Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente

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Los trastornos del comportamiento, entre el pensamiento y la acción.

PDF: abella-trastornos-comportamiento.pdf | Revista: 43-44 | Año: 2007

CONCLUSIONES

Desde mi punto de vista, el elemento fundamental de esta micro-evolución en Mateo viene indicado por el siguiente segmento de su frase: “Si digo que Iván es inútil es… para que el inútil sea él y no yo”. Me parece que estas palabras revelan de forma transparente la toma de conciencia de un movimiento de proyección en el niño. Mateo parece entender que una parte de sí mismo, la parte “inútil” ha sido depositada en Iván. Percibe igualmente que es él mismo quien ha hecho este traspaso y las razones que lo han motivado: “para consolarme… para que el inútil sea Iván y no yo”.

De esta forma, durante esta secuencia, el movimiento proyectivo es así parcialmente y momentáneamente corregido por un movimiento opuesto de integración. Mateo puede recuperar la parte “inútil” de sí mismo. Dicho de otra manera, su fantasma inconsciente puede comenzar a modificarse. Este fantasma evoluciona desde su formulación original: “son los otros los que son inútiles y me persiguen” a una versión más integrada: “no quiero ver que el inútil soy yo”. Al tener menos necesidad de depositar este aspecto descalificado de sí mismo en el exterior, se siente menos perseguido y su rabia disminuye. Ya no ve necesariamente la realidad habitada por los aspectos malos de los que quiere desprenderse y contra los cuales tiene que defenderse. Ahora puede ver el exterior –su terapeuta incluido– como menos amenazadores. Esto que le permite entrar en contacto con el otro y mantener una relación tranquila y de intercambio mutuo. De esta forma, durante lo que queda de sesión Mateo puede liberarse del paradigma relacional extraordinariamente coactivo que le impulsa regularmente no sólo a percibir la realidad como “inútil ” y amenazadora, sino a actuar de manera que la realidad confirme sus expectativas.

Se puede pensar que esta transformación se acompaña de los mecanismos de que hemos hablado antes: desarrollo de la simbolización, identificación con la capacidad alfa del terapeuta, establecimiento de relaciones más adaptadas, creación de narrativas menos deformadas. Si embargo hay aquí un matiz importante. Se puede hacer la hipótesis de que todos estos procesos son más bien consecuencia de la transformación del fantasma inconsciente y del movimiento integrativo. Podrían ser así considerados como efectos colaterales, como acompañantes bienvenidos pero jerárquicamente subordinados a un elemento de importancia mayor. Este elemento no sería otro que la transformación del paradigma relacional inconsciente que determina de manera general la actitud de Mateo frente al mundo.

Dicho de otro modo, todos estos efectos –desarrollo de la simbolización y la capacidad alfa, aprendizaje de nuevas actitudes relacionales, desarrollo de narrativas más adaptadas– no serían tanto la causa del cambio psíquico como su consecuencia. La modificación del fantasma inconsciente predominante de Mateo atenúa el sentimiento de persecución. Como consecuencia, Mateo puede instalarse más tranquilamente en la relación con el terapeuta e identificarse con la capacidad de éste para pensar y con su actitud receptiva y contenedora. Al estar algo más integrado, su funcionamiento simbólico o si se quiere su capacidad alfa, se enriquece, puede ver la realidad de una manera más justa y pensarla con el fin de transformarla. Esto le permite establecer un nuevo tipo de relación con el otro, más adaptada y realista. Igualmente se puede decir que la disminución de la persecución le permite elaborar una narrativa más tranquilizadora con un efecto narcisistamente restaurador. Es decir, todos estos mecanismos serían posibles como efecto, como consecuencia de la transformación integrativa del fantasma inconsciente.

Esta concepción del cambio terapéutico como ligada fundamentalmente a la transformación del fantasma inconsciente tiene una larga tradición en el pensamiento psicoanalítico. Así, por ejemplo, Bion liga el desarrollo de la capacidad alfa en el niño no sólo con la capacidad de reverie de la madre sino con la intervención de la pulsionalidad y de los fantasmas del niño. Basta recordar la descripción bioniana de las situaciones en que este desarrollo fracasa. En estos casos Bion considera la intervención de fallos en la capacidad de reverie de la madre, pero insiste en que en ningún caso este fracaso reside únicamente en la madre. Siempre hay una participación personal del niño. Más precisamente, Bion describe la situación en que la envidia del niño, su fantasma inconsciente, le impide aprovechar las capacidades de reverie existentes de la madre.

Finalmente querría decir dos palabras sobre la intervención y el papel del terapeuta. Hemos visto que el fantasma inconsciente puede ser considerado como un paradigma relacional complejo de naturaleza inconsciente, una especie de modelo reducido que determina la manera en que el sujeto entra en relación con sus objetos. Uno de los aspectos más importantes de esta teorización apunta al hecho de que estos fantasmas se mantienen extraordinariamente vivos y activos en el presente, de manera que influencian grandemente las expectativas y la actitud del sujeto hacia su entorno. De esta forma, la naturaleza de estos fantasmas, de estos clichés relacionales inconscientes, tiene repercusiones importantes no sólo en la manera como el individuo percibe la realidad, sino en lo que el individuo suscita de parte de la realidad. Dicho de manera resumida, si consideramos una persona que está bajo el influjo de un fantasma de persecución, como es frecuentemente el caso en los trastornos del comportamiento, esta persona no sólo va a tener tendencia a interpretar la actitud de los otros preferentemente en términos de persecución, sino que va a comportarse de manera en que suscitará fácilmente que los otros le persigan.

La consecuencia de esto en el espacio terapéutico es que el paciente va a tender inconscientemente, pero con extraordinaria potencia a configurar la relación con el terapeuta según su fantasma inconsciente. Así, para seguir con el mismo ejemplo, una persona perseguida tenderá a crear una situación de persecución en el tratamiento. Esto puede ocurrir típicamente según dos modalidades fundamentales: en la primera el perseguidor será depositado en uno de los dos miembros de la pareja terapéutica, unas veces será el paciente el que persigue, otras el terapeuta. En la segunda modalidad, el perseguidor es evacuado al exterior y la pareja terapéutica se encuentra unida para luchar contra dicho perseguidor externo. Este segundo caso puede dar la engañosa apariencia de una buena relación entre el terapeuta y el paciente y ambos pueden sentirse satisfechos de su colaboración sin percibir la colusión inconsciente. El problema es que esta colusión no hace sino reforzar la proyección y el clivaje del paciente. El problema no se resuelve, se desvía al exterior y corre el riesgo de reforzarse y cronificarse.

La gran dificultad para evitar este tipo de falsa solución reside en el hecho de que el terapeuta sufre presiones importantísimas que tienen un doble origen. Por una parte, estas presiones vienen del paciente, son las que acabamos de describir en términos de actualización del fantasma inconsciente. El terapeuta tiene con frecuencia tendencia a adaptarse o a “corregir” a través de su actitud las dificultades del paciente con el fin de disminuir su sufrimiento. Este tipo de presiones son con frecuencia las más fáciles de ver.

Pero por otra parte, el terapeuta experimenta también presiones que se originan en sus propias necesidades emocionales, en particular las de naturaleza narcisista. Así, puede ocurrir que el terapeuta necesite sentirse bueno o que el paciente le vea como bueno. Bajo el influjo de esta necesidad personal, le resultará al terapeuta mucho más difícil resistir las presiones del paciente hacia una relación de complicidad inconsciente. De aquí pueden derivar potentes efectos de sugestión y seducción mutua, que pueden permanecer totalmente inconscientes, ser racionalizados y finalmente hipotecar seriamente la psicoterapia.

El comportamiento de Mateo durante la terapia era ilustrativo de estas presiones. Así, se puede pensar que la nueva crisis de cólera de Mateo al principio de la sesión de la que os he hablado suscitó en mí un sentimiento de inutilidad. Algo de este sentimiento se transparenta en mi ocurrencia contratransferencial en esta sesión, cuando los insultos de Mateo evocan en mí el pensamiento de mi insuficiencia, mi “inutilidad” lingüística en la materia. Esta ocurrencia contratransferencial representa así probablemente un intento por mi parte de aligerar humorísticamente el peso de los sentimientos de incapacidad que Mateo despierta en mí, más precisamente que deposita en mí. Prefiero sentirme lingüísticamente disminuida en el terreno concreto del insulto que inútil en tanto que terapeuta.

Estas presiones de Mateo eran constantes. Ante su violencia y su provocación, era inevitable que yo me sintiera con frecuencia tentada de asumir una actitud rígida y coactiva, similar a la que Mateo reprochaba a su padre. En otras ocasiones por el contrario el riesgo era de infligirle una culpabilidad insoportable a través de una posición de victima masoquista similar a la de la madre. Hay que decir que Mateo me empujaba sutil y eficazmente en estas dos direcciones. Pero quizás la tentación mas acuciante era la de colocarme en la posición de figura parental idealizada, la buena terapeuta que sabe tratar al pobre niño mejor que sus padres. Una vez comprendido esto, resulto más fácil identificar el valor de un fantasma contra-transferencial particularmente importante. Así, ocurría a veces que yo me sorprendía pensando durante la sesión en la inadecuación de los padres, echándoles la culpa de los horrores que Mateo y yo vivíamos en el momento presente.

Lo interesante es que la aparición de este fantasma en mi contratransferencia me permitía tomar conciencia de la reactualización en la sesión de una situación en la que Mateo hacía que el adulto se sintiera inútil, incapaz e inadecuado. De esta forma, este fantasma reparativo del terapeuta: “yo soy más adecuado, mejor que los padres” o “yo debo ser más adecuado, mejor que los padres” era así el equivalente del movimiento proyectivo identificado en la viñeta clínica que os he contado: “que sean ellos y no yo, los inútiles”. Así, la teoría traumática del terapeuta puede vehicular y racionalizar un movimiento proyectivo, en el que la responsabilidad es atribuida al exterior en lugar de ser examinada en el aquí y ahora. El problema es que, cuando el terapeuta se deja llevar por un movimiento evaluativo de este tipo pierde la posibilidad de identificar el fantasma inconsciente que está actuando en ese preciso momento, y por tanto pierde la posibilidad de ayudar a su paciente a comenzar a transformarlo.

Pienso que este tipo de complicidades inconscientes de tipo defensivo que consisten en idealizar y falsificar la relación terapéutica no puede sino entorpecer la transformación profunda de los paradigmas relacionales inconscientes del paciente. Compartir con el paciente la ilusión de que el terapeuta y el paciente pueden mantenerse encerrados en una idealizada burbuja de bondad y de relaciones sanas mientras que los demás, como diría Mateo, son unos inútiles, no puede sino entorpecer el proceso terapéutico. En estos casos de colusión inconsciente en torno a la idealización de la relación terapéutica, la terapia puede parecer a primera vista más fácil y la relación más constructiva puesto que los conflictos son evacuados al exterior. Se pueden así evitar momentos dolorosos en la terapia como consecuencia de re-introyecciones de lo proyectado con los consiguientes sentimientos de responsabilidad, culpa e inadecuación personal. Pero el precio a pagar por esta colusión inconsciente es con frecuencia sumamente elevado. Este precio consiste con frecuencia en un reforzamiento de los clivajes y las defensas. No es raro que este tipo de complicidad, al fortalecer momentáneamente las defensas, resulte en mejorías superficiales y sintomáticas. Paralelamente, sin embargo, se reduce la posibilidad de momentos de integración y cambio psíquico como el de esta viñeta. En mi opinión se puede aspirar a un cambio psíquico profundo y duradero fundamentalmente a través de la repetición de momentos integrativos como el que he expuesto de la terapia de Mateo.

En resumen, me parece que, en la psicoterapia de los trastornos de comportamiento, es fundamental una determinada actitud del terapeuta que evite las actuaciones y que permita a su paciente identificar y modificar sus paradigmas relacionales inconscientes. Como consecuencia de la integración de los aspectos anteriormente clivados, se producirán cambios en la capacidad de simbolización del niño que le permitirán pasar gradualmente de un funcionamiento predominante según un modo de acción a un funcionamiento más evolucionado según el modo del pensamiento. El niño y el adolescente podrán así establecer un mayor contacto con la realidad, mejorando las capacidades relacionales y la autoestima, todo lo cual contribuye a una mejor salud psíquica y una mayor calidad de vida.

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