Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente

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Terapia psicomotriz de formación psicodinámica. Del Autismo de Kanner al Trastorno del Espectro Autista

PDF: terapia-psicomotriz-formacion-psicodinamica.pdf | Revista: 51-52 | Año: 2011

Angels Morral Subirà
Terapeuta Psicomotriz

Comuniciación presentada en el XXIII Congreso Nacional de SEPYPNA que bajo el título La Psicoterapia Más Allá del Síntoma tuvo lugar en Barcelona el 22 y 23 de octubre de 2010. Reconocido de interés Científico-Sanitario por el Instituto de Estudios de la Salud de la Generalitat de Catalunya (IES) y acreditado como Formación Continuada por la Universidad Ramon Llull y por la Federación Española de Asociaciones de Psicoterapeutas (FEAP)

Centro de Tratamientos y Formación Carrilet. Centro especializado en tratamientos a personas con Trastorno Mental Grave y sus familias. Trabajo supervisado por: Balbina Alcacer Pons ( Psicóloga Clínica) y Llúcia Viloca i Novelles ( Neuropedadiatra ,Psiquiatra y Psicoanalista ).

En esta comunicación quiero presentar la evolución de Nil a la largo de casi dos años de tratamiento.  La comunicación tiene el objetivo de  destacar  y reflexionar sobre el proceso de adquisición de identidad diferenciada  y consecuentemente el  poder tolerar la  existencia del otro como un no-yo a quien no podemos controlar porque piensa, siente y actúa de forma independiente  y diferenciada.

Nil llega al Servicio de Atención Externa Carrilet  en Septiembre del 2008  a los 30 meses y la indicación es de terapia psicomotriz. La acogida y derivación la lleva a cabo la psicóloga clínica Balbina Alcàcer.

Es el hijo mayor de una pareja joven, acomodada. Tienen otra hija de  5 meses. La guardería  alertó a los padres de las dificultades que presentaba su hijo al año y medio, iniciando tratamiento en un Servicio de  Atención Temprana. Nil  presentaba un “Trastorno Generalizado del Desarrollo no especificado con rasgos autistas” diagnosticado por un Neuropediatra Infantil de Barcelona.

En la anamnesis ya se podían detectar  indicios que me hicieron pensar en  un bebé con dificultades para la  vinculación, un bebé muy desconectado de su entorno  e indiferenciado . La  madre empezó diciendo que el parto fue muy duro, 12 horas, porque no dilataba (sin ninguna referencia al embarazo;  momento de  ensoñación, tiempo que la mujer tiene para empezar a crear un espacio no tan solo físico sino psicológico  y emocional para  preparar la llegada del bebé) tal y como explica Brazelthon y Cramer en su libro “ La relación más temprana” …….. Explica que cuando nació no lloró, ella pensó que se estaba ahogando y retiró rápidamente a Nil de sus brazos para que lo cogiera una enfermera. No precisó intervención médica alguna.

Al segundo día de nacer  tuvo fiebre y según la madre  le “aconsejaron” el biberón. Al bebé  le costaba  mucho abrir la boca y para darle de comer tenía que estar dormido. Los cambios de líquido a sólido también costaron mucho y  en el momento de la anamnesis  (al año y medio) sigue siendo muy selectivo y no prueba nada nuevo.

De pequeño no lloraba nunca, ni por hambre, ni si estaba sucio. Dormía mucho. Era un bebé “extremadamente tranquilo” tal y como muestran muchas de las historias de niños con autismo.

Respondía poco a los estímulos  y los momentos de conexión eran difíciles. No reconocía a sus familiares y a veces se quedaba con la mirada fijada en  las luces.

Cuando la guardería detectó dificultades evolutivas y les alertó, se informaron sobre el autismo y pensaron que su hijo coincidía en los síntomas.

Desde que Nil empezó  la guardería  hay un cambio importante a nivel de sintomatología. Hasta el año y medio  mostraba una conducta claramente indiferenciada, era un bebé que no pedía, que no reclamaba los cuidados de sus padres, que no iniciaba ni seguía ninguna interacción con su entorno próximo; por un lado había una falta básica en la intersubjectividad primaria tal y como dice Morattori.   y por otra parte a nivel de entorno ( padres) había  poca capacidad para crear y estimular momentos  de conexión  y de encuentro. Cuando entró en la guardería  Nil empezó a mostrar otra actitud ( es  cuando entra también  en el Servicio Carrilet) Se presenta como un niño muy movido, como dicen los padres va siempre como una moto. Se mueve mucho, se expresa con una jerga peculiar (necesidad de ser entendido, toma la forma del lenguaje) aparecen fuertes rabietas sobretodo en los momentos de cambio o de situaciones imprevistas. Rechaza todo aquello que sea nuevo o diferente (ya que la novedad implica siempre diferenciación) no juega, le gusta ordenar los objetos (poner las cosas, objetos y personas tal y como están dentro  su cabeza, maniobra defensiva para restablecer un posible orden y obtener un control), mira la tele y se queda como “enganchado a ella”, le gustan los ordenadores y todo los objetos que tengan botones, (con ellos puede predecir  lo que pasará).  Se puede ir con cualquier persona sin mostrar ninguna conducta de angustia,  no acepta probar ningún alimento que sea nuevo y  aún no controla esfínteres, los padres dicen que le da miedo sentarse en el WC. Con la perspectiva que te da  el tiempo y la experiencia   este cambio en la conducta de Nil  se podría interpretar un intento  de mostrar su malestar, de hacerse visible ante los padres y de conectarse al mundo.  Con este cambio Nil  consigue que  sus padres  puedan empezar a preocuparse por las dificultades.

Empiezo la terapia psicomotriz en octubre del 2008 a razón de una sesión semanal.  En ese momento Nil  tiene dos años y medio. A lo largo de  este proceso me coordino con el Servicio de Atención Temprana   y la  escuela que atiende a Nil. Trabajo también con los padres con el objetivo de ayudarlos en la comprensión del funcionamiento de su hijo, de contener momentos de ansiedad y preocupación y sobretodo a ayudarlos a poderse vincular  y relacionarse con su hijo. En momentos puntuales también realizó alguna entrevista con los abuelos.

De las anotaciones  de las primeras sesiones  trascribo textualmente:

Nil llega con su madre. Es un niño grandote para su edad, alto y corpulento y tiene unos grandes ojos con los que mira directamente aunque a veces su mirada parece desenfocada. Con la lengua realiza movimientos estereotipados (tercer la lengua dentro de la boca). Esta estereotipia me hace pensar lo que comenta en su libro   la Doctora Viloca “El niño autista”, la dificultad de estos niños de no poder conectar las sensaciones a una emoción dentro de un encuadre relacional y  como explica Aucouturier estas sensaciones se quedan engramadas en el cuerpo en  forma de huellas sensoriales,que en los niños autistas dificultan la posibilidad de poder organizar una representación mental y un pensamiento. 

Entró en la sala señalándolo todo y llenando todo el espacio de sonidos y algunas palabras enmascaradas en  la verborrea. Se separó “fácilmente” de la madre. Emitía sonidos constantemente en un tono voz fuerte, casi gritando. Tal y como explica Tustin, Nil utilizó toda un serie de maniobras autistas para enmascarar, la ansiedad catastrófica que le producía la separación de su madre.  Se lanzó rápidamente a los cojines. Fue muy difícil sacarle las bambas. Tiraba  los cojines y se iba tirando él encima. Traté de acercarme y participar de su juego pero levantó la cabeza, me miró y dijo “no”. Rehuía del contacto corporal  y cuando lo tocaba se ponía rígido. Estaba muy excitado y no paraba quieto. Acabó cayéndose al suelo en medio de la confusión con los cojines.  

 Después empezó a  dar vueltas por la sala, tocando varios objetos y sin dejarme acercar. Solo me pidió ayuda para subir encima del “plinton” (función del terapeuta como  yo auxiliar). Cuando le propuse de recoger me miraba directamente y me decía que no. La sala estaba, llena de cojines y otros objetos. Dramaticé la atmósfera de confusión que tenía pero que a pesar de esto yo le  ayudaría a recoger  la sala . También se negó. No me dejaba poner nada en su sitio. Al final pude más o menos ordenar la sala. 

En el momento de la despedida fue difícil ponerle  los zapatos. No aceptaba ningún límite ni temporal ni espacial. Le tuve que coger en brazos  y sacarlo,   ya en la escalera se le pasó el enfado sin más. Al bajar le recordé que su madre estaba esperándole, paro también estaban su padre y su hermana. Fue directamente a la hermana y le pegó. La madre la dejó en el cochecito y cogió a Nil que lloraba. Verbalicé la sorpresa (susto) de Nil al ver a su padre y a su hermana ya que no sabíamos que irían a buscarle. 

Las dos siguientes sesiones de observación inicial más o menos transcurren igual. Como dato diferencial empiezo a utilizar una canción para anticipar el final a la que asocio la palabra “a recoger”. Parece que la estructura anticipatoria le sirve para acabar las sesiones mas tranquilo. Anticipar es igual a  estructurar y  en estos niños implica ayudarlos a organizar y pensar sobre situaciones, lugares, personas  que no están físicamente presentes Les ayuda a  crear representaciones  mentales. A no quedarse solo en lo tangible. Les ayuda a poder organizar un pensamiento y no quedarse enganchados a las sensaciones y por lo tanto al no-pensamiento. 

Después de las sesiones de observación empecé a organizar más los tiempos y los espacios y también retiré material de la sala para evitar tanta dispersión, fragmentación y confusión. El objetivo era poder crear una vivencia  interna de coherencia y de continuidad. Y es   en esta continuidad que  se podrá ir empezando a crear momentos de mayor   concienciación de sus acciones, empezando por lo más elemental: poner palabra a sus acciones para posteriormente poder conectar la acción a una sensación y esta a una emoción. (Coromines). Al evitar tanta excitación corporal  se pudo  iniciar un proceso de concienciación, significación  y conexión de sus sensaciones partiendo de la vivencia corporal.  Conteniendo  y significando su dispersión a nivel corporal, desde la piel o sea desde  lo sensorial y mas bidimensional, para poder llegar a la tridimensionalidad * (Meltzer);  primero  creando un continente corporal, un yo corporal diferenciado, capaz de diferenciar lo que él hace  y tolerar lo que él no hace, como principio de interacción. Y  generar un espacio mental capaz de tener representaciones mentales, capaz  de poder guardar sus vivencias y poderlas conectar entre sí y posteriormente  poderlas compartir.

VIDEO PRIMERAS SESIONES. ( 1 minuto)

La estructura externa y la organización han ayudado a Nil y  a su familia a poder encontrarse y disfrutar de la relación reforzando así el vínculo afectivo entre ellos.

El proceso terapéutico ha pasado por varias fases. Desde momentos en que Nil funcionaba haciendo como  un perro,  a nivel de ecuación simbólica  ( Anna Segal)  para poder  vivir en este mundo, hasta el final de la terapia individual  donde  ha podido ir organizándose y creando su propia piel, a partir de la cual relacionarse con el mundo externo e interno. Ha podido desarrollar una comunicación y un lenguaje con intención comunicativa y declarativa. Ha podido a través del juego y de la relación, encontrar un espacio transicional  donde poder proyectar todos sus fantasmas. Hemos podido ir significando  y poniendo palabra a sus manifestaciones corporales, a sus miedos y  a sus emociones.  También hemos podido trabajar la separación y las ansiedades primitivas que aparecían  en forma de maniobras autistas muy confusionales. Ha podido dejar espacio para este Otro, diferenciado, con mente propia. Ha podido ir conteniendo sus rabietas, no asustándose tanto ante los cambios y  los imprevistos,  y poco a poco ha podido ir entrando en el pensamiento y el juego más simbólico.

Los fundamentos teóricos  de esta   Terapia Psicomotriz han sido la formación psicodinàmica para la comprensión de los niños pequeños con autismo.  Se considera que todo tiene un sentido y una continuidad, ningún niño realiza acciones porque sí, todo tiene una coherencia global a la que se puede llegar mediante el análisis profundo de sus manifestaciones. Observando y entendiendo todas sus conductas (tanto si son adaptadas o no); entender más allá de estas conductas y dando sentido y emocionalidad a sus manifestaciones, movimientos, acciones…. (que  para ellos no están integradas, que son como pequeñas  fragmentaciones del mundo externo); todo esto  para  construir un continuum en su vida y sus experiencias.

También es verdad que quedan en Nil aún aspectos significativos de su trastorno Autista como la presencia de objetos  (las tortugas) intermediarios entre un objeto puramente autista y los objetos transicionales, que  paralelamente a esta evolución fueron apareciendo. También sigue siendo un niño con un pensamiento muy rígido perfeccionista y a veces algo concreto. En Septiembre del 2009 Nil acaba la guardería  y empieza en un nuevo colegio. Este proceso se trabajo intensamente con la familia, la terapeuta del Servicio de Atención Temprana  y yo misma. Nil acude a una escuela pública con cuidadora.

En marzo del 2010 y valorando la evolución, junto con el equipo del Servicio de Tratamientos Carrilet, decimos empezar un pequeño grupo de Terapia Psicomotriz, formado por  3 niños, uno de estos es Nil. Este grupo se forma con el objetivo de trabajar la interrelación y la interacción con los otros niños. Después de la conformidad de los padres, empiezo a trabajar con Nil lo que será el final  de la terapia individual (3 años y 10 meses).

Al principio Nil expresa de forma muy clara su negación, no quiere, dice que le da susto los compañeros nuevos. Expresa claramente que quiere estar a solas conmigo.  Durante unas sesiones Nil puede expresar sus emociones respeto al tema de la formación del grupo. Lo trabajamos con fotos y sobretodo con la idea de que aunque haya más niños con él, yo Angels tendré y guardaré siempre dentro de mi cabeza todas las vivencias  y lo tendré a él guardado en mi cabeza.  Esto parece tranquilizarlo. Recordamos situaciones vividas…… que luego posteriormente cuando ya esté en la terapia grupal Nil recordará y me pondrá a prueba en muchas situaciones para ver si yo, me acuerdo…

VIDEO FINAL INDIVIDUAL.( 1 minuto).

En Abril del 2010 empezamos las sesiones grupales. (3 años y 11 meses)

Al principio Nil vuelve a estar muy excitado, corporalmente lo expresa con un movimiento casi constante, un estar quieto dando saltitos. Necesita tener la atención y la exclusividad. El tono de voz vuelve a ser muy alto (lo cubre todo) y habla constantemente dejando  poco espacios para los demás. Literalmente está constantemente dentro de mi cabeza.  Paralelamente  a esta maniobra menos autista y más negadora, que en tiempos pasados,  aparecen  relaciones entre ellos marcadas por los celos. Hay una “lucha” entre ellos para ver quien capta mi atención, mi mirada. Coexisten en Nil 2 funcionamientos, uno más sensorial y primitivo  y otro ya mas próximo a un funcionamiento simbólico.

En estas sesiones aparecen juegos marcadamente sensoriomotrices en su inicio, juegos de saltos…. . Otro de los juegos es el del cuento de los 3 cerditos. Todos quieren construir una casa de ladrillos, una casa fuerte y resistente. Todos quieren matar al la lobo….malo. Juegan a cuidarse y a curarse entre ellos.

Concretamente en Nil hay un hecho muy significativo e importante   para entender su funcionamiento interno (coexistencia de 2 funcionamientos). Lleva ya un año  dibujando sólo tortugas y algunos animales más (jirafas, caracoles….) .  En una reunión con la familia la madre expresa su ansiedad y rabia hacia estas tortugas. En casa todo son tortugas. Hablamos de la importancia para Nil de estos objetos. De la poca diferencia que hay a veces entre él mismo y las tortugas. Nil es como una tortuguita que va  sacando la cabeza y conectándose, interactuando, interrelacionándose aunque necesite de un caparazón duro, o coraza autista.

En la penúltima sesión antes de vacaciones de verano (mes Julio 2010) pide dibujar. Es la primera vez que Nil dice que dibujará a toda su familia. Es realmente para mi un momento muy importante y muy emocionante. Tiene ya los 4 años y dos meses. Al final de la sesión hablamos (en esta sesión ha faltado un compañero de grupo) de que echamos en falta a Pol. Por su cara veo que no entiende qué quiere decir echar en falta a alguien. Se lo explico. Se queda un rato pensando y dice……ahhhhh yo echo en falta a mi profesora. Pero cuando terminen las vacaciones volveré a verla. Seguimos hablando de las vacaciones, de nuestras vacaciones, nos queda una sesión. Trabajamos la separación, el reencuentro,  y entre todos (familia incluida) rellenamos el vacío de las vacaciones con imágenes  acompañadas de palabras de todo aquello que harán. En la última sesión pide otra  vez para dibujar. Esta vez, mientras hablamos que esta ya es la ultima sesión  Nil vuelve a hacer un dibujo muy parecido a los que hacia cuando empezó la Terapia individual. Rayitas de colores, garabatos y tachaduras en color negro. Voy verbalizando los miedos  y los sustos que pueden causar unas vacaciones, el hecho de tener que separarnos durante un tiempo. Nil escucha. Me mira. Sonríe tímidamente. Cojo su carpeta y guardo el dibujo. Le digo que aquí dentro de su carpeta y de caja guardamos todos los dibujos que Nil hace: los dibujos de sus tortugas, el dibujo de su familia, y también, como no, el dibujo que ha hecho hoy.   Y Àngels se acordará de él durante todas las vacaciones igual que él se podrá acordar de mi  (aunque no me vea)  hasta el próximo mes de Setiembre que volveremos a juntarnos todo el grupo.

Video grupo (1 minuto).

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