ser fuente de una excitación desorganizante. Los fracasos de esto se traducen en relaciones de atrapamiento y hostigamiento de tonalidad sadomasoquista que los adolescentes mantienen con la ﬁgura parental del mismo sexo o con representantes de estas imagos (p.e.: profesores u otros referentes sociales).

Esta paciente, aunque con diﬁcultad para verbalizarlo sin intensa culpa, está atrapada en una relación invasiva con una madre convencida, por sus propias experiencias de adolescente que se sintió no querida, de que únicamente un amor madre-hija sin ﬁsuras le conforta a uno en los momentos de soledad y decepción (“me tendría que contar todo por qué yo le doy conﬁanza plena”, “no puedo entender porqué tiene esos accesos de rabia conmigo”). I. no puede olvidarse tranquilamente de la madre por la noche o irse a un campamento; no puede experimentar la agresividad como fuerza al servicio de la diferenciación, de la progresiva consolidación de su identidad, y vivirla sin culpa.
El trabajo psíquico necesario para la resolución de esta problemática va más allá de los mecanismos de defensa intrapsíquicos, y precisa de una adecuación suﬁciente del entorno a las necesidades del adolescente (en cierta analogía con la primera infancia). Tal adecuación estará por supuesto en interrelación con la calidad de la organización intrapsíquica del adolescente y sus cimientos narcisistas. El adolescente podrá así ﬁnalizar sus identiﬁcaciones e integrar los componentes de su bisexualidad psíquica sin graves problemas. Entonces logra la denominada relación de objeto de tipo genital. Su instauración supone: una relativa integración de la relación de objeto parcial y total en la diferenciación del sujeto, y el objeto; la elaboración de la posición depresiva, o, de otro modo, del conﬂ icto fundamental de ambivalencia; la disolución, al menos relativa, del conﬂicto edípico y especíﬁcamente, la superación de la problemática de la castración. El estadio propiamente genital de la sexualidad se deﬁne por la complementariedad de los sexos femenino y masculino, que viene a sustituir la lógica fálico/castrado que se basa en las teorías sexuales infantiles de un único sexo, el pene.

El funcionamiento familiar es susceptible de favorecer este proceso o diﬁcultarlo. La crisis de mitad de la vida que viven los padres en el momento de la adolescencia de sus hijos, entra a veces en resonancia con los problemas del adolescente, favoreciendo la confusión entre generaciones y los límites del adolescente. Lo mismo sucede cuando la adolescencia actualiza en los padres los conﬂictos no resueltos con sus propios padres que se repiten en las relaciones con sus hijos. Esto contribuye a ampliﬁcar los conﬂictos y, como se intuye en esta púber, a dar a los adolescentes un sentimiento de no ser reconocidos en su identidad diferenciada y atravesados por fuerzas ante las que se sienten extraños.

Para terminar, señalar la diﬁcultad de acercarse a un adolescente, originada por lo que todos comprendemos como las paradojas de la adolescencia y que puede concretarse en el estrecho margen entre sentirse tratado como un niño sometido y dependiente, o ser abandonado como un adulto que puede arreglarse solo, como tantas veces y con tanto ímpetu él o ella misma demanda.

6. CONCLUSIONES

He disfrutado llevando este caso, y mientras lo analizaba para este trabajo he podido ver cómo a través de la relación terapéutica con éste y otros pacientes se han ido consolidando los conocimientos adquiridos a lo largo de los estudios.

Me ha resultado particularmente interesante comenzar las prácticas en un centro público para conocer la realidad de este ámbito de trabajo y adquirir experiencia del contacto con el paciente con el sustento directo del Dr. González. Iniciarme después en la práctica privada ha sido así más fácil.

Me ha resultado muy interesante el trabajo con una adolescente, observarla a veces como niña, otras como adulta y acompañarla en ese proceso en plena ebullición. Me ha hecho profundizar en las características propias de la psicoterapia con adolescentes partiendo de la base de que no hay adolescencia sin crisis y que viendo ésta como “el testigo de un momento crítico del desarrollo humano y la expresión de un trabajo psíquico al servicio del desarrollo” (2).

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