Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente

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Trastorno de deficit de atención con o sin hiperactividad: una categoría diagnóstica a debate

PDF: trastorno-deficit-atencion-con-sin-hiperactividad.pdf | Revista: 51-52 | Año: 2011

Ana Berta Jara
Psiquiatra Centro De Salud Mental Infanto-Juvenil CSMIJ Galdakao

Comuniciación presentada en el XXIII Congreso Nacional de SEPYPNA que bajo el título La Psicoterapia Más Allá del Síntoma tuvo lugar en Barcelona el 22 y 23 de octubre de 2010. Reconocido de interés Científico-Sanitario por el Instituto de Estudios de la Salud de la Generalitat de Catalunya (IES) y acreditado como Formación Continuada por la Universidad Ramon Llull y por la Federación Española de Asociaciones de Psicoterapeutas (FEAP)

Resultados de un estudio realizado en la unidad de psiquiatría infantojuvenil comarca interior de Bizkaia. Galdakao, 2009-2010. Grupo investigador compuesto por: Maite Urizar (Psiquiatra Directora del Centro De Salud Mental Infanto-Juvenil CSMIJ Galdakao), Miriam Azpiri (Psicóloga Clínica ), Maite Ramírez (Psiquiatra), Sonsoles Enjuto (Psicóloga Clínica), Maria Irene Rodríguez (Psiquiatra), Ana Berta Jara (Psiquiatra), Sara San Nicolás (Psicóloga Máster U. Deusto), Cinthia Jazmin (Psicóloga Máster U. Deusto)

INTRODUCCIÓN – JUSTIFICACIÓN:

En los últimos diez años se ha constatado un aumento de la demanda en relación a la sintomatología que integra el TDAH (Hiperactividad, Impulsividad y Déficit de atención) que se nos deriva para su diagnóstico y tratamiento.

En nuestro CSMIJ, que cubre una población de 43.650 personas, con edades comprendidas entre 0-18 años ,esta sintomatología ha constituido el 26% de la demanda global en el año 2009.

Estos datos están en consonancia con lo que viene ocurriendo en el resto de la Comunidad  Autónoma Vasca como señala el estudio realizado por Osteba núm.2007/09 (1) “Evaluación de la situación asistencial y recomendaciones terapéuticas en el TDAH”, según el cual alrededor de un 30% del nº total de historias en proceso diagnóstico, lo estaban por sospecha de TDAH.

Las preguntas que nos formulamos y que dieron lugar a las hipótesis de trabajo fueron : ¿Qué hay más allá del síntoma en el TDAH? ¿Existen características específicas del funcionamiento psíquico en los pacientes con TDAH , frente a otras patologías?.

HIPOTESIS DE TRABAJO:

  • El TDAH es un síndrome clínico descrito desde una perspectiva sintomática conductual que puede corresponder a funcionamientos psíquicos diferentes.
  • Comparte sintomatología con otras entidades diagnósticas, lo cual le hace poco específico.
  • Existe una alarma  social sobredimensionada que no se corresponde con la realidad clínica

OBJETIVOS DEL ESTUDIO:

  • Consensuar criterios de valoración y diagnóstico a través de la observación audiovisual de entrevistas semiestructuradas.
  • Valorar las aportaciones de las diferentes pruebas diagnósticas utilizadas a la hora de realizar el diagnóstico diferencial.
  • Realizar un protocolo de asistencia en estos casos con el fin de establecer los cauces más adecuados para el diagnóstico y tratamiento de estos niños.

MÉTODO:

MUESTRA:

Se analizó una muestra de 33 pacientes que aceptaron participar en el estudio previa autorización escrita (anexo I) para la realización de las pruebas y la grabación en vídeo.

Todos ellos derivados desde Atención Primaria por sospecha de TDAH en cualquiera de sus modalidades , informada por sus referentes más inmediatos ( familia y sistema escolar). En el momento del estudio y durante el mismo no estaban en tratamiento psicológico ni psicofarmacológico.

El rango de edad se estableció desde los 6 -12 años, ambos inclusive, siendo la edad media de la muestra de 8,6 años

La distribución por sexos como en otros estudios mostró un predominio masculino. (23 chicos → 71,8% y 9 chicas → 28,3%)

VARIABLES E INSTRUMENTOS:

Además de las variables de sexo y edad se recogieron datos acerca de la procedencia del niño, composición familiar, modelo lingüístico y rendimiento escolar.

► Entrevista familiar donde se recogen el motivo de consulta y la historia evolutiva, mediante un guión elaborado para tal fin (anexo II).

► Listado de comportamientos infantiles de 6-18 años para padres ( The Child Behavior Checklist, CBCL/6-18:Achenbach y Rescorla, 2001).

► Escala de Inteligencia de Wechsler para niños (WISC –IV, 2003).

► Entrevista semiestructurada de exploración con el niño , grabada en video, y valorada posteriormente por el equipo según un guión de observación elaborado con el objetivo de sistematizar la evaluación diagnóstica (anexos III y IV) que nos permite realizar un diagnóstico según los criterios de la CIE 10 y según la parrilla diagnóstica estructural de los Drs. PALACIO y DUFOUR.

RESULTADOS:

Diagnóstico CIE-10:

Tanto el diagnóstico con los criterios de la CIE-10 como el diagnóstico estructural se realizó por consenso en el equipo tras el visionado de la grabación en vídeo de la entrevista con el niño.

Muestra: n=32

Diagnóstico F 90 (Trastornos Hipercinéticos) = 4 casos → 12,5% de la muestra

Diagnóstico F 98 (Otros Trastornos de las Emociones y del Comportamiento de comienzo habitual en la infancia o adolescencia, incluye el Trastorno por Déficit de Atención) = 7 casos → 21,8% de la muestra.

Otros diagnósticos 21 casos → 65,7% de la muestra.

Resultados

El grupo otros diagnósticos según criterios CIE -10 lo constituyen 21 casos. Es un grupo heterogéneo que incluye:

Otros diagnósticos

DIAGNÓSTICO CIE-10 – ESCALA INTELIGENCIA WISC – IV

Diagnósticos CIE-10

En todas las subescalas la p > 0.05, por lo que podemos concluir que no existen diferencias significativas entre aquellos pacientes de esta muestra diagnosticados de TDAH y los que fueron diagnosticados de otras patologías.

DIAGNÓSTICOS CIE-10 – CBCL/6-18:Achenbach y Rescorla, 2001

Diagnósticos CIE-10 Escala inteligencia Wisc-IV

RESULTADOS DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL

n=31, (un caso eliminado por problemas técnicos).

Resultados diagnóstico estructural

RESULTADOS DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL – CIE-10

Resultados diagnóstico estructural CIE-10

Resultados diagnóstico estructural CIE-10

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

  • Con los resultados de nuestro estudio podemos constatar que la demanda por sospecha de TDAH sobrepasa en gran medida el diagnóstico (35% de los que consultan por este motivo). Y es, además, una demanda muy poco filtrada, constituida por un grupo de niños muy heterogéneo.
  • No hemos encontrado diferencias significativas con respecto al funcionamiento global cognitivo ni en la sintomatología comportamental medida a través de los instrumentos mencionados (WISC-IV y el CBCL ACHENBACH) salvo en la comprensión verbal, obteniendo en ésta mejor resultado los niños diagnosticados de TDAH con respecto a los no TDAH.
  • Las limitaciones más importantes del estudio se han hecho sentir especialmente en el análisis estadístico, por el tamaño reducido de la muestra y por la falta de un grupo control de niños de población general.
  • Los datos obtenidos deben ser entendidos en este contexto como descriptivos, y para su generalización deberían realizarse estudios con una muestra más numerosa, que permita dividir en subgrupos y por categorías diagnósticas.
  • En nuestro trabajo no hemos podido, por las razones ya expuestas, dividir el TDAH en sus dos variantes TDAH combinado y TDA (Déficit de Atención). Creemos que hay razones, como vienen apuntando diferentes autores, para pensar que son entidades diagnósticas diferenciadas (BARKLEY).
  • Con respecto al diagnóstico estructural se confirma nuestra hipótesis número 1, correspondiendo el TDAH a funcionamientos mentales diversos, si bien las diferencias entre los dos grupos TDAH Otros diagnósticos no son significativas, sí podemos observar que en el grupo TDAH predomina el diagnóstico de estructura paradepresiva (66,7%) y en el grupo Otros Diagnósticos predomina el diagnóstico estructura neurótica 80%. Es decir, de los diagnósticos estructura neurótica el 80% son no TDAH. Y de los diagnósticos estructura paradepresiva, el 66,7% son TDAH, en su mayoría TDA.
  • Con respecto al objetivo “consensuar criterios diagnósticos a través de la observación en vídeo de entrevistas semiestructuradas con el guión de diagnóstico estructural”, la experiencia ha sido muy útil, permitiéndonos llegar a un consenso en el diagnóstico dentro del equipo en la gran mayoría de los casos.
  • Es importante señalar una vez más la dificultad de realizar una valoración psicopatológica completa en la infancia y la inversión de tiempo y esfuerzo que conlleva la integración de las diferentes informaciones, variables de contexto y desarrollo, pruebas psicométricas, etc.
  • Si hacemos un repaso de la descripción de los criterios diagnósticos del TDAH según la CIE-10  y DSM IV en comparación con otros trastornos mentales, podemos entender que incluyan situaciones clínicas tan diversas, ya que comparte sus síntomas principales con otras muchas categorías diagnósticas. La descripción sintomática y sus correlatos comportamentales observables no están desplegados con el mismo rigor en los diferentes trastornos, los síntomas del TDHA están descritos muy exhaustivamente. Otros trastornos (Trastornos de Ansiedad o del Humor) nombran la inquietud o la distractibilidad pero no describen sus comportamientos derivados como criterio diagnóstico. El eje de la cuestión sigue siendo el diagnóstico diferencial versus comorbilidad o la valoración de funcionamiento mental desde una perspectiva estructural.
  • Más allá de la sintomatología inicial, los abordajes terapéuticos deberán ajustarse al diagnóstico clínico y las necesidades de cada caso.

Anexo I: Consentimiento informado para estudio del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (PDF)
Anexo II: Entrevista clínica semiestructurada (PDF)
Anexo III: Entrevista semiestructurada (PDF)
Anexo IV: Observación para el diagnóstico clínico (PDF)

Bibliografía

  1. Achenbach, T.M., Dumenci, L. y Rescorla, L.A. (2004). Ratings of Relations Between DSM-IV Diagnostic Categories and Items of the CBCL/6-18, TRF, and YSR. Descargado el 20 de marzo de 2009 de http://aseba.org/research.html
  2. Achenbach, T.M. y Rescorla, L.A. (2001) Manual for the ASEBA School-Age Forms & Profiles. Burlington, VT: University of Vermont, Research Center for Children, Youth & Families.
  3. American Psychiatric Association (2000). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, texto revisado DSM IV R Barcelona : Masson
  4. Barkley , R.A. (1998). El Desorden de Hiperactividad y Déficit Atencional. Investigación y Ciencia.
  5. Janin, B. (2004c). Intervenciones. En Janin, B., Frizzera, O., Heuser, C., Rojas, M.C., Tallis, J. y Untoiglich, G. (Eds.), Niños desatentos e hiperactivos. Reflexiones críticas acerca del trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad (pp97-124). Buenos Aires: Novedades Educativas.
  6. Jorquera, C., Lasa, A. y Gutiérrez, M.A. (2009). Evaluación de la situación asistencial y recomendaciones terapéuticas en el trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Osteba, departamento de Sanidad del Gobierno Vasco.
  7. Lasa, A. (2001) Hiperactividad y trastornos de la personalidad I. Sobre la Hiperactividad. Cuadernos de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente, 31/32, 5-81.
  8. Lasa, A. (2003) Hiperactividad y trastornos de la personalidad II. Sobre la Personalidad Límite. Cuadernos de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente 35/36, 5-117.
  9. Lasa, A. (2009) Los niños Hiperactivos y su Personalidad. Bilbao: ALTXA.
  10. Marcelli, D. (2007). Manual de Psicopatología del Niño VII Ed. Elsevier-Masson.
  11. Organización Mundial de la Salud (1994). Clasificación Internacional de las Enfermedades CIE-10. Madrid : Meditor.
  12. Wechsler, D. (2007). WISC-IV Escala de Inteligencia de  Wechsler para niños – IV. Manual técnico y de interpretación. 2ª ed. Madrid: TEA Ediciones. (Trabajo Original publicado en 2003).
  13. Wiener, J.M. y Dulcan, M.K. (2006) Tratado de Psiquiatría de la infancia y la adolescencia. Madrid: Elsevier-Masson

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