ENTREVISTA AL Dr. JUAN MANZANO GARRIDO

Doctor en medicina, psiquiatra i psicoanalista.

Entrevista realizada por el comité de redacción de la Revista de l’ACAP  (Revista de la Asociación Catalana de Atención Precoz).

Julio de 2009

El doctor Juan Manzano, nacido en Cáceres, el año 1939, es un referente entre los profesionales de salud mental y de atención temprana. Su relevante trayectoria profesional se ha desarrollado principalmente en Suiza, desde donde se ha extendido por todo el mundo.

En su curriculum destacan diferentes facetas: la de clínico e investigador, como medico director, durante más de 20 años del Servicio Médico-Pedagógico   de psiquiatría para niños, adolescentes y adultos del Canton de Ginebra ; la de profesor, como catedrático de psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Ginebra; y la de profesional comprometido  siendo actualmente Presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente, después de serlo de la misma  Asociación en Suiza.

A su vez es autor y coautor de varios libros y numerosos artículos.

Dr. Manzano, siempre hemos sentido interés por su trayectoria profesional localizada en Suiza. Son escasos los profesionales españoles que han conseguido desarrollar su labor en el extranjero, ¿nos podría explicar su recorrido formativo y profesional?

Como tantos otros de mi generación, mi trayectoria comienza en el ambiente opresivo franquista, en mis estudios universitarios a finales de los años 50. La mediocridad, la mentira, la injusticia social, la falta de libertad, me llevaron naturalmente a una actitud antirégimen y tuve el honor de participar en la lucha antifranquista universitaria. Tuve, sin embargo, la suerte de encontrarme dos eminentes profesores – D. José Sopeña y D. Pedro Castro – marginados por sus ideas, que despertaron mi interés por la biología, la fisiología del sistema nervioso y ¡el psicoanálisis!

Las ideas políticas y sociales de mi juventud impregnaron mi trayectoria profesional psiquiátrica y el interés por el servicio público. Fueron los años de la antipsiquiatría y sus excesos, de los cuales tuvimos que desprendernos y aprender que las ideologías, por bien intencionadas que sean, no pueden tapar la búsqueda de la realidad de los hechos. Creo que esto explica, a la vez, mi interés por la investigación, la clínica, el psicoanálisis y mi compromiso social. Este interés me llevó al campo del desarrollo infantil y juvenil y por ello acudí a Ginebra atraído, además de por el psicoanálisis, por un Profesor también español – Julián de Ajuriaguerra – gran pionero de la psiquiatría infantil.

Su nombre y el del Dr. Palacio-Espasa comparten las páginas de esta edición de nuestra revista como han hecho en numerosos proyectos, artículos y libros ¿Cuál es el secreto de su larga y fructífera colaboración?

Paco y yo nos conocimos al final de nuestra carrera, en el primer trabajo que tuvimos. Nos hicimos amigos y seguimos siéndolo, nos fuimos juntos a Ginebra; nuestros intereses eran similares; eso explica nuestra colaboración científica.

¿Qué enfoque cree que debe tener actualmente la colaboración entre salud pública, universidad, investigación,…?

En mi opinión, esto no necesita explicación; un servicio público no se puede concebir sin una formación continua acompañada de la investigación. Se trata, además, de una condición que representa una motivación  acompañada de la investigación. Se trata de una motivación suplementaria, necesaria  sobre todo en los servicios de salud mental. Esto ha sido incluso demostrado empíricamente, por ejemplo, en los trabajos sobre la salud mental de los profesionales y la eficacia de los servicios. Recuerdo un estudio de la OMS comparando dos servicios equivalentes en personal, medios y tipo de pacientes; en uno de ellos estaba reservado un tiempo importante para la formación y la investigación; en el otro no, o en menor medida. El primero, no sólo era más eficaz y con mucho mejor  ambiente de trabajo en equipo y mejor salud mental de los colaboradores, sino que  además trataba, comparativamente, una proporción  claramente mayor de número de  pacientes. Esto coincide con mi experiencia como director de un Servicio al mismo tiempo universitario y territorial; es decir, responsable de la salud mental de los niños y adolescentes de un territorio. Añadiré que, igualmente, es un factor importante la existencia y colaboración – en nuestro caso formando parte del mismo Servicio Médico-Pedagógico – de todos los profesionales concernidos: médicos especialistas en Psiquiatría infanto-juvenil, psicólogos clínicos, trabajadores sociales, logopedas, terapeutas en psicomotricidad, educadores y otros, así como también  de enseñantes especializados. Es decir, que este Servicio es competente y responsable de todas las medidas públicas para niños con “necesidades especiales” cualquiera que fueran y cualquiera que fuera el diagnóstico.

Como exdirector del Servicio medico pedagógico de salud mental, ¿Cuál cree que son los mayores retos de futuro de la salud mental pública? ¿Qué políticas y proyectos considera viables?

Creo que con lo anteriormente expuesto ya he respondido: acercarse a los objetivos y medios y modos de organización que he descrito. Para mí, esto es viable en España y en términos de servicio público.

El reto – y la amenaza – actual  está representado en toda  Europa  por   cuestiones de índole socioeconómicas. Existe claramente la tendencia a considerar  la salud y el tratamiento de la enfermedad como una  empresa privada más, fuente de ingresos y sometida a las leyes del mercado. Esto lleva necesariamente a una Sanidad – y una Educación – a “dos velocidades” (pobres y ricos) e, igualmente, a una elección de prácticas terapéuticas en función de factores del mercado que determinan igualmente las “ideologías” o pseudoteorías científicas clínicas y etiológicas, a veces “ a cara descubierta” pero otras veces mucho más ocultas; el ejemplo USA está ahí. Se trata pues, de un asunto político, una concepción de la sociedad.

Hasta hace poco tiempo no se consideraba que los problemas en la infancia pudieran tener repercusión en el desarrollo futuro de la personalidad adulta. A menudo, los trastornos mentales infantiles eran considerados una situación transitoria. Los conocimientos actuales del desarrollo infantil nos aportan nuevas miradas al respecto. En ocasiones, el trastorno mental de un niño puede ser la base donde se sustenta  un trastorno mental adulto. En términos de prevalencia, gracias a su experiencia profesional , ¿en qué medida cree usted que es así?

Hoy día  disponemos no sólo de la experiencia, sino también de estudios prospectivos, catamnesis, controlados y confirmados que lo demuestran claramente

En los Centros de Desarrollo Infantil y Atención Precoz (CDIAP) tenemos como pacientes a infantes entre los 0-6 años. En este primer periodo las relaciones familiares se están configurando  y cobran gran importancia en el desarrollo mental de los hijos. Esto nos hace pensar en los diferentes abordajes terapéuticos que se dan en los diferentes CDIAPs. Estos niños son tratados por mostrar el síntoma de toda una situación familiar. ¿Cree que tratando únicamente al niño se corre el riesgo de patologizarle?

A un niño no se le patologiza, aunque se le trate sólo a él, más que por profesionales  incompetentes o mal formados. Tratar a un niño individualmente, en grupo, en centros de día, en terapias conjuntas padres-hijo, a los padres por separado, etc. en función de la indicación, es la clínica, por consiguiente, la que debe determinarlo. Lo que sí es cierto que en cualquiera de los casos , aunque se trate sólo al niño individualmente, es necesaria,, de una u otra manera, una colaboración y una alianza con los padres.

En cuanto al niño que “muestra el síntoma de toda una situación familiar” no es más  – en mi experiencia- que una de las posibilidades clínicas que podemos encontrarnos, pero no un axioma general; no comparto, pues, una teoría sistémica generalizada y exclusiva.

En nuestra práctica diaria atendemos a  niños y niñas con graves dificultades, infantes que a menudo frustran el ideal de hijo, produciendo una grave herida narcisista. ¿Cuáles cree que serían los factores protectores para la familia ante los conflictos de parentalidad narcisista?

Ante los conflictos de la parentalidad narcisista, lo más importante en nuestra experiencia, es una intervención psicoterapéutica madre (o padre, o los dos) e hijo. Con F. Palacio, hemos desarrollado una técnica de consulta terapéutica – o psicoterapia breve padres-hijos – que se aplica en estos casos; también hemos descrito un modo de comprensión que hemos llamado “Los escenarios narcisistas de la parentalidad”. En otros casos es siempre una indicación de psicoterapia focal o, a más largo término, de la madre o el padre.

Dentro del sistema sanitario suizo la terapia breve es una opción de atención terapéutica más ¿En qué casos estaría indicado el abordaje psicoterapéutico breve y qué alternativa terapéutica propone en otros casos?

No sé si puedo extenderme aquí, en esta pregunta tan amplia. Tendría que remitirme a mis publicaciones.

La psicoterapia breve es, en principio, el primer recurso a contemplar, pero existen, naturalmente, contraindicaciones absolutas por un lado e indicaciones no suficientes por otro. Dicho muy esquemáticamente, las mejores indicaciones de terapia breve son aquellas en las que existe un conflicto interactivo actual hijo-padres; es decir, que el conflicto no está interiorizado – o no completamente – en el niño. Son los casos frecuentes en los trastornos funcionales precoces o los trastornos interactivos padres-hijos en los primeros años de vida, pero igualmente en las situaciones de crisis en la infancia y en la adolescencia. En estos casos, el niño actúa e interactúa con su comportamiento y actitudes, verbales y no verbales, vehiculando proyecciones parentales presentes en el momento. Además, la indicación exige igualmente, condiciones de transferencia positiva sobre el terapeuta.

Las alternativas son toda la panoplia terapéutica a nuestra disposición y que no puedo, como dije, resumir aquí. Las más frecuentes, en caso de contraindicación de las terapias breves, son la psicoterapia individual breve del niño y contactos espaciados con los padres. Igualmente, si ya existe una patología internalizada grave , desde la psicosis (trastornos globales del desarrollo) hasta los trastornos severos de la personalidad del niño, nosotros empleamos, como primera indicación, los Centros de día, que cuentan siempre con enseñantes especializados entre sus equipos; en el caso de patología neurótica, la psicoterapia individual. Aunque empleamos medicamentos sintomáticos, estos se prescriben siempre en el marco de una forma de terapia relacional.

En los últimos 50 años la neurología y la psiquiatría han experimentado avances extraordinarios y abrumadores. Nos llega información en masa sobre las causas genéticas de muchos de los trastornos del desarrollo y sus bases neurológicas. ¿Cuál es el escenario de posible encuentro entre psicoanálisis y  neurociencias ante la ausencia evidente de un lenguaje común?

En primer lugar, yo pienso que esos avances no son, desgraciadamente, ni tan extraordinarios ni abrumadores. Los verdaderamente importantes desde Ramón y Cajal, son pocos. Para mí, éstos son: La plasticidad cerebral, es decir, la demostración de que la experiencia – en cualquier edad – modifica, no solamente las conexiones neuronales, sino también las propias estructuras del Sistema Nervioso Central; los circuitos de la memoria y el sistema de neuronas “espejo”; el mejor conocimiento de los genes y, sobre todo, que ellos también – en su forma y tipo de expresión – son modificados por la experiencia; en ese sentido, la genética moderna no es la tradicional: el modelo explicativo gen-medio ambiente (gen-environment) es hoy universalmente aceptado. Es por eso que una revisión reciente de la revista “Nature” sobre la genética de los trastornos psiquiátricos incluido el autismo, concluye que, una vez abandonadas las numerosas líneas de investigación que se creían prometedoras, sólo hay actualmente una “tenue lucecita”, una ligera esperanza de llegar a conocer los mecanismos subyacentes a la génesis en relación con el medio, de estos trastornos.

Todos los avances neurofisiológicos y genéticos son por tanto compatibles y en general confirman la teoría psicoanalítica. Es por esta razón por la que, desde Kandel, se ha desarrollado un gran interés, entre los investigadores en neurociencias, por el psicoanálisis. Recíprocamente, numerosos psicoanalistas – entre los que me encuentro – hemos publicado trabajos en este sentido. Existe incluso una Asociación de psicoanalistas sobre “neuropsicoanálisis” que realiza reuniones y congresos

Es requerido a menudo para compartir con nosotros sus conocimientos a través de conferencias, artículos, etc.,… Consideramos  que tiene una visión amplia y externa de la atención temprana en Catalunya , ¿qué valoración haría de la situación actual de la red de atención precoz?

– No conozco suficientemente para responder en términos generales, pero por lo que conozco, me parece que se han realizado progresos en muchos sentidos, en particular en lo que concierne al interés por la formación de los colaboradores, que ha conducido a experiencias innovadoras. Siempre he tenido una buena impresión de colegas competentes y activos.

Y ya para finalizar, Dr. Manzano, aún cuando ha cesado en algunas de sus actividades profesionales ¿cuales son sus retos y proyectos de futuro?

– Pienso que los mismos de siempre. Continúo naturalmente con mi práctica clínica y terapéutica; colaboro en la formación y enseñanza en la medida en que mi experiencia puede ser útil. Publico artículos y libros, participo en investigaciones y también sigo activo en la acción profesional, social y política por la mejora de los servicios públicos dedicados a la prevención y tratamiento en el campo de la salud mental tanto en España como en otros países europeos.

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Para ver más documentos visita la sección  http://www.sepypna.com/seccion/documentos/

Fuente:      http://www.psychiatrictimes.com/display/article/10168/1522341?pageNumber=1&verify=0

http://www.wikio.es/news/Allen+Frances

PREPARÉMONOS. LO PEOR ESTA POR VENIR: EL DSM-V: UNA PANDEMIA DE TRASTORNOS MENTALES (Críticas al DSM-V, publicadas por el autor del DSM-IV)

ABRIENDO LA CAJA DE PANDORA LAS 19 PEORES SUGERENCIAS DEL DSM-V

Por Allen Frances MD (Jefe de Grupo de Tareas del DSM-IV)

TRADUCCIÓN: Gabriel Vulpara (El Dr. Frances ha sido jefe de la fuerza de tareas del DSM-IV y del departamento de psiquiatría en la Escuela de Medicina de la Universidad Duke. Actualmente es profesor emérito en Duke)

Ya he criticado previamente al proceso DSM-V -por su innecesario secretismo, sus ambiciones riesgosas, sus métodos desorganizados y sus irreales fechas límite (1-6). Ahora, es finalmente tiempo de evaluar el primer borrador del producto DSM-V recientemente posteado (en www.DSM5.org)

Pobre e inconsistente redacción:

Quizás no debería causar sorpresa que un proceso defectuoso haya logrado un producto defectuoso. El problema más importante es la escritura pobre e inconsistente. Se admitió que los tempranos borradores del Grupo de Trabajo estaban escritos con imprecisión y con calidad variable, pero es sorprendente que el liderazgo del DSM-V haya fallado en editarlos para más claridad y consistencia. Sería un desperdicio de esfuerzo, tiempo y dinero conducir pruebas de campo antes de que los nuevos esquemas de criterios reciban extensa revisión. La pobre redacción es también signo de un mal pronóstico, sugiriendo que las secciones de texto del DSM-V para los variados trastornos podrían eventualmente ser inconsistentes, variables en calidad y a veces incoherentes.

Tasas más altas de trastornos mentales:

En términos de contenido, son más preocupantes las muchas sugerencias que el DSM-V podría dramáticamente incrementar las tasas de trastornos mentales. Esto aparece de dos maneras:

Nuevos diagnósticos que podrían ser extremadamente comunes en la población general (especialmente después del marketing de una siempre alerta industria farmacéutica).

Umbrales diagnósticos más bajos para muchos desórdenes existentes.

El DSM5 podría crear decenas de millones de nuevos mal identificados pacientes “falsos positivos” exacerbando así, en alto grado, los problemas causados por un ya demasiado inclusivo DSM-IV (7). Habría excesivos tratamientos masivos con medicaciones innecesarias, caras, y a menudo bastante dañinas. El DSM-V aparece promoviendo lo que más hemos temido: la inclusión de muchas variantes normales bajo la rúbrica de enfermedad mental, con el resultado de que el concepto central de “trastorno mental” resulta enormemente indeterminado.

Consecuencias imprevistas:

Una tercera debilidad generalizada en las opciones del DSM-V es su insensibilidad al posible mal uso como parámetros forenses. Los miembros del Grupo de Trabajo no pueden esperar anticipar las variadas formas en que los abogados intentarán retorcer sus buenas intenciones, pero es incumbencia del liderazgo del DSM-V establecer una revisión funcional forense a fondo, que pudiera identificar las muchas probables instancias de proposiciones con importantes implicaciones forenses (por ejemplo, la expansión de pedofilia para incluir la atracción hacia adolescentes).

La restricciones de espacio (tanto como mis propios puntos ciegos y limitaciones en mi saber), hace de ésta una supervisión limitada, tanto en el número de revisiones que discuto, como en la profundidad posible de discusión en cada una. Me gustaría impulsar al campo a identificar los problemas adicionales que requieran corrección.

Nuevos diagnósticos problemáticos:

El SINDROME DE RIESGO DE PSICOSIS es ciertamente la más preocupante de las sugerencias hechas para el DSM- V. La tasa de falsos positivos sería alarmante, del 70 al 75% en la mayoría de los estudios más cuidadosos, y aparentemente mucho más alta una vez que el diagnóstico sea oficial, para el uso general, y se convierta en un blanco para las compañías farmacéuticas (8). Cientos de miles de adolescentes y jóvenes adultos (especialmente, según parece, aquellos incluidos en MedicAid) recibirían una innecesaria prescripción de antipsicóticos atípicos (9) No hay prueba de que los antipsicóticos atípicos prevengan de episodios psicóticos pero, definitivamente sí,causan gran y rápido aumento de peso (ver la reciente advertencia de la FDA) y están asociados a la reducción de la expectativa de vida, por no decir nada sobre su alto costo, otros efectos colaterales y estigmas-.

Esta sugerencia podría llevar a una catástrofe de salud pública y no hay prueba de campo posible que pueda justificar esta inclusión como un diagnóstico oficial. El intento de identificación temprana y tratamiento de individuos en riesgo es bien intencionado, pero peligrosamente prematuro. Debemos esperar hasta que haya un test de diagnóstico específico y un tratamiento seguro.

El TRATORNO MIXTO DE ANSIEDAD DEPRESIVA toca síntomas no específicos que están ampliamente distribuidos en la población general y podría, de ahí en más, convertirse inmediatamente en uno de los más comunes de los desórdenes mentales en el DSM-V. Naturalmente su rápido encumbramiento a proporciones epidémicas podría ser fácilmente asistida por el marketing farmacéutico. Aparentemente, la medicación no sería mucho más efectiva que el placebo, a causa de la alta respuesta a placebo en desórdenes leves (10).

El TRASTORNO COGNITIVO MENOR está definido por síntomas inespecíficos de desempeño cognitivo reducido, que son muy comunes (quizás hasta ubicuos) en personas de más de 50 años. Para protegerse contra falsos positivos hay un criterio que requiere una evaluación cognitiva objetiva para confirmar que el individuo ha disminuido su desempeño cognitivo. Pero lograr un punto de referencia significativa es imposible en la mayoría de las instancias, y el umbral ha sido dispuesto para incluir un enorme 13.5% de la población (por ej., el porcentaje de población entre la primera y segunda desviación estándar). Aún más, la sugerencia para tests objetivos será probablemente ignorada en los parámetros de cuidados primarios donde será efectuado .el grueso de los diagnósticos

Medicalizar las disminuciones cognitivas que son de esperar a esas edades resultará  un muy innecesario tratamiento con prescripciones no efectivas de drogas y remedios de curandero. Esto, sin duda, logrará una gran popularidad, ya que habrá seguramente una alta tasa de respuesta a placebo.

El TRASTORNO DE ATRACONES (BINGE EATING DISORDER) tendrá en la población general una tasa (estimada de 6%) y ésta probablemente será mucho más alta cuando el diagnóstico se haga popular y sea hecho en los esquemas de atención primaria. Las decenas de millones de personas que se dan estos atracones una vez a la semana por 3 meses podrían, de pronto, tener un “trastorno mental”, sujetándolos al estigma y a medicaciones de probada ineficacia.

El TRASTORNO DISFUNCIONAL DEL CARACTER CON DISFORIA es una de las más peligrosas y pobremente concebidas sugerencias para el DSM-V y una mal orientada medicalización de los exabruptos del carácter. El “diagnóstico” será muy común en cada edad de la población general y podría promover una gran expansión en el uso de medicaciones antipsicóticas, con todos los serios riesgos descriptos arriba para los pacientes. Aparentemente, el Grupo de Trabajo intentaba corregir los excesivos diagnóstico de trastorno bipolar en la infancia -pero su sugerencia está tan pobremente escrita que no podría de ninguna manera lograr ese objetivo, en cambio podría crear un nuevo monstruo. La deficiente aplicación de este diagnóstico proveería de una excusa que permitiría cubrir la responsabilidad personal y llevar a pesadillas forenses. Es una mala forma de comenzar.

El TRASTORNO COERCITIVO PARAFILICO expandiría el cúmulo de delincuentes sexuales susceptibles de castigo civil indefinido por tener un “trastorno mental” que incluye casos de coerción sexual. Este trastorno fue inicialmente considerado para ser incluido en el DSM III R (bajo el nombre de violación parafílica) pero fue rechazado a causa de que era imposible de diferenciar, en forma válida y confiable, a aquellos violadores cuyas acciones son el resultado de una parafilia de la gran mayoría de violadores motivados por otros factores (tales como el poder). Dados los hechos (reconocidos en la sección de razonamientos) de que la mayoría de los violadores son suficientemente conscientes como para negar las fantasías sexuales y la no-confiabilidad (y no disponibilidad) de tests de laboratorios. El diagnóstico está inevitablemente basado sólo en el comportamiento de la persona, llevando a una potencialmente alarmante tasa de falsos positivos, con subsecuente castigo erróneo indefinido (11).

El TRASTORNO DE HIPERSEXUALIDAD será un regalo para los buscadores de excusas en los falsos positivos y un potencial desastre forense. Otro claro punto de partida erróneo.

La categoría de ADICCIONES CONDUCTUALES sería incluida en la sección de adicciones a sustancias y podría cobrar vida con un trastorno de JUEGO PATOLOGICO (transferido de la sección de trastornos compulsivos). Esto proveería de una cuesta resbaladiza hacia la inclusión por la puerta de atrás de una variedad de estúpidos y potencialmente dañinos diagnósticos (por ej.: “adicciones” a comprar, al sexo, al trabajo, a la tarjeta de crédito y su deuda, a los videojuegos, etc., etc.) bajo la amplia rúbrica de “adicciones conductuales no especificadas de otro modo” . El constructo “adicciones conductuales” representa una medicalización de las elecciones de vida, provee una excusa dispuesta para descargar la responsabilidad personal, y fácilmente sería utilizada erróneamente en esquemas forenses

UMBRALES MÁS BAJOS

El mayor impacto general partiría de la sugerencia de eliminar el criterio de “significación clínica” requerido en el DSM-IV para cada trastorno que tenga un borroso límite con la normalidad (alrededor de los dos tercios de ellos). Fueron incluidos para asegurar la presencia de angustia clínicamente significativa o de impedimentos cuando los síntomas del trastorno en formas benignas puedan ser compatibles con la normalidad. Eliminando este requerimiento se reduciría el papel del juicio clínico transformándolo en un guardián para determinar la presencia o ausencia de trastornos mentales, y así se incrementarían las ya infladas tasas de diagnósticos psiquiátricos.

TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCIÓN CON O SIN HIPERACTIVIDAD. Las definiciones del DSM-IV cambian (junto con un extremadamente marketing activo de las compañías farmacéuticas), contribuyendo a aumentar las tasas de TDAH, acompañado de un generalizado abuso de medicaciones estimulantes para la mejora del desempeño y la emergencia de un gran mercado secundario ilegal.(12) Hay cuatro sugerencias para el DSM-V que empeorarían este existente sobrediagnóstico.

-El primer cambio es el de elevar la edad requerida de comienzo de 7 a 12 (13)

-El segundo es permitir el diagnóstico basado sólo en la presencia de síntomas, no requiriendo discapacidad.

-El tercero es reducir a la mitad el número de síntomas requeridos para adultos.

Estos 3 cambios reducen significativamente la especificidad del diagnóstico de TDAH en adolescentes y adultos y producirán un posterior flujo de falsos positivos y en mal uso resultante de los estímulos para el mejoramiento del desempeño (14).

-El cuarto cambio es permitir el diagnóstico de TDAH en presencia de autismo. Esto podría crear la interacción de dos falsas epidemias, impulsando el uso aumentado de estimulantes en una población especialmente vulnerable.

TRASTORNO DE ADICCION. El DSM-V propone eliminar la distinción entre abuso de sustancia y dependencia de sustancia, bajando el umbral para diagnosticar la nueva categoría de “adicción” que introduciría para reemplazar a ambos. Esta confusión del abuso episódico con el uso compulsivo continuo conduce a perder valiosa información clínica sobre sus muy diferentes tratamientos y sus implicaciones pronósticas. También parece innecesariamente estigmatizante llevando erróneamente a etiquetar con la dura palabra adicción a aquellos cuyo problema está restringido al uso intermitente de sustancias.

TRASTORNO DE ESPECTRO DE AUTISMO El desorden de Asperger colapsaría en esta nueva categoría unificada. Aunque esta consolidación apela a algunos expertos, permanece controvertida y presenta serios problemas. Aquellos con Asperger (que es mucho menos invalidante) serán estigmatizados por su asociación con el desorden autista clásico). Aún más, en la práctica usual diaria conducida por no-expertos, el concepto de espectro alimentará fácilmente la “epidema” del pobremente definido autismo que ya ha sido disparada por la introducción del Asperger en el DSM-IV (15).

MEDICALIZACION DEL DUELO NORMAL. El DSM-V inutilizaría los 30 años de práctica de diagnóstico de Depresión Mayor, al ser efectuado en aquellos individuos cuya reacción al duelo sintomáticamente recuerda un Episodio Depresivo Mayor (por ej.: dos semanas de ánimo depresivo, pérdida de interés en actividades, insomnio, pérdida de apetito, y problemas en concentrarse inmediatamente posteriores a la pérdida del cónyuge, serán un trastorno mental). Esto es un sorprendente y radical cambio que podría ayudar a algunos individuos, pero causará un enorme problema de falsos positivos, especialmente desde que hay mucha variabilidad individual y cultural en sobrellevarlo. Por supuesto, el duelo se transforma en un blanco extremadamente invitante para las compañías farmacéuticas.

La PEDOHEBEFILIA es uno de los esquemas de criterios sugeridos más pobremente descriptos e inviables. Expandir la definición de pedofilia para incluir púberes medicalizaría el comportamiento criminal y posteriormente llevaría al previamente descripto abuso de la psiquiatría por el sistema legal. Ciertamente, el sexo con víctimas menores debería impactar como una materia importante de políticas públicas, pero esto debería acompañarse de un estatuto legal y penas apropiadas, no mediante un hágase de ello un trastorno mental.

BORRAMIENTO DEL SISTEMA MULTIAXIAL Esto produciría la pérdida de mucha información clínica valiosa. El diagnóstico multiaxial provee una disciplinada aproximación para distinguir entre estado y rasgo (eje I versus eje II), para determinar las contribuciones de condiciones médicas (eje III), y de estresores (eje IV) al diagnóstico y tratamiento de trastornos psiquiátricos. La puntuación GAF (eje IV) provee el estimado más conveniente y familiar de funcionamiento global. No se han ofrecidos razonamientos comparativos para hacer un cambio tan radical.

VARIADOS CAMBIOS MENORES Hay numerosos cambios editoriales menores dirigidos a ayudar a clarificar los esquemas de criterios existentes. Algunos de estos parecen ser mejoras, muchos son triviales, y algunos son peores que sus contrapartidas del DSM-IV. Cualquier posible beneficio en los cambios de redacción debe ser sopesada contra los riesgos de que la nueva versión creará su propio esquema de consecuencias imprevistas. Los viejos, probados y verdaderos esquemas de criterios han soportado la prueba del tiempo, a veces por 30 años, sin crear problemas forenses. Aún más, incluso pequeños cambios pueden tener un dramático impacto en la definición de casuística y la tasa de trastornos resultantes, comprometiendo sin necesidad la interpretación de toda la investigación clínica y epidemiológica que se hizo antes, en comparación con la que se haga después del DSM5-V.

VALORACIONES DIMENSIONALES Tres valoraciones dimensionales (para severidad comorbilidad y rasgos de personalidad) son sugeridas para el DSM-V Las dimensiones son mayormente apropiadas para describir fenómenos distribuidos en forma continuada, que pueden ser reducidos a números. Ha sido ampliamente aceptado por varias décadas que sumar dimensiones ayudaría a resolver el problema del sistema categorial de límites difusos, incrementando la precisión de los diagnósticos psiquiátricos. Desafortunadamente, de todos modos, el campo nunca ha logrado consenso sobre cuáles dimensiones elegir y como medirlas mejor. Aún más, y más crucial, los clínicos encuentran  las puntuaciones dimensionales demasiado poco familiares e incómodas para ser usadas en la práctica diaria, y todos los esfuerzos por incluir aún unas pocas puntuaciones dimensionales simples en los previos DSMs han encontrado la resistencia y negación por parte de los clínicos. Las propuestas dimensionales del DSM-V son especialmente problemáticas, ad hoc, inviablemente complejas, vagas, no testadas y prematuras. La introducción, pobremente ejecutada, de abultadas dimensiones en el DSM-V fácilmente le dará mala reputación y envenenará las bases para una necesaria aceptación posterior. Es también posible que el uso de dimensiones pueda crear consecuencias no intencionadas en seguros, discapacidad y determinaciones forenses. La posible introducción de dimensiones por el DSM-V ha sido largamente sobrevendida como un cambio de paradigma. Con unas pocas excepciones, sería probablemente recomendable incluir las puntuaciones dimensionales sugeridas en el apéndice del DSM-V o en un volumen separado de instrumentos diagnósticos.

PUNTUACIONES DE SEVERIDAD MANUFACTURADOS PARA CADA TRASTORNO. De hecho, esta aproximación fue probada para 8 categorías en el DSM III R, pero fue abandonada en el DSM-IV a causa de que los anclajes de puntuación de severidad no fueron validados y el sistema era demasiado abultado para el uso de la rutina clínica. Las puntuaciones de severidad sugeridos para el DSM-V son asombrosamente inconsistentes en los cruces en su formato y calidad y son largamente ad hoc, extremadamente complicados y totalmente impracticables para el uso en condiciones clínicas.

MEDICIONES EN SINTOMAS “CRUZADOS”, que existen entre un número de diferentes diagnósticos para suplementar los diagnósticos categoriales primarios. Tal evaluación puede ser útil en ciertos encuadres, pero es demasiado voluminosa para el uso en la rutina de la práctica clínica.

PUNTUACIONES DIMENSIONALES PARA PERSONALIDAD. Estos tendrían, en teoría, claras ventajas sobre la torpe aproximación de la evaluación de personalidad. En la práctica, de todos modos, los múltiples, complicados, confusos y voluminosos sistemas sugeridos por el DSM-V serían demasiado poco familiares y consumirían demasiado tiempo para ser alguna vez usados por clínicos. Otro efecto colateral será la eliminación, en el manual, de cinco de los trastornos de personalidad (paranoico, narcisista, histriónico, dependiente y esquizoide).

CONCLUSIONES

Posiblemente la dirección del DSM-V alegará que soy excesiva y prematuramente alarmista, que ellos están aún en los primeros pasos del proceso del DSM-V, y que alguna de las sugerencias problemáticas serán eventualmente suprimidas en las pruebas de campo. Esto es poner el carro (la prueba de campo) delante del caballo (por ej.: tener esquemas de criterios útiles para testar) y sigue perdiendo el punto de que el DSM-V ha estado y continúa en serios problemas. Siento que es mi responsabilidad dar claras alarmas ahora a causa de que el pasado desempeño de la conducción del DSM-V no inspira confianza en su futura habilidad para evitar serios errores.

¿Qué me lleva a tan pesimista conclusión? Cada paso en el desarrollo del DSM-V ha sido secreto y desorganizado. La dirección ha establecido una consistente línea de récords en proponer planes irreales e imposibilitados de lograr líneas de tiempo con previsibles cursos erráticos y fechas tope repetidamente incumplidas. Yo, por ejemplo, anuncié el último mayo en el encuentro anual de la APA (y en la prensa) que las pruebas de campo del DSM-V iban a comenzar en el verano [boreal] de 2009. Entonces, ocurrió que ninguno de los pasos preparatorios necesarios habían sido cumplidos y que las pruebas de campo debían ser pospuestas por, al menos, un año. Durante los últimos seis meses, ha habido varias objetivos sucesivos de fechas para publicar los proyectos del DSM-V, cada una de las cuales fue incumplida causando demoras inexplicadas. La pobre planificación y ejecución ya han forzado una demora de un año en la fecha proyectada de publicación del DSM-V (a mayo del 2013).

El proceso del DSM-V es ya tres años viejo. Por ahora, un cuidadoso proceso editorial debería producir propuestas refinadas que hayan sido todas plausible, consistente y claramente escritas. Las pruebas de campo son arduas y caras y sólo tienen sentido para testar formulaciones precisas de esquemas criteriales que tengan una posibilidad real de incluirse en el manual y no para las pobremente formuladas y desviadas sugerencias que ya han sido publicadas. Parece prudente identificar y arrancar de raíz los problemas ahora, a menos que se deslicen a hurtadillas en lo que aparece como una eventual loca avalancha para completar el DSM-V. Mi temor se sostiene en que, abandonado a sus propios artificios y sin continua presión y asistencia externa, el proceso del DSM-V nunca podría producir un producto de calidad (ni aún con la fecha tope de 2013).

Hay, de todos modos, una crítica del proceso del DSM-V que demanda una clara refutación. Ha sido alegado que aquellos que trabajan en el DSM-V tienen conflictos de intereses financieros y/o profesionales que los llevan a tomar decisiones que incrementen las tasas de diagnósticos psiquiátricos (por ej.: para beneficiar compañías farmacéuticas, o incrementar los fondos de investigación, o expandir las oportunidades de trabajo para los trabajadores de la salud mental). Conozco a la mayoría de los que trabajan en el DSM-V y puedo asegurar que esta acusación es completamente falsa. Ellos tienen la más alta integridad y están haciendo (lo que creo que a menudo es equivocado y hasta peligroso) sugerencias porque ellos sincera y hasta ingenuamente creen que allí es donde la ciencia los está llevando y no por alguna ganancia personal o profesional.

¿Cómo puede gente tan inteligente y escrupulosa hacer tantas malas sugerencias? Ha sido mi experiencia consistente (obtenida trabajando en los tres previos DSMs) que cada Grupo de Trabajo siempre tiene una fuerte (y a menudo irresistible) ansia de expandir los límites de los desórdenes de su sección. Este previsible imperialismo del diagnóstico de los Grupos de Trabajo debe siempre ser reconocido y resistido. Los expertos, concebiblemente, ubican en alto valor el reducir los falsos negativos para sus trastornos favoritos y en anular la necesidad de recurrir a la etiqueta “no especificado de otro modo”. Ellos esperan de esta manera identificar pacientes en curso temprano e instituir tratamientos que serán efectivos en reducir la cronicidad de la enfermedad.

Desafortunadamente, los miembros del Grupo de Trabajo usualmente tienen el punto ciego de dejar de lado que cualquier esfuerzo para reducir las tasa de falsos negativos debe inevitablemente levantar la tasa de falsos positivos (a menudo dramáticamente y con fatales consecuencias). Es inherentemente difícil para los expertos, con su altamente seleccionada experiencia clínica y de investigación, apreciar completamente qué tan pobremente pueden ser generalizados sus resultados de investigación en la práctica diaria, especialmente si ésta es conducida por acosados médicos de atención primaria en un medio ambiente pesadamente influido por el marketing de las compañías farmacéuticas. Ellos pueden consistentemente subestimar los costos y riesgos de tratamientos de medicación cuando es proporcionada a aquellos que no la necesitan realmente. Si alguna vez vamos a lograr la anhelada ventaja de la detección temprana de casos, debemos primero tener pruebas diagnósticas específicas y tratamientos seguros y efectivos. En contraste, las sugerencias del DSM-V demuestran la peculiarmente peligrosa combinación de diagnósticos no específicos e inadecuados, llevando a no probados y potencialmente dañinos tratamientos.

Quiero enfatizar que los problemas en este proyecto del DSM-V no son todos culpa de los miembros del Grupo de Trabajo que trabajaron bajo muy poco promisorias condiciones. Las opciones del DSM-V están pobremente concebidas y ejecutadas a causa de la interacción de cuatro desafortunadas decisiones hechas por la dirección del DSM-V:

1. Requerimiento de innecesarios acuerdos de confidencialidad, que aislaron los Grupos de Trabajo de la usual y necesaria interacción correctiva con el campo.
2. Fuerte restricción de los consejeros a un pequeño y altamente seleccionado grupo.
3. Establecer al expectativa de que el Grupo de Trabajo debe ser más innovador que consciente de riesgos/beneficios.
4. Proveer a los Grupos de Trabajo con notoriamente escasa orientación, consistencia y asistencia editorial.

A causa de la naturaleza secreta y cerrada del proceso del DSM-V, el previsible entusiasmo de los expertos que integran los Grupos de Trabajo no ha sido balanceado, como debe siempre ser, con el saber de la práctica clínica del mundo real y con un cuidadoso análisis riesgos/beneficios de las posibles consecuencias inesperadas de cada sugerencia.

Sería irresponsable ahora descansar en la complaciente asunción de que todos estos problemas eventualmente serán eliminados. Por sus acciones e inacciones previas, la dirección del DSM-V ha sacrificado cualquier fe de “beneficio de la duda” en que su proceso se corregirá a sí mismo en una forma que garantice la eliminación de todas las posibilidades dañinas.

Hay, sin embargo, alguna causa de medido optimismo respecto del futuro del proceso del DSM-V basada en el hecho de que sí responde, aunque reluctantemente, a presión externa. Han habido significantes y alentadoras mejoras durante los meses pasados. Un Comité de Supervisión del DSM-V fue finalmente citado y ha jugado un papel benéfico al corregir los problemas más egregios de los métodos y fechas límite anteriores. El infortunadamente concebido plan de conducir pruebas de campo antes de tener una revisión pública de los criterios fue abandonado y las irreales pruebas de campo y fechas tope para la publicación fueron extendidas en un año. El tiempo adicional provisto por la extensión de fechas tope, si se usa bien, sería suficiente para producir un DSM-V útil.

¿Qué es necesario hacer a continuación? La responsabilidad (y oportunidad) de rescatar el DSM-V cae más pesadamente en el campo y a la larga en el Comité de Supervisión. Ahora que finalmente los borradores del DSM-V están abiertos para una revisión amplia, corresponde al campo ser activo en identificar problemas y proveer la necesaria presión para asegurar que sean corregidos. Mis recomendaciones para el Comité de Supervisión son:

1. Extender el período previsto para revisión pública a tres meses.
2. Usar este tiempo para asegurar la cuidadosa edición de cada palabra de cada ítem de cada esquema de criterios, a fin de proveer claridad y consistencia que ahora es lamentablemente faltante y absolutamente necesaria antes de que cualquier significativa prueba de campo pueda comenzar.
3. Publicar los métodos de las pruebas de campo para revisión pública.
4. Designar tres subcomités que reporten al Comité de Supervisión (responsables , respectivamente de monitorear la revisión forense, el análisis de riesgos/beneficios y las pruebas de campo).
5. Publicar las revisiones de literatura y planes para la armonización con el ICD-11 [CIE-11].

Cada paso futuro en la preparación del DSM-V debería involucrar interacción activa con el campo y con el Comité de Supervisión y sus subcomités. El secretismo innecesario causó los problemas actuales y sólo la total transparencia y apertura hacia el exterior los solucionará.

Tuve el espacio y el conocimiento para identificar sólo los puntos problemáticos del DSM-V que fueran los más obvios para mí. El resto es de ustedes. Por favor, tómense el tiempo para revisar las opciones del DSM-V (al menos en sus áreas de interés) y envíen sus observaciones. Pueden encontrarlo en www.dsm5.org .

Nota:

Le agradecemos a nuestro colega Gabriel Vulpara que ha traducido y nos ha hecho llegar este artículo escrito por el Jefe del Grupo de Tareas del DSM IV , publicado en Psychiatric Times (www.psychiatrictimes.com ) . versión en inglés en http://www.psychiatrictimes.com/display/article/10168/1522341?pageNumber=1&verify=0 (blog amp)

XXIII CONGRESO NACIONAL

La Psicoterapia: Más allá del síntoma

Solicitado el Reconocimiento de interés Científico-Sanitario por el Instituto de Estudios de la Salud  de la Generalitat de Catalunya (IES) y la acreditación de Formación Continuada por la Universidad Ramon Llull

Auditorio Cosmo Caixa

Talleres previos día 21 octubre

Barcelona del 22 al 23 de octubre de 2010

Ponentes que han confirmado su asistencia

Otto Kernberg, Alberto Lasa, Michel Botbol, Didier Hpuzel, Jorge Tió, Remei Tarragó, Elena Pérez, Maria Ignacio.

TALLERES PREVIOS AL CONGRESO JUEVES 21 OCTUBRE

TALLER 1: El TDAH síntoma sí, pero ¿de qué?

TALLER 2: “Atención precoz a los pacientes en riesgo de psicosis.

CONGRESO VIERNES 22 Y SABADO 23

Conferencia inaugural

Primera Mesa:

• “Psicoterapia dirigida al síntoma. Pero… ¿qué es el  síntoma?”
• “Psicoterapia en los servicios públicos. utopía o realidad?”

Segunda Mesa:

• “Las representaciones corporales y el trabajo psicoterapéutico”
• Presentación de la sección WAIHM – SEPYPNA.

Tercera Mesa:

• ” Síntoma, conflicto y psicoterapia en la adolescencia”

Cuarta Mesa:

• El reto de la psicoterapia de grupo en la institución publica

COMITÉ ORGANIZADOR LOCAL

Leticia Escario SEPYPNA Remei Tarragó Fundació Eulàlia Torras De Beà Asunción Soriano Fundació Hospitalsant Pere Claver Daniel Cruz Hospital San Juan De Diós Ana Fornós – Aspace (Asociación De Parálisis Cerebral) Alfons Icart Fundación Orienta Maite Pi, Centro de Salud mental infanto-juvenil  Gerona

COMITÉ ASESOR

Jorge Tizón Equipo De Atención Precoz A Pacientes En Riesgo De Psicosis Jaume Aguilar Fundación Hospital Sant Pere Claver Roser Pérez Simó Asociación Española De Neuropsiquiatria Cataluña Jaume Baró Universidad de Lleida Maria Teresa Miró Fundació Eulàlia Torras Y Universidad De Barcelona Eulàlia Torras Fundación Eulàlia Torras José Garcia Ibáñez Hospital Pere Mata

ver

Tema: “Orgsanziación de la personalidad y sus desviaciones hacia la psicopatología”

Días 7, 8 y 9 de octubre del 2010, en Ibiza.
En el Espacio Cultural Municipal “Can Ventosa” del municipio d’Eivissa.

Descargar preprograma de las III Jornadas Pitiusas Pro salud Mental y convocatoria Premio a la mejor Comunicación . Ibiza  (en pdf)

Descargar preprograma y hojas de inscripción en pdf

Preprograma recibido de la aen. Incluye hoja de inscripción y bases para presentar las comuniciones libres.

Descargar cuadernos técnicos aen nº 14

C U A D E R N O S T É C N I C O S  , 14
Edición: Asociación Española de Neuropsiquiatría. Asociación Española de Neuropsiquiatría.
C/ Magallanes, 1 Sótano 2 local 4. 28015 Madrid.
Tfno: 636.72.55.99 Fax: 91.847.31.82.
aen@aen.es , aeneuropsiquiatra@gmail.com , www.aen.es
Texto completo disponible en http://www.aen.es/docs/CTecnicos14.pdf

Miembros del grupo redactor
• Josefina Castro, la Sociedad Española de Psiquiatría “SEP”
• Irene Escandell Manchón, Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental (FEAFES).
• Consuelo Escudero Alvaro, Asociación Española de Psicología Clínica y Psicopatología (AEPCP).
• Jose Galbe, Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPAP).
• Alberto Lasa, Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente (SEPYPNA).
• María Jesús Mardomingo, Asociación Española de Psiquiatría del Niño y el Adolescente (AEPNYA).
• Encarnación Mollejo Aparicio, Sección Infanto-Juvenil de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN).
• Patricio Ruiz Lázaro, Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP).
• Isabel Salvador, Observatorio de Salud Mental de la “AEN”.
• Aurora Sánchez González, Asociación de Enfermería en Salud Mental (AESM). Ministerio de Sanidad y Política Social
• Alberto Infante Campos, Director General de Ordenación Profesional, Cohesión del Sistema Nacional de Salud y Alta Inspección.
• Enrique Terol García, Subdirector General de la Oficina de Planificación Sanitaria y Calidad.
• José Rodríguez Escobar, Jefe de Servicio de la Oficina de Planificación Sanitaria y Calidad. Coordinación del grupo redactor
• Alberto Fernández Liria, Asociación Española de Neuropsiquiatría.
• Manuel Gómez Beneyto, Coordinador Científico de la Estrategia en salud mental del Sistema Nacional de Salud.

Prólogo
El presente documento fue elaborado a petición del Ministerio De Sanidad y Política Social, por un grupo de trabajo integrado por las asociaciones de profesionales y usuarios y asumido por la Comisión Delegada del Consejo Interterritorial
de Salud el 25 de Marzo de 2009.
Pone de manifiesto el consenso existente en cuanto a la necesidad, señalada insistentemente en documentos como la Declaración de Helsinki o el Pacto Europeo para la Salud mental y el Bienestar, de cuidar específicamente de la salud mental de los niños y adolescentes, y articular estrategias para potenciarla y evitar o reparar o paliar los efectos de su pérdida.

Se concibe como un documento de apoyo al desarrollo de la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud. Por ello después de analizar el contexto y delimitar el problema, propone unas áreas de actuación que se corresponden exactamente con las seis líneas estratégicas de dicha Estrategia: 1) promoción, 2) prevención y estigma, 3) atención, coordinación, 4) formación, 5) investigación y 6) sistemas de registro.

Esta misma terminología pone de manifiesto que se trata de un documento que pretende servir de base para la acción. Y que pretende hacerlo definiendo prioridades. Para ello se han detectado y definido los puntos críticos y se han acordado recomendaciones sobre cada una de esas seis áreas de actuación. Y por ello, el documento termina con la selección de las diez conclusiones y recomendaciones que pueden servir para orientar esta acción.
El documento parte de un consenso en el que han participado los profesionales, la población afectada y las administraciones. Tampoco esto es casual. Porque el esfuerzo que van a requerir las actuaciones a las que el informe pretende servir de
base han de implicar también a la población, a los profesionales y a los distintos niveles de la administración.
Este informe marca un hito en la historia de la atención a la salud mental de nuestro país. Pero lo hace recogiendo una tradición y un esfuerzo de muchos años y muchas voluntades de las que el propio documento da cuenta. Y abre una perspectiva de futuro para la atención a un tema clave para el bienestar de la población.
Pablo Rivero Corte
Director General de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud

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