Abraham, María de los Ángeles
Licenciada en Psicología. Jefe de Trabajos Prácticos de la UNSL. Integrante del Proyecto de Investigación: Psicoterapia Psicoanalítica grupo N.º 22H534.

Resumen: Se presenta un estudio de resultados de un abordaje terapéutico psicoanalítico, implementado frente a la consulta por púberes, derivados desde instituciones educativas refiriendo Déficit Atencional, “problemas de aprendizaje” y/o de adaptación a normas escolares.
El estudio se efectuó mediante la técnica de test-retest de: a) “El Child Behavior Checklist” (CBCL) de Achenbach y Edelbrock (1983), adaptado y estandarizado por Samaniego (1999), y b) Test de Matrices Progresivas de Raven.
A los siete meses de tratamiento grupal, se evidencian leves modificaciones en los perfiles sintomáticos. Al año las puntuaciones obtenidas revelan sustanciales modificaciones saludables, particularmente en la Escala Global, en “Problemas de Atención” del CBCL y en el Test de Raven. Un año después de culminado el tratamiento, los cambios en los perfiles sintomáticos se mantienen, según develan el retest del CBCL. Este estudio, nos permite proponer una revisión del diagnóstico de Déficit Atencional y una instancia previa de psicoterapia antes de recurrir al tratamiento medicamentoso y/o reeducativo.

Palabras clave: Déficit atencional, test-retest, psicoterapia.

Abstract: Puts forward the results obtained from a psychoanalytical therapy started individually and carried on with parallel groups of children and parents. This modality was implemented to tackle the problem of early adolescents referred to our Center by educational institutions due to Attention Deficit Disorder (ADD), learning problems and/or difficulties in adjusting to school rules.
The study was carried out by the following test-retest techniques: a) “Child Behavior Checklist” (CBCL) by Achenbach and Edelbrock (1983), adapted and standardized by Samaniego (1999), and b) Test of Raven’s Progressive Matrices.
After seven months of group treatment, the four early adolescents studied showed slight variations in their symptomatic profiles. With respect to “Attention Problems”, there were favorable changes. After a year of group psychotherapy, the scores obtained revealed substantial beneficial modifications, especially in Global Scale, in “Attention Problems” of CBCL, and in Raven’s SPM. A year after the completion of treatment, the changes in symptomatic profiles remained, according to CBCL retest. Taking into account this pilot study, we propose a new way of diagnosing ADD and a previous psychotherapy process to the pharmacological and/or reeducational treatment.

Key Words: Attention Deficit Disorder – test-retest – psychotherapy

INTRODUCCIÓN

En este trabajo nos proponemos referir fundamentos teóricos y empíricos que muestran la necesidad de: a) revisar el diagnóstico de “Déficit Atencional”, realizado a partir de conductas observables (DSM IV) y, b) implementar una instancia psicoterapéutica de seis meses a un año de duración, según la patología detectada en el proceso diagnóstico, antes de recurrir al tratamiento medicamentoso y/o reeducativo.

A tal efecto, presentamos un estudio de eficiencia terapéutica en una modalidad de abordaje psicoanalítico, en el que se incluye una instancia de diagnóstico individual y posteriormente se desarrolla el tratamiento con un encuadre de grupos paralelos de hijos y padres, de un año de duración. Dicho abordaje, desarrollado en el ámbito de la atención pública, se instrumentó con pacientes púberes derivados con diagnóstico de “Déficit Atencional”, “problemas de aprendizaje” y/o problemas para la adaptación a las normas.

FUNDAMENTACIÓN DE LA PROPUESTA

El interés por explorar la eficiencia de este diseño terapéutico deviene de:

1. Nuestra práctica clínica, desarrollada en el ámbito público y privado en la Ciudad de San Luis (Argentina), nos ha demostrado que el mayor número de consultas por niños, especialmente varones, son solicitadas por dificultades de aprendizaje que con frecuencia se acompañan de diagnóstico previo de “Déficit Atencional con o sin Hiperactividad”. Generalmente es la escuela en principio, la que “descubre”, rotula y emite un diagnóstico que suele ser avalado por profesionales de la salud. Para dar cuenta de la extensión y profundidad de la problemática, referimos un estudio de corte estadístico realizado por Taborda y Díaz, en Triolo y Giordano (2007), en el Centro Interdisciplinario de Servicios de la UNSL (CIS). Los datos obtenidos dan cuenta que en el 96 % de los casos la atención psicológica para niños se solicita por derivaciones escolares, en una proporción de dos varones por una niña. Sólo el 4 % solicita atención psicológica en forma espontánea, por síntomas que no atañen a lo escolar. Del 96 %, el 33 % refieren problemas de aprendizaje; el 54 % suman a esta problemática conductas impulsivas, el 10 % manifiestan que la derivación escolar se fundamenta en la presencia de conductas impulsivas que obstaculizan la adaptación a las normas y el 3 % restante consultan por fobias escolares. Entre los años 2000-2004 se realizaron 139 consultas por niños (entre 5 y 12 años) con diagnóstico de “Déficit Atencional”, de los cuales 118 eran varones (Taborda y Díaz, Op. cit.). La dimensión cuantitativa referida nos lleva a plantear interrogantes, tales como: ¿qué esconden? ¿qué develan las dificultades para atender y los problemas de aprendizaje o de fracaso escolar?; ¿las perturbaciones están en el niño, en las instituciones o en el encuentro entre lo individual, lo dual y lo grupal?
2. Investigaciones previas, en las que se corrobora un sobrediagnóstico del trastorno de Déficit de Atención, que conduce a la sobrepatologización y sobremedicación de la infancia, obturando la posibilidad de significar el sufrimiento que origina el síntoma (Fernández, 2000; Janin y cols., 2004; Taborda y Díaz, 2004, 2005, 2007, entre otros). El sobrediagnóstico del trastorno tiene sus riesgos por: a) los síntomas que con medicación quedan disimulados buscarán formas más regresivas de expresarse; b) tanto el diagnóstico como el tratamiento nunca resultan neutros en la vida de una persona, por el contrario son terapéuticos o iatrogénicos; c) la medicación (Metilfenidato) está contraindicada en patologías en las que la atención suele estar perturbada, como es el caso de los cuadros de depresión, trastorno generalizado del desarrollo, estructura borderline, psicosis, ansiedad, tensión, agitación, tics, entre otros, y d) estudios realizados en California, refieren que los pacientes tratados con metilfenidato tenían tres veces más posibilidades de utilizar cocaína al llegar a la edad adulta (Tallis, en Janin, 2004).
3. La importancia de desarrollar abordajes terapéuticos en los que se tenga en cuenta la franca crisis vital que se transita en esta etapa evolutiva que signa el pasaje a la adolescencia y el modo en que ella se vivirá. La pubertad es una fase de mutación, tal como afirma Doltó (1988), tan capital para el adolescente como el nacimiento y los primeros quince días de su vida lo son para el niño pequeño. Para que comprendamos la vulnerabilidad de la pubertad y adolescencia, la autora citada toma la imagen de las langostas de mar que pierden su concha: “Se ocultan bajo las rocas en ese momento, mientras segregan su nueva concha para adquirir defensas. Pero, si mientras son vulnerables reciben golpes, quedan heridos para siempre; su caparazón recubrirá las heridas y las cicatrices, pero no las borrará (1)”.

MARCO TEÓRICO

Un modo de entender la derivación escolar

En la consulta psicológica la derivación escolar suele instrumentarse como una carta de presentación, para posteriormente referir a otros sufrimientos que ya tienen larga data en la historia del paciente.

Con frecuencia, los problemas para atender las inhibiciones que dificultan el aprendizaje y/o transgresiones severas a las normas académicas, suelen ser modos en que la depresión primaria y los déficits en la constitución del narcisismo se manifiestan. Hemos podido observar que dichas dificultades pueden manifestarse conjuntamente o a través de modos contrapuestos de expresar el sufrimiento psíquico. Dentro de estas modalidades antagónicas encontramos: a) aquellos niños que se oponen en forma agresiva sistemática y buscan, de manera desafiante, poner a prueba al otro repitiendo relaciones en las que priman las polaridades rechazar-ser rechazado, castigarser castigado, excluir-ser excluido, someter-ser sometido en círculos sadomasoquistas de repetición compulsiva; b) aquellos en los que predomina la indiferencia, el ensimismamiento, la pasividad; que se manifiesta en algunos casos con retraimiento, inhibiciones en la capacidad para jugar, imaginar y expresar su mundo de fantasía, en plantear sus problemas para pensar en alternativas y enfrentar la ambivalencia. Cuando las alteraciones son aún más profundas, predomina un déficit en el desarrollo que se evidencia a través de severas dificultades de contacto con la realidad interna-externa, para mentalizar y verbalizar sus necesidades, emociones y conocimientos; y c) quienes alternan entre la impulsividad y la pasividad. Consideramos que las dificultades señaladas con frecuencia son modos en que la depresión primaria se manifiesta. Sin embargo, los problemas de aprendizaje, en el ámbito escolar, no siempre pueden ser atribuidos a dificultades en la estructuración psíquica, ni a inhibiciones cognitivas, tal como lo señalan Fernández, A. (2000); Janin y cols. (2004); Taborda y Díaz (2004), entre otros. Desde esta perspectiva, se torna necesario discriminar, en términos diagnósticos, entre problemas de aprendizaje y fracaso académico reactivo y/o transitorio en el transcurrir evolutivo. En este sentido, queremos destacar la importancia de realizar cuidadosos diagnósticos diferenciales, en los que se tengan en cuenta el interjuego de la modalidad de atender, de percibir, de recordar, de simbolizar y las peculiaridades en el vincularse-desvincularse con la realidad interna y externa.

En el atender-aprender se activan movimientos subjetivantes y objetivantes de la realidad. Estos últimos se expresan a partir de poner en juego la capacidad de seriar, clasificar, agrupar, separar-integrar. Ahora bien, ambos movimientos están entrelazados de tal modo que podemos afirmar, como lo señala Fernández, A. (Op. cit.), que se aprende a clasificar en la medida en que el niño pueda encontrar un lugar en el mundo. Lugar que sólo es posible en una relación intersubjetiva que permita reconocerse como perteneciente o incluido en una clase: “soy hijo de…”, “soy mujer…”, soy varón…”, “soy mayor”, “soy inteligente…”, “soy capaz…” y conjuntamente singularizarse en su diferencia, como único, seriado de los otros dentro de esa pertenencia. De ese modo podrá clasificar y seriar otros objetos.

Encontrar un lugar en el mundo de inclusión-diferenciación se inscribe en el psiquismo en directa correspondencia con las vivencias de fusión-separación, indiscriminación-discriminación y los movimientos regresivos-progresivos e introyectivosproyectivos. Estas vivencias aluden al transcurrir vital mismo, se inaugura, en la mente de los padres, antes de la concepción, y ya en la vida intrauterina padres y feto comienzan a modificarse mutuamente con su interacción. El proceso de separación, discriminación yo-no yo, interno-externo, conocidodesconocido, es paulatino y en él se conjugan diferentes momentos de estructuración psíquica, que otorgan la base para pensar el sentido del síntoma.

Para elaborar un diagnóstico diferencial, que nos permita comprender la manera en que el niño se relaciona consigo mismo, con los otros y por ende con el aprender, es necesario tener en cuenta el proceso de separación que en la primera infancia se constituye alrededor de:

1. el nacimiento y el modo en que se ayudó al bebé a elaborar la pérdida de la vida intrauterina;
2. b) el desarrollo de los primeros progresos en los procesos de integración-discriminación;
3. c) la capacidad de realizar el primer acto de posesión, de representar, de crear espacios intermedios a través de la posibilidad de ligarse a un objeto transicional;
4. d) el proceso de diferenciación entre personas y objetos conocidos-desconocidos;
5. e) los pasos hacia la autonomía motriz, la exploración, el conocimiento de los riesgos;
6. f) el desarrollo de la capacidad de estar a solas;
7. g) la renuncia al autoerotismo por amor al otro, que permite el aprendizaje del control de esfínteres;
8. h) el descubrimiento de la diferencia de sexo y sus primeras elecciones constitutivas de la identidad de género;
9. i) el develamiento de la privacidad de la mente y el resignar que otros piensen por él y en él;
10. j) la modalidad de la constitución de la conflictiva edípica;
11. k) el compartir con otros tolerando las diferencias y las transformaciones intersubjetivas en el transcurrir evolutivo. (Taborda y Díaz, en Triolo y Giordano, 2007).

La atención es una actividad psíquica compleja, es la conciencia misma. En el fluir constante de los hechos de conciencia, nada se distingue hasta que no se atiende, es decir hasta que no se recorta en la continuidad de la corriente, un hecho, que voluntaria o involuntariamente se detiene en ella. Su origen es muy primario, pues el atender, obedece a los reclamos vitales más profundos, al elemental discernimiento de lo útil o lo nocivo en relación con la defensa instintiva de la vida. La atención, es pues, en su forma esencial, una expresión afectiva, que se configura desde los comienzos del transcurrir evolutivo.

El nacimiento es el primer paso, triunfante y doloroso. Triunfo que conlleva el duelo de la pérdida de la madre que daba todo y era todo cuanto necesitaba, para dar lugar, entre otras vivencias, al esfuerzo muscular para respirar; a la desoladora experiencia de la ausencia, de la discontinuidad, reemplazada por un ritmo de alimentación; al digerir y descomponer por sí mismo ese alimento.

Experiencia que sólo podrá ser tolerada en la medida que otro brinde la oportunidad de vivir la omnipotente ilusión de que el pecho es parte de él y paulatinamente introduzca las frustraciones que pueden ser soportadas por el bebé, sin quedar inundado por ellas. (Winnicott, 1992).

El rescate del bebé es posible cuando existe un grupo interno y externo real que sostiene el desarrollo de la función materna, desempeñada por la madre o un sustituto, se posibilita el “rescate del bebé”. La relación “madre-grupo” y bebé se constituye como el primer objeto de identificación estructurante del yo; se instaura a modo de un paradigma que sienta las bases para los procesos de investimiento del self, de los objetos y talla la modalidad de comunicación posterior. El ambiente de amparo se internaliza dentro del yo y es el ingrediente esencial del vínculo de amor, raíz de la confianza, la ternura, la amistad, de la capacidad de atender y de aprender. En un vínculo de confianza “la madre-grupo” comunica al niño su fiabilidad, el sentimiento de permanencia, de constancia, y en este contexto vincular, el niño podrá expresar su vitalidad, crecimiento e ira configurando las Inscripciones inconscientes iniciales que acompañarán el proceso de investir la realidad interna y externa.

Brazelton y Cramer (1993) demostraron la importancia de que el adulto sea especialmente sensible a los breves ciclos de atención (contacto) - desatención (retraimiento) que necesita el bebé para mantener una interacción prolongada. Es precisamente este carácter cíclico del atender-retraerse lo que les permite conservar cierto control sobre la cantidad y calidad de estimulación que absorben al comunicarse con otro. También Meltzer (1975) y Bion (1970) han puesto el acento en la función materna como objeto pensante capaz de construir un andamiaje de significación para las primitivas experiencias infantiles. La falla de reverie, en su estado extremo, es la descripta en los niños autistas: en el vínculo entre un niño muy sensible y una “madre-grupo” que no puede sostener su atención y ayudarlo a atravesar el conflicto estético, transformando el bombardeo de estímulos en experiencias de las que se puede aprender. La atención es el timón que guía el órgano de la conciencia en el fértil mundo de las cualidades psíquicas. Si bien existe una dotación innata para percibir “gestalten”, la atención como función mental, en un comienzo la provee la “madregrupo”, quien al estar conectada con el bebé “tira”, sostiene su atención. En cambio, la atención “suspendida” se relaciona con el fracaso de dicho sostén a un bebé muy sensible, que no puede “prenderse” a la atención de la “madre-grupo” y afrontar “la complejidad del mundo”, incluidas sus propias emociones y sensaciones.

Estas capacidades se desarrollan en la matriz de la interacción con las personas de su entorno encargadas de presentar el mundo al bebé y el bebé al mundo. Su vista y su oído se ligan a los estímulos visuales y auditivos, especialmente aquellos que se vinculan con experiencias emocionales, que llaman su atención y despiertan su interés.

Desde esta perspectiva, las conductas observables de inhibición (desatención) y la impulsividad (hiperactividad), tienen su génesis y desarrollo en un espacio intersubjetivo.

El psiquismo se estructura en el interjuego de las propias combinaciones que el inconsciente va configurando en relación con lo vivido en el espacio intersubjetivo. La autoestima; la capacidad de apaciguamiento; la capacidad deseante con su modalidad, contenidos temáticos y la dominancia, concordancia o contradicción entre ellos; el sistema de alerta; el tiempo de espera de la resolución del displacer; la angustia de desintegración y fragmentación; los triunfos y avatares edípicos; son estructurados en dicho interjuego (Bleichmar, 1997).

La problemática del atender-aprender en el ámbito educativo trasciende lo individual. Al respecto, no podemos dejar de señalar que en la actualidad circula un discurso alrededor de la integración, aunque resulta evidente que la gran problemática que enfrenta el hombre, gira en torno a la temida exclusión.
La escuela es percibida como la primera institución que señala, o en su defecto, deniega la posibilidad de desarrollar un camino para incluirse en el sistema. Además, por su carácter de obligatoriedad, es una de las pocas instituciones que influye activamente en la vida de todos y cada uno de los habitantes, por lo cual se convierte en un lugar de ineludible recepción de las problemáticas actuales. Si bien las derivaciones que de ellas provienen pueden tener una función preventiva, reconocemos que las instituciones educativas también están atravesadas por las crisis actuales. Los pocos recursos con los que cuenta y la fuerza de los vertiginosos cambios que no se alcanzan a pensar, llenan de tensión, dudas, sentimientos que provocan malestar y toman un cariz particular en cada institución, en cada docente, en cada niño.

MÉTODO

Preguntas de investigación: ¿Es posible comprobar modificaciones en los perfiles sintomáticos? ¿La remisión de síntomas perdura un año después de culminado el abordaje psicoterapéutico de grupo paralelos de hijos y padres? y, específicamente: ¿Los cambios que se suscitan en las dificultades para atender, persisten? Dichos interrogantes surgen de estudios previos de test-retets, realizado luego de siete meses de tratamiento grupal (Taborda y col. - 2006) y test-retest, después de un año del mismo (Taborda y Díaz - 2007).

Sujetos: El grupo estudiado está integrado por cuatro púberes (2 mujeres/M1, M2 y 2 varones/V1, V2) entre 9 y 11 años de edad, derivados por instituciones educativas y con diagnóstico de Déficit Atencional emitido previamente a la consulta psicológica. Tres de ellos (M1, V1, V2), en el momento de la consulta, manifestaron alternancia entre: a) inquietud manifiesta, conductas impulsivas tales como agresiones verbales y físicas, transgresiones de las normas, y b) el retraimiento evidenciado tanto en la conducta como en el pensar. Las inhibiciones en la capacidad de imaginar, verbalizar, mentalizar y de enfrentar la ambivalencia eran más evidentes en M1 y V1. Además, con M1 se combinó el tratamiento grupal con el individual por la severidad de la perturbación que presentaba. M2 consultó por sintomatología fóbica que obstaculizaba las posibilidades de vincularse.

Instrumentos: El estudio de resultados se efectuó mediante la técnica de test-retest de: a) Test de Matrices Progresivas de Raven y b) “El Child Behavior Checklist” (CBCL) de Achenbach y Edelbrock (1983), versión para padres adaptada y estandarizada en Argentina por Samaniego (1999), para estudios epidemiológicos.

El Test de Matrices Progresivas de Raven (1951) es aplicado para evaluar la capacidad de observar y captar relaciones recíprocas en figuras geométricas, a partir del desarrollo de un método de razonamiento lógico por analogías.

El CBCL detecta problemas comportamentales a través de las escalas Internalizante (I), Externalizante (E) y Global (G). La primera está constituida por: “Retraimiento”, “Queja somática” y “Ansiedad-depresión”. La segunda por: “Conducta antisocial” y “Agresividad”. G abarca las dos primeras escalas y la evaluación de: “Problemas sociales”, “Problemas de pensamiento”, “Problemas de atención”, “Problemas sexuales” y “Otros problemas”. Para evaluar las puntuaciones del CBCL se tuvo en cuenta las Medias (M) y Desviación estándar (DS) de cada sexo, para poblaciones normales (Mpnv; Mpnm); (DSpnv; DSpnm) y para poblaciones clínicas (Mpcv; Mpcm); (DSpcv; DSpcm). En este trabajo nos abocaremos al análisis de las escalas G, I, E y particularmente nos detendremos en “Problemas de atención”.

La técnica de test-retest: El test de Raven sólo se administró al comenzar y terminar con el trabajo terapéutico. El CBCL se aplicó al iniciar el grupo psicoterapéutico, a los siete meses, luego al año de psicoterapia y, por último un año seis meses después de haber concluido dicho tratamiento. En la Tabla 1 y 2, consignamos los puntajes obtenidos en el interior de cada escala del CBCL, a los efectos de brindar una información más amplia al lector.

Encuadre terapéutico: El tratamiento se lleva a cabo sin medicación y consta de una instancia individual y posteriormente una grupal. En este trabajo se presenta una descripción global del mismo, con mayor detalle se refiere en Taborda y Díaz en Triolo y Giordano (Op. cit.).

La instancia de atención individual (proceso diagnóstico y psicoterapia) se implementa por considerar que las dificultades de estos niños se centran en carencias vinculares tempranas. Por lo que se procura establecer enlaces entre: descarga motora o inhibición, afectos, estados de tensión, necesidades de fusión y proyecciones, a través de verbalizaciones descriptivas. Se presta especial atención a la comunicación no verbal de las necesidades de narcisización y del ajuste a la norma básica: “no dañarse a sí mismo, ni al terapeuta”, la que se sostiene en la integración de la posibilidad de sustituir, sublimar, transformar la agresión o la inhibición, en intercambios verbales y lúdicos. Las mismas son la expresión de sentimientos intolerables que al no poder ser pensables cercenan omnipotentemente el reconocimiento de la alteridad del otro y/o integridad de sí mismo. Cuando los enlaces se establecen y los circuitos compulsivos comienzan a ceder, se interpretan las representaciones inconscientes. Las nuevas posibilidades de discriminar y pensar, permiten arribar al tratamiento de grupos paralelos que funcionan simultáneamente, cada uno con sus coordinadores.

Grupos paralelos de hijos y padres. Es condición que al menos uno de los padres asista al mismo, el cual es complementario del tratamiento del hijo y focalizado en el rol paterno/ materno. El diseño terapéutico se respalda en los aportes de Torras de Bea (1996), quien centrada en una posición intermedia entre Bion y Foulkes, destaca la importancia de encauzar el potencial evolutivo inherente a la interacción grupal, para lo cual es importante que los terapeutas comuniquen sólo una pequeña parte de lo que van interpretando a sus adentros, respetando la capacidad de elaboración del grupo. Es necesario mantener una atención abierta para captar, resonar, compartir e intervenir facilitando la comunicación. El elemento psicoterapéutico central que ofrece el grupo es la comunicación, dado que en ella y sólo en ella, las experiencias cobran sentido y pueden ser interpretadas correctamente. La tarea interpretativa se refiere siempre al aquí y ahora, teniendo en cuenta los movimientos transferenciales tanto del grupo tomado como objeto, del grupo en relación al terapeuta, como los individuales en relación al grupo y/o terapeuta.

ALGUNAS CONSIDERACIONES RESPECTO AL ESTUDIO DE LAS VARIACIONES EN LOS PERFILES SINTOMÁTICOS

Como puede observarse en los resultados obtenidos en la primera aplicación del CBCL, los púberes que integraron el grupo psicoterapéutico registraron puntuaciones significativamente más elevadas que las Medias (M) consignadas por Samaniego para poblaciones clínicas, lo que dejó a luz la amplía variedad de síntomas y, concomitantemente, la intensidad del sufrimiento psíquico que padecían. Por lo que podemos señalar que la problemática presentada por los púberes se extiende más allá de las dificultades que se manifiestan en la vida escolar. Las puntuaciones G registradas en el momento
del 1.º Rt denotan, en todos los casos, cambios moderados y en el 2.º Rt la disminución de los puntajes es significativa y equivalente a las Mpnm/v. Modificaciones que permanecen un año después de concluido el abordaje psicoterapéutico de grupos paralelos, tal como puede inferirse del perfil sintomático que refirieron los padres de sus hijos en el 3.º Rt (Tabla 1 y 2). El análisis de las puntuaciones individuales obtenidas en Escala Global, permite apreciar con mayor detalle la evolución descripta previamente.

Cuando M1 comienza el tratamiento grupal la puntuación global que obtuvo excedía ampliamente la Mpcm estimada, hecho que guarda relación con la intensidad de la perturbación diagnosticada en los momentos iniciales de la consulta. En la primera aplicación del CBCL, el perfil por ella logrado se aleja de la Mcm en tres DS. Este puntaje resultó significativamente más bajo en el 1.º Rt, aunque aún guarda una distancia de más de una DS de la Mcm. Mientras que en el 2.º Rt y 3.º Rt la puntuación disminuye considerablemente. Los paulatinos cambios pueden ser interpretados como proceso de estructuración yoica que se consolidan en el transcurso del tratamiento psicoterapéutico y se sostienen un año después de concluido el mismo (Tabla 1).

En M2, quien consulta ante una aguda crisis fóbica (fobia escolar), se pudieron observar modificaciones en su sintomatología. El puntaje global obtenido en el test (78) está por encima de la Mcm más una DS. Mientras que, en la instancia de 1.º Rt su performance ya fue modificándose favorablemente y alcanzó una puntuación global de 41, que la ubicó en el rango de la Mnm más una DS Al año de tratamiento y luego en el 3.º Rt se registra un puntaje dentro del rango de la Mnm que denota una significativa consolidación de la remisión sintomática (Tabla 1).

En V1 se registra en la primera administración del CBCL una puntuación global (86), superior a la Mcv en más de una DS. Ya en la instancia de retest, luego de siete meses de
psicoterapia de grupo, comprobamos una significativa disminución del puntaje global (53), situándose en un rango comprendido por la Mnv más una D.S. el que disminuye sustancialmente en la instancia del 2.º y 3.º Rt reflejando, modificaciones sintomáticas que perduran en el tiempo. (Tabla 2).

En V2 pudimos comprobar en el 1.º Rt, una gama más acotada de problemas comportamentales que los referidos por sus padres en la primera aplicación del CBCL. En esta primera instancia, mostró un perfil sintomatológico caracterizado por un puntaje global próximo al rango trazado entre la Mcv y una DS, puntuación que en la instancia de 1.º Rt disminuyó considerablemente ubicándose dentro del área señalada por la Mnv más una DS La remisión de síntomas es aún más palpable en el transcurso del tratamiento (2.º Rt) y se mantiene un año después de haber finalizado, tal como lo señalan el 3.º Rt (Tabla 2).

Las puntuaciones obtenidas en la Escala Internalizante (I) denotan en el 1.º Rt modificaciones sintomáticas en los cuatro púberes estudiados, aunque aún las puntuaciones son levemente inferiores a la Mpcm/v. En cambio en el 2.º Rt, en tres de ellos (M1, V1 y V2), se registraron puntuaciones próximas a la Mpnm/v. Consideramos que las modificaciones poco significativas observadas en M2, entre el 1.º Rt y el 2.º Rt, pueden ser atribuidas: a) la sintomatología fóbica, puesta en evidencia en el psicodiagnóstico, y b) el rápido cambio sintomático revelado en el 1.º Rt, que aún necesita ser consolidado, tal como puede inferirse a partir de la puntuación registrada en “Retraimiento” en las tres instancias en que fue administrado el CBCL. Un año después de terminado el tratamiento, el puntaje obtenido por M2 en el 3.º Rt refleja que la remisión de síntomas, en esta área del comportamiento, continúa expandiéndose. En cambio, en V1 se registra, en el 3.º Rt, una puntuación más elevada que en el 2.º Rt. Si bien la misma aún es inferior a las obtenidas en el test y 1.º Rt, no podemos pasar por alto el incremento de la puntuación en “Queja somática”, (3.º Rt) dado que evidencia un traslado sintomático en el modo de expresar la angustia (Tabla 1 y 2).

Los puntajes obtenidos en la Escala Externalizante (E) son consistentes con las diferencias individuales y el proceso terapéutico. Así M2, en el transcurso de las diferentes instancias de administración del CBCL, obtiene un puntaje equivalente a la Mpnm, más precisamente se ubica en el rango que se delimita entre la Mpnm y menos una DS. Lo cual es congruente con las inhibiciones sustanciales que la púber presentaba, tal como se señaló anteriormente. En M1, el puntaje obtenido, en la primera administración se encuentra entre la Mcm y dos DS. Si bien ya en el 1.º Rt se observan modificaciones, el mismo continúa siendo más elevado que la Mcm; recién al año de tratamiento pueden observarse variaciones sintomáticas que permiten ubicarla entre la Mnm y una DS. Resulta significativo que, un año después de concluido el tratamiento, los cambios sintomáticos continúan con un proceso de remisión y consolidación, tal como lo revela el 3.º Rt (Tabla 1). En los varones que integraron el grupo psicoterapéutico se observa una evolución favorable en esta Escala. La performance observada en V1 y V2 nos permite señalar una remisión significativa si comparamos las variaciones en los puntajes obtenidos en la primera y última aplicación del CBCL. Inicialmente las puntuaciones eran próximas a la Mcv, ya en el 1.º Rt se registraron cambios comportamentales en esta área, aunque recién al año de comenzado el tratamiento grupal (2.º Rt) las puntuaciones se aproximan a la Mnv y se mantienen un año después de concluido el mismo. En V1, tal como se refiere previamente, se observa un leve incremento de la puntuación en el 3.º Rt, mientras que en V2 la remisión sintomática tiende a consolidarse.

Específicamente, en el área referida a “Problemas de atención” se registraron paulatinos cambios saludables, que pudieron ser sostenidos en el tiempo, en los cuatro púberes. En la primera aplicación del CBCL las puntuaciones superaban ampliamente la Mcm/v. Las conductas observables, descritas por los padres, denotaron que las perturbaciones en esta área eran acentuadas. Dificultades que si bien iban modificándose, en la instancia del 1.º Rt, la performance aún era equivalente a
la descrita por Samaniego para poblaciones que requieren asistencia. Recién al año del tratamiento grupal las puntuaciones reflejaron una remisión sintomática significativa, que se mantiene un año después de concluido el mismo (Tabla 1 y 2).

En congruencia con la remisión de síntomas, previamente detallado, se pueden observar modificaciones en las puntuaciones obtenidas en el retest del Test Matrices Progresivas de Raven; en primera instancia se registró, en M1 y V1 un puntaje equivalente al percentil “Inferior al Término Medio” y siete meses después sus resultados fueron equiparables a una producción normal, “Término Medio”. Resultados que nos lleva a inferir que el decrecer de sus ansiedades y temores les permitió desarrollar sus posibilidades de atender y pensar sobre diferentes circunstancias que se suscitaban en el mundo externo e interno. Es relevante mencionar que M2 y V2 obtuvieron una puntuación equivalente a una producción normal, ya en la primera instancia de administración (Tabla 1 y 2).

Las dificultades que evidenciaron los púberes en el rendimiento académico son consistentes con los perfiles sintomáticos analizados, como así también en las puntuaciones obtenidas en el Test de Raven. M1 y V1 requirieron un apoyo pedagógico, fuera del espacio terapéutico, que le permitiera incorporar conocimientos básicos para luego acercarse a los que se imparten en el nivel académico acorde a la edad cronológica. En otras palabras, si bien la remisión de síntomas abre nuevas posibilidades, en lo escolar es necesario proveer un espacio de recuperación de los conocimientos previos necesarios.

DISCUSIÓN

El análisis de los puntajes totales obtenidos por los púberes que constituyeron el grupo muestran una disminución de los síntomas que se habían observado en el momento de la consulta, más allá de los problemas escolares y el “déficit atencional” que la motivaron. Los cambios en los perfiles sintomáticos y su consolidación en el tiempo, a partir del tratamiento psicoterapéutico de grupo, guardan estrecha relación con la severidad de la patología inicial, a partir de una evolución paulatina y consistente.

No podemos dejar de señalar que si bien este trabajo refiere a los movimientos progresivos que se han dado en los integrantes del grupo psicoterapéutico, en todo cambio psíquico dichos movimientos se acompañan de necesarias regresiones. Las modificaciones en la apreciación de sí mismo y de los otros, entre ellos, padres, docentes y pares, así como también, el poder captar como otros lo perciben, instala y amplía la posibilidad de dinamizar la estructuración psíquica y permite crear una modalidad relacional diferente que se traduce en la capacidad de atender.

CONCLUSIONES

Las características del estudio (tamaño de la muestra, limitación al nivel descriptivo de análisis de los datos) recomiendan abstenerse de extraer conclusiones definitivas. Sin embargo, con el objeto de estimular la formulación de nuevas preguntas y posteriores estudios de eficiencia terapéutica, referimos una línea exploratoria de interpretación de resultados, realizada a través de los cambios en los perfiles sintomáticos. El instrumento elegido (CBCL), permite un seguimiento a lo largo del tiempo de la consolidación de la remisión de síntomas.

Las paulatinas y significativas modificaciones que se observan en “Problemas de atención” nos permiten afirmar: a) ante el sufrimiento psíquico la atención es una de las primeras funciones que se alteran. Así como también, que el alivio del mismo inaugura nuevas posibilidades de atender, conectarse y conocerse tanto a sí mismo como a los otros. Por lo tanto, el diagnóstico de TDA/H, realizado por conductas observables, debería ser reconsiderado y transversalizado por la comprensión de la conflictiva que obtura el atender. b) El tratamiento medicamentoso es sintomático, “no cura” el trastorno, así como tampoco “cura” la psicoterapia cuando hay un trasfondo orgánico. Apoyados en esta aseveración, proponemos un nuevo indicador diagnóstico para constatar la presencia de dicho trastorno: la mediación de tratamiento psicoterapéutico.

En otras palabras, apoyados en las evidencias empíricas descritas, proponemos que se implemente entre seis meses y un año de psicoterapia –según la profundidad psicopatológico que padece el niño en el momento de la consulta– antes de recurrir al tratamiento farmacológico. Dado que, en este lapso de tiempo, es factible observar movimientos descapturantes de la atención y con ello desestimar la existencia de un correlato orgánico.

El énfasis en proponer este nuevo indicador diagnóstico parte de considerar que, a las contraindicaciones señaladas por la bibliografía vigente sobre la medicalización de la infancia, se suma que la modalidad de tratamiento genera identificaciones que se traducen en la manera con que se busca apaciguar el sufrimiento y el modo de relacionarse tanto consigo mismo, como con los otros. La terapéutica farmacológica responde a deseos de resoluciones mágicas, ilusoriamente rápidas, que obturan develar la conflictiva que subyace en las dificultades atencionales. Mientras que la psicoterapia permite desandar los caminos que la repetición impone y así proveer la posibilidad de inaugurar nuevas modalidades relacionales.

TABLA 1: RESULTADOS OBTENIDOS POR NIÑAS PÚBERES EN EL CBCL Y EN TEST DE MATRICES PROGRESIVAS DE RAVEN. M Y D.S. DE LA ADAPTACIÓN Y ESTANDARIZACIÓN DEL CBCL DE SAMANIEGO (ARGENTINA)

TABLA 2: RESULTADOS OBTENIDOS POR VARONES PÚBERES EN EL CBCL Y EN TEST DE MATRICES PROGRESIVAS DE RAVEN. M Y D.S. DE LA ADAPTACIÓN Y ESTANDARIZACIÓN DEL CBCL DE SAMANIEGO (ARGENTINA)

1 Doltó, F. (1988). La causa de los adolescentes. Buenos Aires: Paidós.

Texto revisado y actualizado en septiembre de 2007, extraído de la conferencia pronunciada en la sala de cultura de “Sa Nostra” en Ibiza, el 29 de mayo de 1998 con motivo de la campaña de sensibilización que sobre salud mental e infancia, organizó APFEM, Asociación Pitiusa (Ibiza y Formentera), de Familiares de personas con Enfermedad Mental y de niños con autismo y otros trastornos generalizados del desarrollo.

En las dos situaciones que describo a continuación creo que hay un ejemplo de lo que sería la anti-salud mental en la infancia.

Poema de Heberto Padilla
A este hombrecito se le ha pedido su tiempo,
su tiempo para unirlo al tiempo de la historia.
Se le han pedido sus manos
porque en una época difícil
no hay nada mejor que un par de buenas manos.
Se le han pedido sus ojos,
ojos a veces velados por las lágrimas,
ojos para contemplar
el lado limpio de la vida
porque para el horror; un ojo extrañado basta.
Se le han pedido sus labios secos y cuarteados
para afirmar; para erigir;
con cada afirmación, un sueño.
Se le han pedido sus piernas,
sus piernas duras y nudosas
porque en tiempos difíciles,
¿hay algo mejor que un par de piernas
para el acercamiento o la huida?
Se le ha pedido el bosque
que le alimentó de niño
con su árbol obediente.
Se le ha pedido su seno, su corazón, sus hombros,
y se le ha dicho,
que todo era estrictamente necesario.
Y se le ha explicado después
que todos estos dones serían inútiles
si no daba su lengua,
porque en los tiempos difíciles
no hay nada más útil,
para anudar el odio o la memoria.
Y finalmente se le ha rogado, por favor;
que empiece a caminar
porque en los tiempos difíciles,
es ésta sin duda ninguna, la prueba decisiva.

En este poema se puede ver cómo desde esa visión que tienen a veces los padres o la sociedad, visión del niño como de “ese hombrecito” o como de “ese pequeño adulto”, se le está quitando toda posibilidad evolutiva porque se le niega un tiempo y un espacio que le pertenecen para evolucionar y para desarrollarse. Creo que es un poema que expresa muy bien esto que les estoy diciendo. Es decir, cómo a ese niño se le desposee de todos sus atributos y derechos para evolucionar, para vivir, para desarrollarse, y cómo al final del poema se le pide que además sea independiente. O sea, que se le quita todo lo necesario para desarrollarse y al final, se le pide lo imposible: que evolucione y que avance.

Las declaraciones de la Coordinadora de las diferentes asociaciones científicas de psiquiatría y salud mental de la infancia y adolescencia, que están fechadas en 1990 y que actualmente siguen vigentes, constituyen también un ejemplo de cronificación. No hay movimiento evolutivo, las cosas después de ocho años siguen siendo prácticamente las mismas que en el año 90.

Y lo que es peor, diez años antes de 1990 también estaban igual o peor. Poco, muy poco se avanza en la prevención, promoción y atención de la salud mental de nuestros niños y adolescentes; nuestros adultos y padres del mañana.

En diciembre de 2003 y septiembre de 2007, fechas de la revisión de este texto, la salud mental infante-juvenil sigue siendo doblemente marginada, tanto desde el sistema sanitario como de la salud mental (de adultos) en general. Las especialidades de psiquiatría infante-juvenil y psicología clínica infante-juvenil todavía no están reconocidas en España. Único país de la Unión Europea en que esto ocurre. Los recursos profesionales son escasos y la mayoría no específicamente formados. Los dispositivos asistenciales ambulatorios e intermedios (hospitales de día y centros de tarde) muy deficitarios en el primer caso y ausentes en el segundo caso en muchas comunidades autónomas de nuestro país, como ocurre en Baleares y más especialmente en Ibiza. Las hospitalizaciones siguen sin hacerse en pediatría como estipula la ley. Los mayores de catorce años son hospitalizados en las unidades de hospitalización psiquiátrica de adultos. Panorama desolador, gravemente cronificado y altamente cronificador que no parece tener expectativas de cambio.

Los profesionales debidamente formados en psiquiatría infante-juvenil, aunque no acreditados oficialmente en España, se encuentran con la paradoja y el inexplicable agravio comparativo de no poder trabajar en su especialidad en la Unión Europea, mientras que los especialistas de otros países de la misma, sí que pueden hacerlo en España. En el Real Decreto 1691/1989, de 19 de diciembre (ley española), al referirse a las condiciones de formación de los médicos especialistas en psiquiatría infante-juvenil, se exige a los médicos de la Comunidad Europea un mínimo de cuatro años de formación especializada para que dicho título de la especialidad les sea reconocido a todos los efectos en España. Lo que estipula una ley española para los ciudadanos de la Unión Europea, no lo hace ni lo ha hecho hasta ahora para los ciudadanos de su propio país. ¿En qué país vivimos?

Después de exponer estos dos ejemplos de anti-salud mental, tengo ahora en mis manos un folleto. Se titula “Infancia y salud mental”. Este folleto está editado por FEAFES (Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Enfermos Mentales) con motivo de la celebración del pasado Día Mundial de la Salud Mental, el cual estuvo dedicado a la salud mental infantil. Pues bien, en este folleto he subrayado dos puntos que conviene aclarar porque se prestan a contradicción y a dudas. Dice así el primero de ellos:

“El niño/a potencialmente enfermo/a: es un niño/a que no recibe afecto, al que se le ignora, al que no se le deja moverse, que nunca elige, solitario, que no juega, recibe contradicciones de los mayores, no se siente protegido, al que no se le enseña nada y no siente curiosidad por nada”.

El segundo punto dice lo siguiente:

“El niño/a sano/a: es un niño/a que recibe afecto, al que se le habla, se le escucha y se le estimula, al que se le da espacio y oportunidades para moverse, al que se le ayuda a saber elegir, que tiene amigos, al que le gusta jugar y utilizar su imaginación, que no recibe contradicciones de los mayores, siente seguridad, se le ayuda a comprender el mundo que le rodea, siente la necesidad de descubrir y experimentar”.

He subrayado la palabra “afecto”. Éste es un concepto muy amplio. A mí me gustaría aproximarlo a lo que yo entiendo que es la base primordial y primitiva de lo que es el amor, y lo que es el afecto en el ser humano. Diría que la base del afecto y del amor más fundamental y primitivo, que se puede extender a todas las relaciones amorosas y afectivas, sería la necesidad de ser comprendidos por el otro como si éste nos acompañase interiormente en lo que estamos viviendo, sin confundirse con nosotros.

Esa necesidad de comprensión interna, de empatía, creo que estaría en la base de la relación afectiva profunda. Luego veremos que esto también tiene una gran importancia en el desarrollo y la capacidad, por parte del niño y del adulto, de poder estar a solas consigo mismo de forma creativa y sin sentirse desamparado interiormente. Si uno se siente acompañado interiormente desde pequeñito, está alimentando y creando una presencia interna que luego le sirve en los momentos en los que está solo. Esto lo considero como uno de los elementos indicadores y potenciadores de salud mental de primer orden.

La capacidad creativa de estar a solas consigo mismo, en el niño, se manifiesta sobre todo en la capacidad de jugar de forma simbólica a través de juegos donde los personajes simulan situaciones, etc. Es así como el niño aprende de la vida y crea un mundo imaginario.

Además, pasa de la inteligencia sensorial y motora a la inteligencia más simbólica y, por lo tanto, a todo aquello que tiene que ver con el lenguaje. Lo simbólico es aquello que es más importante por lo que representa que por lo que es. Por ejemplo, es la capacidad de un niño de ponerse a jugar con un lápiz haciendo como que es un avión. El objeto no es importante por lo que es, sino por lo que representa para el niño. Esta capacidad creativa de estar a solas consigo mismo difícilmente se puede conseguir cuando, desafortunadamente, los padres tienen poca receptividad y disponibilidad para hacer ese acompañamiento interior de sus hijos. El resultado es la sensación o vivencia de que muchos niños y jóvenes se sienten interiormente huérfanos a pesar de estar al lado de los padres. Éste sería también uno de los elementos sociales que no sería potenciador de salud, sino todo lo contrario. La ausencia del otro, cuando lo hemos interiorizado de forma positiva, permite desarrollar la capacidad de estar a solas consigo mismo de forma creativa.

El ser humano tiene la necesidad psicológica de un tiempo y espacio de soledad (que no es lo mismo que la soledad), en equilibrio con la necesidad de apego, de vinculación con el otro, para su sano desarrollo.

Otro de los elementos, que también está relacionado con el anterior, que puede ser potenciador de salud y que considero que es un elemento fundamental, es la capacidad (tanto del niño como del adulto) de llevar a cabo el proceso psíquico de duelo; proceso psíquico interno que uno experimenta cada vez que sufre pérdidas, tanto internas como externas, de algo valioso psicológicamente hablando para él. Estas pérdidas dejan momentáneamente un sentimiento de vacío, de soledad interior; es como si una parte de ti se fuese con lo que pierdes. Por tanto, si no tienes esa presencia interna de la que estábamos hablando anteriormente que te permite tolerar esos momentos de pérdida, es como si tú te fueses con lo que pierdes. En estos casos es cuando el duelo se convierte a menudo en depresión y, también, en angustia de aniquilación, (dejar de ser, de sentirse existir), en los casos más graves. Sobre esa base de desamparo interior es sobre la que se desarrolla una buena parte de la psico-patología, desde la fóbica a la obsesiva por ejemplo. Cuando hablas con una persona con una actitud fóbica, más que el miedo irracional que él tiene hacia algo, lo traumático para él es la situación de desamparo que vive frente a su propio miedo y que le deja indefenso e impotente ante él. Muchas de las obsesiones que vive el sujeto obsesivo, están destinadas a llenar un vacío o una soledad interior. Es a través de las obsesiones que intenta tapar ese agujero, llenar ese vacío, como las piezas de un puzzle que finalmente no encajan ni lo llenan porque no son las apropiadas. Esa soledad interior, ese sufrimiento, ese duelo por la pérdida, ese vacío que deja lo que pierdes, no lo puedes llenar más que con cosas tuyas, personales e internas, incluso con los propios sentimientos de vacío, de soledad, de desesperanza, de rabia, etc. Eso es lo que va llenando progresivamente ese vacío, porque eso que lo llena forma parte de tu ser.

Continúo con otro elemento importante para la salud mental: la capacidad de privilegiar el bien ser sobre el bien estar. El “bien ser” iría frecuentemente asociado al “bien estar”, pero también ocurre que es muchas veces antagónico y conflictivo, pues con frecuencia estamos más tentados de elegir el “bien estar” que el “bien ser”. Por ejemplo, los momentos de sufrimiento, de pena, de malestar, de no aceptación de aspectos de nosotros mismos que queremos evitar, rechazarlos, alejarlos, ignorarlos, negarlos, etc. Todos esos momentos nos llevan muchas veces a buscar otras cosas para sentirnos mejor, cuando en realidad estamos huyendo de nosotros mismos. Estamos facilitando un bienestar que va en contra del bien ser. Piensen en todo lo que representa la actual cultura del bienestar, incluida la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS) cuando habla del concepto de salud en términos de bienestar bio-psico-social. Piensen en toda la publicidad alrededor del bienestar y en cómo nos van encaminando en un sentido contrario al de la salud. Piensen en el consumo de medicación para cualquier tipo de dolencia o sufrimiento.

Vuelvo a este escrito sobre la salud mental y la infancia para subrayar la indicación, tanto en positivo como en negativo, de la frase, “que recibe contradicciones de los mayores” o “que no recibe contradicciones de los mayores”. Aquí, la palabra contradicciones la pondría entrecomillada y diría que se trata de más bien, de proyecciones, conscientes e inconscientes, expectativas y vivencias internas de los padres y adultos cuidadores que, a menudo, proyectadas sobre el niño obstaculizan, dificultan, e incluso paralizan y destruyen, sus posibilidades de desarrollo. Del mismo modo, también hay otras proyecciones de los padres y la familia que lo facilitan y favorecen. Aquí estaría representado el interesante tema del patrimonio psico-genético del que depende el niño al nacer, puesto que su vida y desarrollo está en manos de los padres y su entorno.

Los padres a su vez, están condicionados por sus experiencias previas con sus propios padres y familia de origen; con la imagen interior que poseen de su propia infancia; con esos padres, no solamente reales, sino también los interiorizados (que forman parte de su propio mundo interno) y que guían muchas de sus acciones, haciendo que muchas veces seamos incapaces de cuidarnos de nosotros mismos, aunque lo deseemos, y que reproduzcamos sin querer, el modelo que hemos “mamado” y vivido, aunque lo hayamos detestado en nuestros propios padres y familia.

“El niño al que le gusta jugar y utilizar su imaginación”. Creo que tiene que ver con lo que les decía antes de la capacidad creativa de estar solo; de los juegos simbólicos de los niños y de la capacidad del adulto de estar solo de forma creativa. Aspecto que les comentaba de la necesidad de mantener un equilibrio más o menos estable o inestable ante la necesidad de cambio, tanto interno como externo del ser humano, y en el que la estabilidad vendría solamente a consolidar e integrar esos momentos de cambio, de aprendizaje y de enriquecimiento de la experiencia gracias al exterior y gracias al otro. De cómo, en esos momentos de estar consigo mismo, lo que recibimos, captamos o aprendemos del otro y del exterior, lo vamos haciendo nuestro, recibiéndolo, asimilándolo, olvidándolo y haciéndolo formar parte de nosotros, del núcleo del sí mismo, del ser.

Me permitiré, a costa de parecer reiterativo, recordar las dos definiciones de salud y de salud mental para que cada uno de nosotros pueda hacer su propio balance sobre qué capital de salud tiene según estas definiciones. Qué capital de salud tiene, ha tenido y puede transmitir a los que le rodean, sean familiares o no.

El binomio salud-enfermedad, sería un proceso dinámico que requiere un espacio y un tiempo de evolución.

Pueden ser vistos como un proceso evolutivo y dinámico consciente e inconsciente, en equilibrio más o menos estable, relacionado con la forma de ser y de vivir de la persona, con su personalidad, con su biografía, y en estrecha interacción con su medio familiar, ambiental y social. Pensemos en nuestra forma de ser y de vivir, en el grado de salud que tenemos, y lo que somos capaces de conseguir o no, en este sentido indicado.

En la aproximación a la comprensión del concepto de salud y, en especial, de salud mental les decía que se podía considerar la salud mental como la capacidad de adaptación, de integración, de superación de las experiencias de crisis y, personalmente he añadido algo que considero muy importante, de duelo; de cambio, tanto interno como externo, consciente e inconsciente, que forman parte del proceso evolutivo del sujeto y de su desarrollo en estrecha interacción con el medio en el que vive. Esto también nos interpela sobre nuestro grado de cronificación en según qué aspectos de nuestra vida, de nuestra personalidad y de nuestra forma de ser.

Voy a entrar de lleno en lo que he preparado para la charla de hoy. La verdad es que no ha sido fácil porque he intentado colocarme en este caso, a diferencia de otras veces donde he hablado de enfermedad, de detección precoz y de prevención, del lado de la salud.

Ya han visto alguna de las concepciones y factores potenciadores de la salud mental que antes les he comentado. He elegido una serie de distintos ejes, algunos de los cuales les comentaré más en profundidad y otros más brevemente.

El tema que les estoy comentando lo he subtitulado así: “Desde la dependencia adictiva hacia la autonomía. El proceso evolutivo del ser humano”.

Hablo de dependencia adictiva, es decir, que partimos de entrada con lo que podríamos considerar, en términos de salud, como una adicción. ¿Qué quiere decir esto? Pues que el pequeño humano con las condiciones de vulnerabilidad y de inmadurez con las que nace necesita establecer una relación de dependencia adictiva con su madre o con la persona que hace la función de madre. De la misma manera que la madre tiene que establecer una relación adictiva similar con el hijo.

Entiendo por relación adictiva, válida para cualquier adicción (juego, sexo, televisión, drogas, etc.): una relación pasional (y, por tanto, irracional; que escapa a la voluntad y a la lógica de la razón), exclusiva (al final acabas buscando y necesitando sólo eso), y excluyente (de todo lo demás y vendría a completar lo dicho anteriormente). Es decir, el niño necesita centrarse, sentir el vínculo de pertenencia con una persona que le cuida; ocurre lo mismo en el caso de la madre, la cual durante algún tiempo está “obsesionada” por el hijo. Cuando está con las amigas no habla ni piensa en otra cosa que en el hijo/a. Ese vínculo es necesario porque en él se juega la supervivencia y el desarrollo precoz de ese hijo o hija. Imagínense el largo recorrido que tiene que hacer ese pequeño ser humano para alcanzar una autonomía relativa. Por eso digo en el subtítulo “desde” y “hacia”, porque la autonomía considerada como autosuficiencia, aparte de ser un mito o un ideal y algo irrealizable e inalcanzable, pienso que es también una fuente de patología porque significa negar la necesidad del otro para continuar evolucionando. El ser humano, durante toda su vida, para evolucionar, tiene que intentar conciliar y, sobre todo, integrar, la necesidad de dependencia con el deseo de independencia. Observen que en un caso digo necesidad y en el otro deseo. Con la necesidad de dependencia se nace; la independencia sin embargo se conquista progresivamente pero sin negar que siempre dependeremos de algo o de alguien. El problema es cómo dependemos y si es en una sola dirección excluyente de otras o en varias, y si es una dependencia creativa o destructiva.

Ese proceso evolutivo del ser humano consistiría en pasar de la dependencia adictiva a una separación y diferenciación cada vez mayor de las personas que lo cuidan para lograr un mayor grado de individuación y autonomía. Para lograr con éxito este objetivo, es necesario desarrollar la capacidad creativa de estar a solas consigo mismo. El niño que puede interiorizar los cuidados que ha recibido en la relación, en ausencia de quien le cuida y los encuentra interiormente, puede recordar y puede recrear esa experiencia, puede aprender de otras experiencias anteriores, puede desplazar esa experiencia a otras situaciones que le pueden dar sensaciones e impresiones semejantes a las vividas cuando está cuidado y amparado por su madre o cuidador; esa capacidad del niño de crear y recrear esa experiencia en su interior y poder desplazarla de lo que es a lo que la representa es fundamental. Es la que permitirá al adulto encontrarse solo y no desamparado.

Como comprenderán, esto permite que sea mucho más fácil ese proceso de separación-diferenciación del que estábamos hablando antes. Individualización gracias a una separación progresiva, a una diferenciación, hasta llegar a una autonomía relativa. La capacidad de duelo de la que les hablaba viene a representar lo mismo. La persona que es capaz, a través de su proceso evolutivo, de integrar o de guardar en su interior algo de lo que pierde, de aceptar que algo pierde y que algo le faltará siempre; esa persona está en condiciones de hacer ese camino evolutivo que no es sino un encadenamiento de pérdidas, de poder superarlas y de poder avanzar. Es más, muchas depresiones tienen su origen en duelos no vividos y acumulativos. Es decir, muchas personas depresivas tienen el fantasma de que cualquier sentimiento que se aproxime a la tristeza o a vivencias de tipo depresivo, les va a sumir y hundir en una grave depresión. Probablemente ellos han vivido algo así anteriormente y, luego, es como si temiesen repetir la experiencia al no haber podido superarla ni integrarla. A veces es porque no se les ha permitido vivir esa experiencia de duelo. Muchas veces la familia y los propios padres no le han permitido al niño vivirla porque ellos mismos no han podido desarrollar esa capacidad de duelo. Son esos momentos en que los niños pequeños cuando se separan las primeras veces de la madre, o mejor dicho, cuando la madre se separa de ellos, se quejan, se lamentan, no encuentran todavía un objeto externo al que agarrarse que recree y recuerde la presencia de la madre. Y algunas madres no les dejan vivir ese momento porque les cogen en seguida en brazos, les presentan un objeto que les calme y les distraiga y, así les van impidiendo inconscientemente que en ese momento del encuentro con la soledad, el niño, si la relación es suficientemente buena, pueda encontrar algo en su interior que le pueda llevar a la capacidad de recordar y de crear, y luego desplazar esas propiedades a otros objetos y situaciones. Si no es así, el niño dependerá del cuerpo físico y de la presencia real de la madre, o de objetos que simplemente son meros sustitutos de su presencia real y de los cuales no se puede separar. Nosotros los llamamos “consoladores”. Son esos objetos que el niño necesita que le acompañen a todos los lados. El niño no puede desplazar las cualidades que le dan seguridad a otros objetos porque ese objeto, como la madre, es el que tiene las cualidades y no él, no pudiendo desarrollar su potencial creativo.

Otro eje que puede ser indicativo de la capacidad de crear un potencial de salud o de enfermedad vendría dado por lo que es la evolución de la capacidad de expresión del ser humano. En los estadios primitivos del pequeño ser humano, la única capacidad de expresión es la somática. Quiero decir que todas las situaciones de tensión, malestar, excitación y de conflicto, todas las problemáticas relacionales con el medio y con la persona que hace la función de madre, el bebé lo expresa en términos de alteraciones somáticas. Trastornos del sueño, de la alimentación (vómitos, diarreas, dolores de tripa, etc.), de la piel. Es la única forma que el bebé tiene de expresar lo que le pasa, es la expresión somática. Conforme va avanzando en su desarrollo y la motricidad adquiere un papel fundamental, desarrolla otra capacidad de expresión y de comunicación que podríamos llamar motora o conductual. Todos tenemos la experiencia de que hay momentos en los que somatizamos y en los que no se puede hacer otra cosa que somatizar (un dolor de espalda, de cabeza, de estómago). Hay otros momentos en que situaciones de tensión o de conflicto nos llevan a no estar quietos, a tener que descargar esa tensión emocional a través de la motricidad. Expresión conductual, comportamental, o motora. Un grado más avanzado de evolución se logra cuando la expresión y la comunicación, tanto consigo mismo como con el exterior, se hace a nivel psíquico. Se consigue a través de los miedos que implican en el niño el desarrollo progresivo de la capacidad de simbolización.

Con los miedos, puedes ver representado aquello que temes, en diferentes objetos internos y externos que, a veces, no tienen nada que ver con lo temido porque hay un desplazamiento simbólico. Por ejemplo: es mucho más fácil para un niño tener miedo a la oscuridad que tener miedo a lo que él está sintiendo interiormente a nivel inconsciente y que muchas veces en los niños se aproxima a lo que narran los cuentos infantiles (cuentos de hadas). Me refiero a los cuentos clásicos tradicionales y originales, no a las nuevas versiones que en muchos casos, han sido edulcoradas y maquilladas por los adultos para “proteger” a los niños.

Cuentos clásicos como los de los hermanos Grimm, los de Andersen y de Perrault. En estos cuentos está expresado lo que vive un niño, sus fantasías y miedos de abandono, de devoración, de desamparo, de venganza, etc., todo esto está expresado en ellos y es lo que permite a un niño, a través de esos cuentos y de la identificación con sus personajes principales, que también son niños o personajes que los representan, afrontar sus miedos y superarlos, como ocurre en los cuentos que se le cuentan, y además, lo hacen sin la ayuda de los adultos. El niño encuentra en ellos una representación externa de lo que vive interiormente. Contarles cuentos a los niños es ayudarles a crecer y a ganar en salud.

Decía que un miedo a la oscuridad puede ser, desde el punto de vista psíquico, algo económicamente más rentable para un niño que un miedo a lo que ocurre en su interior. La oscuridad se la encuentra ocasionalmente y, a menudo, basta con dejar la luz encendida para afrontarlo y superarlo. Luz encendida que como comprenderán y recordarán, reclaman casi todos los niños en un momento dado de evolución. De la misma forma, también puede ser económicamente muy útil (de ahí la ventaja del desarrollo del funcionamiento psíquico para un niño), el tener miedo a un animal en lugar de tener miedo de un personaje próximo, familiar, como puede ser el padre o la madre. Entonces, ¿qué pasa?

El potencial de salud estaría relacionado con la capacidad de utilizar como medio de expresión lo psíquico más que lo conductual y lo somático. Esto quiere decir que las personas que somatizan y no encuentran otra vía de expresión que no sea la del cuerpo, la somática y/o conductual, y no pueden utilizar la vía de expresión de lo psíquico, están mostrando fijaciones y obstáculos importantes en su evolución. Por lo tanto, están indicando que tienen un potencial de salud no suficientemente desarrollado.

Podría hablarles ahora de los diferentes estadios evolutivos del ser humano, desde bebé hasta la adolescencia y el joven adulto; los cambios internos y externos que debe afrontar y cómo esos cambios pueden ser generadores de salud o de enfermedad. No obstante, no voy a entrar con detalle en este tema porque podría ser muy largo ya que tendría que hablarles de lo que es el estadio oral, narcisista, anal, fálico, edípicogenital, etc. Estoy empleando ahora palabras técnicas cuando habría que explicarlo más en detalle y con palabras accesibles. Me refiero a esos primeros momentos en que el niño explora el mundo y su mundo a través de la boca y que por eso llamamos la oralidad o estadío oral del desarrollo. También nos encontramos en estos primeros estadíos del desarrollo precoz del ser humano con la necesidad que tiene el niño de crear su propia imagen a través de la mirada del otro, lo que llamamos la fase especular o narcisista. En ella, el niño necesita captar su propia imagen en la mirada, la actitud y los cuidados del otro y ensimismarse a continuación para interiorizar e integrar esa imagen (0 a 3 años). Luego hay una fase más avanzada que tiene que ver con la motricidad, el dominio del cuerpo, el control de esfínteres; sería la etapa anal (2 a 4 años).

Las desviaciones patológicas que se derivan de estas dos primeras fases, oral y narcisista, como comprenderán, son las más graves porque en ellas es donde el ser humano vive inicialmente la confusión entre lo interno y lo externo, donde la imagen de sí mismo y del otro se percibe de forma parcial y fragmentada hasta que el proceso de maduración y desarrollo del bebé le va permitiendo una separación y diferenciación progresivas entre lo interno y externo. Con la ayuda del entorno cuidador, el bebé toma conciencia progresivamente de sus límites y los del otro, tanto corporales como psíquicos. Esto permite al bebé salir de la confusión en que estaba y adquirir una visión más global del otro y de sí mismo. En esta etapa evolutiva se pueden rastrear los orígenes de las grandes depresiones, de las psicosis, de las adicciones más graves y destructivas y de las enfermedades psicosomáticas graves.

Si avanzamos más en el desarrollo nos encontramos en el estadio motor, la etapa anal, el control de esfínteres y ahí vamos a encontramos con toda una capacidad creativa del ser humano a nivel motor, capacidad de desarrollo, de experimentación y de exploración. Pero también, y según como se desarrolle, esta etapa puede dar lugar a una desviación hacia los trastornos del carácter y hacia la conducta oposicionista de los niños. La conducta oposicionista del niño en el momento del control de esfínteres puede convertirse en un rasgo de la personalidad. Serían esas personas de mal carácter, que nunca están contentas con nada, que se oponen a todo. Establecen sobre todo relaciones de poder, de dominación-sumisión con el otro. Aquí estaría incluida la patología de la conducta, del comportamiento, y estaría también lo que sería el grupo de las perversiones. En esta fase se anudan y cimientan ese grupo de patologías.

En la siguiente etapa del desarrollo, llamada fálica o fálicoedípica (4 a 6 años), el niño/a desplaza su interés como zona erógena del ano a sus genitales que son investidos de forma especial y diferente por el chico y la chica. Como resultado de los gigantescos avances conseguidos en tampoco tiempo y en etapas anteriores de su desarrollo, esta etapa está marcada por lo grande y poderoso, que puede convertirse fácilmente en grandioso y omnipotente. Los chicos muestran, por desplazamiento simbólico, gran interés por las llaves, bolígrafos, etc. de los padres, objetos a los que atribuyen un especial significado de poder.

Las chicas se interesan especialmente por los atributos femeninos y juegos maternales. En ambos casos como vemos, esta etapa contribuye de forma importante a la diferenciación psico-sexual antes de que se produzca una diferenciación biológica propia de la pubertad. La patología propia de esta etapa fálico-edípica, como vemos, tiene que ver con los complejos de superioridad e inferioridad, con problemas y confusiones en cuanto a la sexualidad y la diferenciación psico-sexual entre chicos y chicas.

Lo que aquí estoy expresado de forma separada, en la realidad evolutiva del ser humano, cada etapa se desarrolla sobre la anterior, con la cual está mezclada e imbricada.

Si avanzamos un poco y entramos en la fase edípica-genital (5 a 7 años), que es cuando el niño ya empieza a reconocer en su padre y en su madre el hombre y la mujer que son, cuando sus fantasías tienen un carácter más sexual, más erótico, donde el amor se mezcla con el deseo, donde el niño vive esa experiencia edípica de amor y de deseo, donde luego hay un miedo a lo que sería la “castración” simbólica (es decir, miedo a la reacción del rival, con la limitación que eso supone). Miedo y angustia que provoca la necesidad de desplazar “eso” investido en la persona de los padres hacia otro territorio, otros objetos, como pueden ser los estudios o la “novieta” que se hace en el colegio. Todo esto sería, en la medida en que lo va superando el niño, lo que formaría parte de bloque evolutivo más maduro y que posteriormente organizaría la estructura neurótica de la personalidad. Fracasos amorosos repetitivos, disfunciones sexuales, dificultad de aceptar límites, sentimientos patológicos de celos y de exclusión así como problemas de integración grupal tienen que ver con perturbaciones ligadas a esta fase evolutiva.

Los trastornos que no son psicóticos, pero que tienen algo de ello, y que tampoco son neuróticos, a pesar de presentar una pseudoneurosis en el desarrollo del ser humano, estarían en esa franja intermedia que constituyen las personalidades fronterizas o límites. Son una organización de la personalidad y no son una estructura. Tiene que ver con un estadio de la evolución en el que la persona que le cuida y el niño se ven como seres completos y separados el uno del otro, pero la necesidad que tienen del otro es de tipo adictivo. Lo que pasa con este tipo de personalidades, es que establecen relaciones adictivas con las personas y con los objetos porque el otro no es percibido como una persona autónoma e independiente y es necesario todavía para sobrevivir; es como la viga maestra de un edificio que si se resquebraja y se rompe, hace caer todo el edificio. Así viven estas personas las pérdidas, las ausencias y las rupturas con las personas en que se apoyan. Son fantasías de aniquilación y de destrucción muy importantes que hacen que muchas personas se peguen (de pegamento) al otro, sufran lo indecible en una relación frustrante, insatisfactoria e, incluso, de maltrato, pero no pueden dejarla, no pueden cortarla ni cambiarla. Son personas en las que su proceso de desarrollo ha quedado interrumpido en mayor o menor medida en las etapas anteriores a la que designábamos como edípica-genital.

En los tres primeros años de vida se constituyen los cimientos del ser humano y en los seis o siete primeros años de vida, las bases del desarrollo de su personalidad. De los seis o siete años a la pubertad, en la llamada fase de latencia, el chico/a desplaza sus investimientos de la familia al grupo de iguales y del conocimiento al saber facilitando estos movimientos psíquicos la socialización y la escolaridad. Se le llama de latencia porque todo el dinamismo pulsional del niño en las etapas anteriores se vuelve más interiorizado y simbolizado, preparándolo para asumir mejor la crisis adolescente.

En la fase de latencia, el chico/a suele distanciarse de sus deseos edípicos y desplazarlos al grupo o pandilla, apareciendo en él los primeros amores platónicos, gracias a una nueva capacidad que desarrolla en su funcionamiento psíquico, la sublimación. Se distancia y se diferencia también del padre de distinto sexo para identificarse más y mejor con el modelo de identificación parental del mismo sexo, etc.

La sublimación es la capacidad del ser humano de desplazar sus tendencias pulsionales (instintivas) hacia objetivos valorados socialmente, tales como actividades humanitarias, artísticas, deportivas, etc. En el chico/a en fase latencial esto empieza a verse en la preocupación que pueden tener por la pobreza, la guerra, la contaminación, etc. Posteriormente en la adolescencia, parece ser que en nuestra cultura esta tendencia se aborta lamentablemente y muchos de nuestros jóvenes dejan sus actividades deportivas, solidarias, etc. para encerrarse en un mundo egocéntrico del que les cuesta salir. Reflexionar sobre cómo y porqué esto es así, sería materia de debate para otra charla.

Como ven, esta fase evolutiva aparentemente silenciosa, es de gran valor estructurante interno y una fase importante en el proceso de separación-diferenciación-individuación del ser humano. Es en esta fase que pueden presentarse o acentuarse los trastornos del comportamiento, hiperactividad, retraso escolar, dificultades de socialización, la dependencia e inhibición, etc.

Ahora podemos comprender mejor, tras lo expuesto anteriormente, cómo la llamada “fobia escolar” (miedo a ir al colegio y angustia acompañada de somatizaciones), a esta edad no es más que un desplazamiento hacia el colegio de la verdadera angustia que provoca los síntomas y que es la angustia de separación del regazo materno simbólico que sería el hogar, la familia. Para el niño que la padece sería una reactivación de la angustia del extraño que vive el niño a los siete-nueve meses cuando alguien lo intenta separar de su madre, mostrando así, no el miedo al extraño, sino a lo que le angustia y teme de verdad, que es quedarse desamparado e indefenso al separarse y “perder” a su madre. Con este ejemplo vemos cómo el ser humano, en la interacción con el medio que necesita para sobrevivir y desarrollarse, tiene múltiples ocasiones para repetir o cambiar. Si nos damos cuenta de esto, veremos las repeticiones como ocasiones y oportunidades para el cambio, tanto para el ser humano como para su entorno más inmediato y cuidador.

De la pubertad y adolescencia habría mucho que decir y no bastaría probablemente con una charla como ésta. No obstante, pasaré a exponerles brevemente lo siguiente: En la crisis de la adolescencia, en el período de cambio de la pubertad y adolescencia, se puede re-escribir y reorganizar el mundo interno infantil o hacerse más patológico. Como ven, es una etapa de suma importancia para el futuro adulto.

Sin embargo, el adolescente en el plano asistencial se encuentra como le pasa a él: “en tierra de nadie”. Ya no es un niño, pero tampoco un adulto.

Hablaré ahora de unos aspectos que me parecen importantes como vectores o indicadores de salud mental en la adolescencia, los cuales también se pueden aplicar a los adultos. Pensemos si en ese sentido hemos avanzado lo suficiente o todavía seguimos siendo adolescentes.

Un momento importante para el adolescente, en su evolución, en su desarrollo y creación de salud mental es cuando el adolescente, en psicoterapia o en el seno de su familia, se hace responsable de su destino, de su vida y de su futuro, y asume su pasado. Es decir, es ese momento en que el adolescente o joven adulto ya no dice solamente “esto es lo que han hecho conmigo, soy víctima de lo que me han hecho, los culpables son los otros. Yo, pobre víctima, no tengo ninguna responsabilidad en lo que me pasa”. De este modo se desperdicia toda posibilidad de cambio, al negarse, para protegerse, su propia responsabilidad. Madurar es llegar al momento en que el adolescente se dice a sí mismo: “Bueno, esto es lo que han hecho conmigo, todo eso está dentro de mí. ¿Puedo cambiarlo con mi esfuerzo y, si es necesario, con una ayuda psicoterapéutica apropiada?”

Si el medio familiar y los padres son lo suficientemente flexibles en su personalidad, el bebé, el niño y el adolescente tienen una capacidad extraordinaria para transformar y cambiar a la familia y a los padres. Pero hace falta que haya la receptividad y la flexibilidad suficiente para que eso se produzca. El bebé no es un ser indefenso que no ejerce su influencia y su capacidad de cambio sobre los padres. Ser padres también se lo debemos a nuestro hijos porque ellos nos cambian y hacen padres. Nos cambian la vida, pero también nos cambian a nosotros mismos. Pero hace falta que estemos en condiciones de hacerlo. Vuelvo a lo que decía anteriormente el adolescente: “Este ha sido mi pasado, esta ha sido mi vida, estas son las influencias positivas y negativas que he tenido; pero, ¿qué estoy haciendo yo con todo esto?”. Cuando él se puede plantear esta pregunta, está asumiendo ya la parte que le corresponde de responsabilidad en su pasado, su presente y su futuro.

El segundo aspecto es lo que llamaría responsabilidad ética en la relación con uno mismo y con el otro. Es un momento importante también en la vida del adolescente y del adulto. Es la capacidad de sentirse responsable de lo que se dice y de lo que se hace, y también de los efectos que lo que dices y haces tienen sobre el otro. Aquí es donde insisto siempre en mi trabajo con la familia de los pacientes. No se trata de culpabilidad, se trata de responsabilidad. La culpabilidad lleva a la búsqueda del castigo o auto-castigo, para expiar la culpa. La responsabilidad, por el contrario, lleva a la reparación del daño, del error.

El tercer punto sería un momento clave: la emancipación, que desde el punto de vista psicológico desarrolla el adolescente y el joven adulto. Pensemos si nosotros lo hemos logrado o no. Sería la capacidad del adolescente o joven adulto de abandonar a sus padres sin sentirse interiormente desamparado. Esto supone, a su vez, que sus padres permitan que se les abandone sin sentirse desamparados ellos también. Como ven, se trata de un proceso interactivo en el que no es sólo cuestión del hijo, sino también de la familia y de los padres. Es introducir una dimensión positiva y creativa en lo que es la vivencia de abandono. Tenemos tendencia a identificar el abandono como algo negativo ya que lo confundimos con desamparo e indefensión. Emanciparse es abandonar progresiva y gradualmente las expectativas infantiles que tenemos hacia el otro y las que suponemos que el otro tiene hacia nosotros, para construir nuestras propias expectativas de futuro.

No puedo terminar esta exposición sin decirles algo a propósito de la prevención, tema de esta campaña divulgativa de APFEM.

En el campo de la prevención terciaria, es decir, de la lucha contra la progresión cronificante e invalidante de los trastornos psíquicos, aquí en Ibiza estamos prácticamente a cero pues faltan estructuras intermedias como el hospital de día y centros terapéutico-educativos de tarde. Tampoco hay programas terapéutico-educativos mixtos que impliquen a los profesionales, tanto del ámbito socio sanitario como educativo. Respecto a las posibles hospitalizaciones, ya les he comentado antes lo que hay.

En lo referente a la prevención secundaria, es decir, poder detectar e intervenir precozmente en el origen y desarrollo de los trastornos psíquicos, habría que desarrollar considerablemente los recursos profesionales ambulatorios de salud mental e incrementar la coordinación con la red de educación, los servicios de pediatría, atención primaria, protección de menores y servicios sociales.

Si pensamos en términos de prevención primaria, todo está por hacer. La modificación de las condiciones de vida e interacciones precoces del niño con su entorno para evitar la aparición de trastornos psíquicos y de trastornos de la personalidad, es un campo virgen aquí en Ibiza, y lamentablemente en casi todo nuestro país. Que yo sepa sólo existe, desde hace bastantes años, un programa de prevención materno-infantil desarrollado por el ayuntamiento de Madrid de forma limitada y con insuficientes recursos.

Un programa de prevención primaria en salud mental infante-juvenil requiere la colaboración multiprofesional e interdisciplinar entre ginecólogos, obstetras, comadronas, pediatras, enfermeras puericultoras, servicios sociales, guarderías, equipos de atención temprana de Educación, los profesionales del equipo de salud mental infante-juvenil y asociaciones de familiares y usuarios con sus respectivos profesionales.

La colaboración estrecha entre APFEM y otras asociaciones de discapacitados, nos parece imprescindible en todos los ámbitos comentados de la prevención, ya que son los principales interesados en el cambio y los destinatarios del trabajo de los profesionales. Respecto a esto no piensen que les estoy hablando de un espejismo. Se hace, que yo sepa, en Madrid y en otros países de nuestro entorno europeo. Para conseguirlo se requiere un esfuerzo de inversión en medios económicos y profesionales, pero sobre todo, un trabajo de colaboración e interacción entre los distintos ámbitos profesionales implicados.

A mi juicio, en lo que se refiere a la prevención primaria en salud mental estamos bastante confundidos y parcializados. Todos los esfuerzos fragmentados, sintomáticos y centrados en la conducta que se están haciendo hasta ahora en prevención primaria, no tienen en cuenta la posibilidad de abordarlos, como hemos visto, en función de los orígenes y las bases constitutivas de la personalidad del sujeto.

Los programas de prevención primaria de las personas adictivas, de las violentas, de las maltratadoras, de las que tienen embarazos no deseados en la adolescencia, de las que fracasan en sus estudios, de las que cometen delitos, etc., formarían parte, según mi modo de ver el problema, de un programa global de prevención primaria en salud mental infantil. Programa centrado en los indicadores evolutivos que actualmente nos dan pistas muy valiosas sobre las bases del desarrollo de la personalidad y sus posibles desviaciones más o menos graves, que puede padecer el niño pequeño en su interacción con el medio familiar y posteriormente también escolar.

Como ejemplo, diré que más que hablar de prevención de conductas adictivas, hablaría de prevención de la evolución de niños que presentan una personalidad dependiente de tipo adictivo, mucho antes de hacerse adictos. Nos ahorraríamos así mucho esfuerzo, sufrimiento, dinero y fracasos.

Escrito para la “European Paediatrics Review”, 2007. Traducido por Ainara González Villanueva (Psicólogo) y Yeray Duque Franco (Psicólogo).

LA SOCIEDAD INTERNACIONAL DE NEUROPSICOANÁLISIS

La Sociedad Internacional de Neuropsicoanálisis fue fundada en julio del 2000, con la participación del Centro Anna Freud en Londres y ahora, con la activa labor de Mark Solms (psicoanalista y neuropsicólogo) y Jaak Panksepp (neurocientífico), que son los copresidentes de la sociedad, y también de muchas otras (la sociedad cuenta con una número de miembros en todo el mundo de alrededor de 400), la sociedad explora diferentes campos de convergencias entre el psicoanálisis y las neurociencias, con un interés especial en la cuestión de las emociones.

El sitio web de la sociedad es el siguiente: www.neuropsa.org.uk

EL ENCUADRE EPISTEMOLÓGICO DEL PSICOANÁLISIS

En agosto de 2007, el 13 Congreso Internacional de la ESCAP (Sociedad Europea de Psiquiatría del Niño y del Adolescente) tuvo lugar en Florencia (Italia), y tuvo un espacio especial claramente creado para el concepto de “Neuropsicoanálisis”, a la luz de sus ventajas y de sus inconvenientes.

Tuve ahí, la oportunidad de subrayar cómo el encuadre epistemológico del psicoanálisis sigue siendo moderno y estimulante:

• En primer lugar, el concepto freudiano de “series complementarias” es, sin duda, el ancestro epistemológico de la noción de modelos multifactoriales (S. Freud, 1916-17).
• No debe olvidarse que la praxis psicoanalítica, que implica tanto la práctica del psicoanálisis como sus implicaciones teóricas, se basa en la premisa de “la verdad local”. Esta observación nos lleva de manera natural a la noción del setting psicoanalítico, que es, evidentemente, un concepto clave en el psicoanálisis. En cierto modo, podríamos decir que la totalidad del psicoanálisis puede ser considerado como una metapsicología del setting, pero de una forma no predictiva en lo que se refiere a los contenidos de la sesión.
• El impacto de la observación en la situación observada es también una contribución Freudiana, y aparece en la actualidad crucial en otras muchas disciplinas.
• La cualidad intangible del material observado en el psicoanálisis (sentimientos, afectos, fantasías, imágenes mentales, etc.) no es justificación suficiente para proclamar que el psicoanálisis no es científico en sus aproximaciones, porque este hecho es compartido también, por ejemplo por las partículas físicas.
• El tomar los fenómenos patológicos o poco comunes como el punto de partida desde el cual inferir estados normales o habituales no es en ningún caso una aproximación específica del psicoanálisis, como podemos ver en el campo de la genética.
• Y finalmente, la dialéctica del continente-contenido, la cual se ha convertido cada vez más importante para el psicoanálisis especialmente gracias a las contribuciones de Bion, es ampliamente usada en otras muchas disciplinas; en lingüística por ejemplo, la comparación entre la estructura sintáctica y el contenido léxico es una noción muy importante.

Estos son los puntos de convergencia que he considerado útiles subrayar entre la metodología específica del psicoanálisis y la de las ciencias experimentales. Sin embargo, es preciso decir que sería más beneficioso para el psicoanálisis ser comparado con las ciencias narrativas más que con aquellas llamadas ciencias experimentales de línea dura.

PSICOANALISTAS Y NEUROCIENTÍFICOS: UNA NUEVA OPORTUNIDAD DE DIÁLOGO

El 8 Congreso de la Sociedad de Neuropsicoanálisis quedó establecido en Viena justo antes (en julio del 2007), y fue consagrado bajo el lema: “Perspectivas Neuropsicoanalíticas de la Depresión”.

Fue muy interesante ver que el concepto del neuropsicoanálisis es capaz de reunir un interés mutuo entre psicoanalistas y neurocientíficos, tanto, que los campos de investigación de los unos, son capaces de estimular reflexiones en los otros y viceversa.

En otras palabras, las ventajas del concepto de neuropsicoanálisis son las de acercar a clínicos e investigadores de diferentes disciplinas, todos ellos implicados en el estudio de la mente humana, aunque las desventajas del concepto podrían ser las de confundir los dos diferentes niveles epistemológicos de estas disciplinas, y tras esto, conducir a alguna confusión conceptual.

De todos modos, en Francia, con Daniel Widlocher, Lisa Ouss, Alain Braconnier y muchos otros, estamos muy interesados en establecer el grupo franco-parlante de la Sociedad de Neuropsicoanálisis, lo cual parece hoy una herramienta necesaria para permitir una verdadera comunicación entre psicoanalistas y neurocientíficos.

Esta comunicación es ahora más posible que nunca, y puede que esta nueva oportunidad sea en parte debida a la emergencia del concepto de intersubjetividad, siendo éste realmente capaz de preparar el camino para una biología de las relaciones, y, al mismo tiempo, de abrir la vía hacia una supresión definitiva de la tan costosa separación entre las teorías del drive y las teorías de las relaciones objetales, en el marco de la metapsicología.

Aún así, hasta el día de hoy, hay una enorme diferencia entre los puntos de vista neurocientífico y psicoanalítico.

Por ejemplo, la aproximación cognitiva al proceso del olvido no tiene lugar en ningún caso al mismo nivel que el mecanismo de represión psicodinámico.

Otro ejemplo: la evaluación de las psicoterapias y de los tratamientos psicoanalíticos, incluso por la vía de la neuroimagen, no pertenece, según mi opinión, al campo del neuropsicoanálisis como tal.

De hecho, el nivel de observación de la neuroimagen sigue siendo muy macroscópico en relación a los niveles de los procesos psíquicos, y sería una amarga ilusión el esperar que las evoluciones de la terapia deberían ser necesariamente reflejadas en cambios en la neuroimagen.

Sabemos muy pocas cosas sobre esto hasta hoy, y es importante no utilizar hipótesis demasiado simples sobre ello.

Si no perdonamos estas cuasi-evidencias, es a partir de ahora, realmente útil y necesario intercambiar nuestras diferentes representaciones del cerebro humano y del funcionamiento de la mente, y aquí reside el interés principal del concepto de neuropsicoanálisis.

CONCLUSIONES

Estas pocas reflexiones no tienen otra intención que intentar juntar de una manera coherente ciertas observaciones que provienen de diferentes dominios epistemológicos.

Algunos comentarios merecen ser mencionados:

• En primer lugar, el psicoanálisis no tiene nada que temer, como podría parecer, del formidable progreso experimentado en todos los ámbitos de la ciencia, y particularmente en la neurociencia.
• Un determinado marco multifactorial, junto con una aproximación interdisciplinar implica que el psicoanálisis puede de hecho esperar con ilusión progresos más allá de los logrados; trabajando juntas, estas diferentes disciplinas harán más fáciles de entender las interrelaciones entre el individuo y el ambiente, y en particular será más fácil subrayar de manera más precisa los mecanismos intrínsecos de la epigénesis.
• El trabajo a través de las diferentes disciplinas es lo que J. Hochmann y M. Jeannerod ilustraron en su libro (1991). Para la introducción de éste contaron con una exquisita cita de J. Keats en la que el poeta señala que las mentes pueden ir en sus diferentes caminos, algunas veces de manera contradictoria, pero al final siendo bienvenidas unas y otras al final de su viaje.
• En segundo lugar, la cognición no debería ser concebida como un nuevo dominio epistemológico como tal, sino, como sugirió D. Widlöcher (1990) con su idea de los “operadores de conmutación”, como un campo traductor que permite la construcción de puentes y conexiones entre la aproximación biológica al fenómeno mental y las interpretaciones psicodinámicas.
• En tercer lugar, si el mito científico contemporáneo (A. Green, 1987) es probablemente genético, es todavía el caso de que los seres humanos, tal vez a causa de su propia programación genética están más abiertos a los efectos de su entorno de lo que lo está, por ejemplo, la ameba (F. Jacob, 1970). Teniendo en cuenta este aspecto, y sin ir tan lejos como para hablar de la corriente neo-Lamarckiana, el punto de vista genético en lo que se refiere a las características adquiridas y a los rasgos complejos quizás deberá ser re-examinado, probablemente no en lo que se refiere al contenido del genoma, sino a cómo el impacto del medioambiente se ve expresado en el genoma. Recientes estudios en la homeótica (o arquitectura) de los genes están empezando a aportar cada vez más información sobre estos temas. A largo plazo, el efecto de las relaciones en el medioambiente, y quizás un análisis de las mismas, podría ser examinado bajo esta luz.
• Por último, si los recientes descubrimientos científicos no nos permiten todavía proponer ningún tipo de paradigma central ni metáfora nueva para nuestro razonamiento metapsicológico, muchos de ellos han producido suficiente evidencia sobre la veracidad de algunos de los planteamientos e intuiciones de Freud, como resultado de esto podemos pasar a proclamar alto y claramente la persistente, y probablemente incluso insistente, modernidad del psicoanálisis.

Finalmente el concepto de neuropsicoanálisis se vuelve cada vez más y más relevante, debido a que existe un cambio real en la perspectiva biológica.

De hecho, los neurocientíficos han considerado mucho tiempo el cerebro como tal dejando a un lado la cuestión de las relaciones.

Desde hace poco tiempo, le están dando un impulso a lo que podríamos llamar como una “biología de las relaciones”, y esto queda demostrado con los recientes hallazgos biológicos en el campo del apego.

De esta manera hacen el mismo movimiento que hicieron los psicoanalistas al pasar de la teoría del drive a la teoría de las relaciones objetales.

Esta es una de las grandes ventajas del concepto de neuropsicoanálisis, que nos permite sobrepasar la tan costosa separación entre la bio-psicología de un individuo y la biopsicología de las relaciones.

Pero, hemos de subrayar un punto importante, si el objeto de estudio de la neurociencia es claramente el cerebro como tal, el objeto de estudio del psicoanálisis es el material producido mediante el trabajo psíquico del paciente y del analista. La desventaja del concepto del neuropsicoanálisis pudiera ser la confusión de estos dos puntos de vista epistemológicos tan diferentes, pero, en contraste, la ventaja de éste radica en poder unir estos dos términos sin confundirlos entre ellos, con la intención de definir diferentes relaciones para una misma estimulación y un mismo planteamiento.

Un breve resumen de este artículo fue presentado como Comunicación libre en el XX Congreso Nacional de Sepypna que bajo el título “Entre el pensamiento y la acción: abordaje terapéutico de los trastornos de conducta en el niño y en adolescente” se desarrolló en Badajoz del 25 al 27 de octubre de 2007. Reconocido de interés científico-sanitario por la Consejería de Sanidad de la Junta de Extremadura Badajoz

INTRODUCCIÓN

La presente comunicación tiene dos niveles de presentación y de exposición. De esta forma, pretende como primer objetivo más reflexivo o pseudo teórico centrarse en el análisis desde la práctica de la intervención de las propuestas de intervención que se sostienen en recursos de intervención con la población denominada dentro del amplio paraguas de trastornos de conducta. De este modo, entendemos que en muchas ocasiones tras la misma sintomatología se dan cuadros estructurales diferentes, corriendo el riesgo de recibir la misma indicación de tratamiento. A su vez, también creemos que diferentes sintomatologías tienen el mismo cuadro estructural, recibiendo distinto tratamiento. También desde perspectivas más ecosistémicas se evidencian diferentes dinámicas relacionales y funciones del sistema que mantienen el mismo problema relacional e idéntico paciente identificado o designado.

Por ello, observamos cómo se dan prácticas iatrogénicas al prescribir abordajes inapropiados a personas que comienzan a describir un curso de su enfermedad, fruto de las nuevas relaciones que emanan del tratamiento, cada vez más patológico. Además, la tendencia a homogeneizar tratamientos lo acentúa.
Estamos en una época de búsqueda de diagnósticos precoces y apropiados, en la que esta vertiente de calidad en la práctica es muy importante.

También se pretende rescatar la trascendencia de la persona del profesional que interviene, máxime al tener en cuenta la perspectiva relacional en la que se encuadran este tipo de intervenciones.

Por otra parte, el segundo objetivo más práctico de la presente comunicación es el de estructurar la intervención con un joven dentro de un contexto de control o coercitivo. Existen algunos condicionantes como pudieran ser la involuntariedad de la intervención que condicionan la misma, así como el hecho de tratarse de una etapa adolescente que termina de influir sobre cualquier valoración. No obstante, los mismos criterios pudieran ser aplicables a cualquier menor o joven internado. La especificidad que guía nuestro interés es la de establecer una dinámica que tenga como objetivo final, la reparación del daño causado además del cumplimiento de la medida judicial, consumiendo el tiempo dictaminado de estancia obligatoria dentro del Centro. De esta forma, la reparación no surgiría como un medio de obtener beneficios durante la estancia en el Centro, sino como la consecuencia o el resultado final de una intervención estructurada en base a una concepción del síntoma, de un diagnóstico dinámico y relacional del menor en cuestión y de la articulación de unas fases de intervención que se diseñan a partir de la información recogida en la observación de los profesionales que intervienen sobre el caso.

La dinámica de arranque se basa en la importancia de intervenir con un menor que ingresa en nuestro servicio por motivo de una agresión sexual, sobre aspectos que tienen que ver con la capacidad de aprender a aceptar la negativa del otro a cubrir las propias expectativas. De hecho, la construcción de una narrativa que permitiera elaborar el rechazo sin ejercer la imposición y la violencia surge sin pretenderlo de las características del contexto de intervención. Es decir, el abordaje de las dinámicas establecidas en base a la dificultad de manejo de la frustración, así como de las derivadas de conflictivas internas de otro tipo, es una de las bases de la metodología general de este tipo de Servicios. Sin embargo, dicho cometido solo constituye una base sobre la que implementar la intervención posterior. Así las cosas, la comunicación pretende partir de un concepto de intervención y de concepción de sufrimiento psíquico de este tipo de menores y jóvenes, de una definición de reparación como símbolo de una ayuda reeducativa y terapéutica que va más allá del control y del cumplimiento de la medida judicial en los términos de privación selectiva de la libertad de movimientos, es decir, más allá del contenido aversivo del castigo para llegar a las posibilidades de elaboración que conlleva el encuadre de una relación dentro de este contexto. De esta forma, subrayaremos la importancia del establecimiento de un vínculo significativo entre el menor y joven y la persona de referencia en un encuadre contenedor y validante.

Sea como fuere, se pretende presentar un plan o proyecto de intervención sobre el caso mencionado, temporalizado en un año de intervención, tiempo correspondiente a lo dictado por el Juzgado de referencia.

CONTEXTO DE INTERVENCIÓN

Dentro de este apartado queremos señalar que partimos de un grupo humano de intervención que se compone de un equipo multidisciplinar con una orientación de intervención reeducativa. Con ello, recogemos a su vez, una perspectiva terapéutica de la vida cotidiana, entendiendo que el contacto cotidiano con los menores o jóvenes genera espacios y situaciones que permiten una intervención contingente a la emergencia sintomatológica de cada estructura. Con ello, nos referimos al hecho de que en ocasiones coinciden los mismos síntomas en personas con diferencia en sus diagnósticos estructurales. Este hecho no constituye ninguna aportación, sin embargo, en la práctica de entornos tan estructurados como los centros de internamiento, esta diferencia evidencia la dificultad de implementar la acción educativa desde un único reglamento de convivencia. En este sentido, hemos partido de un diagnóstico diferencial básico para ser utilizado por todos los profesionales del Servicio, al margen de su formación y orientación teórica. Éste se basaría en discriminar entre problemas de disciplina, trastornos de conducta y trastornos de personalidad. Dicha perspectiva parte de una experiencia en este sentido de ASECAL en Salamanca. Su planteamiento diferencia entre las causas de los problemas conductuales, de forma que “las deficiencias en el proceso disciplinario por parte de los adultos que educan (problemas de disciplina) o la negativa a cumplir la norma por parte del niño cuando tiene conocimiento de ella y capacidad para cumplirla (problemas de comportamiento)” (M. Aladro García et al. Los problemas de comportamiento y disciplina: un modelo de intervención. 2003: Bienestar y Protección infantil, Volumen II. Número 1), tienen formas de intervención subsiguientes diferenciadas. Esta forma de clasificación no sería la única empleada. Se considera la clasificación de diagnóstico estructural y la propuesta por Hayez. También se parte de una perspectiva de psicoterapia de apoyo.

En cuanto al contexto señalar que se trata de un Centro de internamiento destinado al cumplimiento de medidas judiciales de carácter cerrado, semiabierto y abierto. Dicho Servicio consta también de una Unidad de Día. El Centro depende de Gobierno Vasco quien dota de plazas para las medidas dictadas por los Juzgados de Menores de Bilbao, Donosti y Gasteiz.

Habida cuenta de lo anterior, es importante ubicar la intervención dentro de un contexto de control que parte de la involuntariedad de los usuarios a recibir ayuda. También es destacable el hecho de que se da una población muy heterogénea en cuanto a edad, origen social, diagnóstico estructural, tipología de delitos o tipo de medida educativo-judicial. Dicho en otras palabras, se trata de un cajón de sastre donde se encuentran menores y jóvenes provenientes de otros contextos como pueden ser el educativo, el sanitario o el de Bienestar social o Protección.

Así las cosas, se trata de un contexto residencial y de convivencia cotidiana, donde se comparten todos los espacios que caracterizan la rutina cotidiana. Ello posibilita conocer a los menores y jóvenes en diferentes registros de relación, intervenir contingentemente sobre los aspectos problemáticos y carenciales que presentan cada uno de ellos, así como potenciar sus recursos personales.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Información previa al internamiento

Nos encontramos ante un menor de origen extranjero que ingresa en nuestro centro para el cumplimiento de una medida de internamiento cerrado de larga duración (12 meses). Respecto a su historia anterior nos consta que ha realizado una medida de Centro de Día, fruto de expedientes judiciales anteriores. La información que se nos aporta en el inicio del caso procede del Centro de Día y el Centro de Protección de Menores donde ha residido con anterioridad, así como los informes realizados por el Equipo Técnico del Juzgado de Menores. En general, se refiere que se trata de un adolescente trabajador, maduro y agradable en la relación, que asume la norma y la figura de autoridad habiéndose caracterizado por un correcto funcionamiento en las diversas actividades en las que ha participado y mostrado unos elevados niveles de autonomía. De esta manera, y en términos generales, se valora como positiva la evolución del menor.

Período de observación

Durante el período de observación que se realiza en el centro resulta destacable la falta de correspondencia entre, por un lado, los aspectos que el equipo educativo observa en el menor y, por otro lado, la información previamente aportada sobre el mismo desde otros recursos en los que había participado anteriormente.

El menor vive de manera negativa la modalidad y la duración de su medida de internamiento, apreciándose dificultades en su aceptación, en ocasiones tiende a asumirlo desde la resignación y, en otras ocasiones, se desmoraliza ante la lejanía con la que percibe la salida del centro. Por lo general, cumple las normas y reconoce las figuras de autoridad. En este sentido, ha asumido las consecuencias derivadas de un comportamiento inadecuado; sin embargo, a pesar de cumplir con las respuestas educativas impuestas, el menor no se responsabiliza de las actuaciones que las han provocado.

Respecto a la relación que establece con sus compañeros, observamos cierta tendencia a excluirse del grupo de iguales, mostrándose reservado y poco expresivo sobre sus vivencias y estados emocionales; no obstante, en ocasiones puntuales, ha adquirido un rol reivindicativo. Sobresale su tendencia a dividir de un modo radical a los profesionales que conforman el equipo, idealizando a unos y realizando demandas constantes hacia éstos y, en su contra, desvalorizando al resto y de alguna manera responsabilizándoles de determinadas problemáticas que ha presentado en el centro. Muestra una dificultad para establecer límites definidos tanto para sí mismo como para los demás. Se muestra selectivo en sus relaciones interpersonales tanto hacia sus coetáneos como hacia los profesionales. Se trata de un adolescente que demanda bastante atención de las figuras adultas de referencia, apreciándose cierta necesidad de contención emocional de estas figuras ante la fragilidad que en determinadas ocasiones ha asomado en el menor.

Se muestra como un joven fundamentalmente negador en lo que se refiere a su parte de responsabilidad en los conflictos surgidos en la vida cotidiana. En este sentido ha acatado las consecuencias derivadas de una conducta inadecuada como una forma de evitar el castigo, y no tanto desde la óptica de la responsabilización de su conducta. Puede llegar a utilizar la mentira y/o ocultar determinados hechos en su intento de evitar afrontar las consecuencias correspondientes.
Respecto al uso de tóxicos el menor ha consumido fundamentalmente sustancias que tienen un efecto desinhibidor, tales como cocaína, anfetaminas, alcohol y cannabis. El menor tiene dificultades para canalizar el malestar y la ansiedad, haciéndolo a través de vías autodestructivas como los consumos abusivos de drogas y las conductas autolesivas.

El proceso educativo se está caracterizando por los altibajos emocionales que presenta. En este sentido, se ha observado un avance positivo en el proceso del menor concerniente a su apertura y la expresión, en ocasiones explosiva, de sus estados emocionales y, en consecuencia, la flexibilización en cierta medida de su marcado mecanismo de represión, al permitirse expresar los intensos sentimientos de angustia y frustración, que en ocasiones le han desbordado.

Durante este periodo de tiempo cabe señalar dos episodios significativos acaecidos. El primero consistió en una crisis epiléptica que tuvo el menor a principios del mes de agosto en posible relación a una alteración del sueño y/o consumo de tóxicos (en la analítica realizada dio un resultado positivo a anfetaminas). Fue atendido en el Servicio de Urgencias del Hospital y derivado al médico de cabecera.

Recientemente ha acudido a una cita al neurólogo, habiéndole indicado, por un lado, la toma de una medicación antiepiléptica y, por otro lado, encontrándose en evaluación y teniendo, a su vez, concertadas dos citas para la realización de pruebas médicas. El segundo acontecimiento ha ocurrido en el mes de septiembre, al tener conocimiento de que tenía una visita familiar dentro de las instalaciones del centro en vez de en el patio, tal y como él esperaba. El menor reaccionó de manera violenta, negándose a realizar la visita y protagonizando conductas autolesivas que requirieron de la implementación de medidas de contención. Durante los momentos previos a la llegada de la visita, había mantenido un comportamiento excelente, incluyendo expresiones de afecto hacia determinados profesionales. En este sentido, nos sorprendió el repentino y drástico cambio comportamental del joven en este breve espacio de tiempo.

A pesar de la magnitud de tales conductas valoramos de manera positiva que el menor de alguna manera permita su aparición, ya que hasta la fecha se había caracterizado por realizar un gran esfuerzo en reprimir estos contenidos y proyectar hacia el exterior una imagen lo más correcta posible, que no corresponde con su realidad interna. Por ello, entendemos que la aparición de estos episodios supone de alguna manera un avance positivo en el proceso del menor al permitir acercarnos a su sufrimiento psíquico y representando, a su vez, una oportunidad para la expresión de estos estados emocionales y su comprensión y posibilitando de esta manera, en última instancia, su abordaje.

Respecto al tipo de delito que ha motivado la actual medida se trata de una agresión sexual. Tal y como explica Jean-Yves Hayez, corresponde a una “transgresión mayor destructiva al comportar”… “lesiones corporales importantes” y “traumas psíquicos graves y duraderos”.

Perfil psíquico: Diagnóstico Estructural

1. Impresión general. Adolescente de 17 años de edad, que se ve aseado y arreglado y viste ropa deportiva moderna (vaqueros, playeras, sudaderas originales, etc.). Su actitud inicial es reservada, apreciándose cierto retraimiento y destacando su aspecto triste. En lo referente a su comunicación se aprecia cierto grado de tensión y, en ocasiones, mezcla hechos del presente y del pasado en su discurso, también tiende a no finalizar aquellas conversaciones que parecen disgustarle de algún modo. A nivel no verbal sus gestos y posturas suelen responder al estado anímico en el que se encuentra.

   Relación con el educador: Da la sensación de colocarse en el rol de víctima y precisar del apoyo continuado de la figura del educador para la mejora de su situación.

2. Relación de objeto. Se muestra dependiente y demandante de las figuras educativas significativas, buscando su aprobación y esforzándose en satisfacerles. Se aprecia una escasa flexibilidad en el tipo de relación que establece así como un elevado nivel de exigencia hacia los mismos. Para su correcto funcionamiento cotidiano demanda la presencia de un yo auxiliar continuo. Se muestra vulnerable, llegando a sentirse rechazado con facilidad en la relación educativa. Hay como una desorganización cuando no se atiende su demanda. Apreciándose, a su vez, cierta ambivalencia en las relaciones de objeto que establece llegando a pasar de la idealización al desprecio. Presenta una dificultad en establecer un equilibrio entre cercanía y distancia.
3. Relación con la realidad. Fallas esporádicas, distorsiones de su percepción de los otros bajo situaciones intensas. En ocasiones presenta alguna sensación subjetiva de sensaciones negativas e incómodas (no sabe por qué está mal).
4. Funciones autónomas del yo. A nivel del pensamiento, en ocasiones está “en su mundo”, inmiscuido en sus pensamientos. En las situaciones en las que ha fallado su mecanismo de represión han emergido pensamientos que no puede controlar y le han desbordado.
5. Afectos. Presenta ansiedades depresivas intensas, y se le ve triste, deprimido, apático y con un gran sentimiento de culpabilidad. Ante la frustración tiene explosiones frecuentes de depresión, ansiedad o rabia. Se muestra “negador”, niega sus dificultades y errores propios.
6. Mecanismos de defensa. Presenta un predominio enorme y salvaje del mecanismo de represión, exclusión de la conciencia de aquellos contenidos psíquicos que le resultan intolerables, llegando a generar un falso self. Hay una tentativa de organizar defensas de tipo neurótico, pero en ocasiones aparece el uso de defensas más primitivas, tales como:
   • La vuelta contra sí mismo, volviendo la agresividad contra sí mismo antes de atacar a un objeto importante. Ha protagonizado durante su estancia episodios autolesivos, que han llegado a requerir de la implementación de medidas de contención.
   • La escisión, plasmada en la división radical que realiza entre “objetos buenos” y los “objetos malos”.
   • La idealización primitiva / devaluación.
   • La negación, esto es, no acepta una percepción de la realidad exterior por ser intolerable.
7. Fantasías y derivados de las pulsiones. El menor siente la pulsión como violencia y no como deseo (indiferenciación pulsional).
   Se aprecia cierta vulnerabilidad narcisista, parece vivir por lo que supone que son los deseos de los demás más que por los propios.

   La agresividad del menor tiene una finalidad de autoprotección (agresividad reaccional, defensiva), le sirve para mantener su integridad física y/o psíquica contra (lo que él considera) amenazas, ya sean de carácter externo o que emanan de su propio interior. El menor parece detestar una parte de él, que encuentra mala, tiene miedo de una parte de él que encuentra peligrosa o no tolera un sector de su ser que moralmente (o incluso físicamente) sufre demasiado. Puede actuar verbalmente, a través de desvalorizaciones hacia sí mismo, y/o físicamente, a través de autocastigos o autolesiones.

8. Estado del Super-Yo. Se observa un super-yo sádico y severo en el menor, prohibiciones del super-yo y tendencias masoquistas.

   Posee un yo tan frágil que exige la presencia de un yo auxiliar continuo. El menor ha utilizado, en ocasiones, el consumo de sustancias tóxicas para justificarse y dar cabida a instancias del ello (deseos expresados con violencia…) que el super-yo no tolera. “Como estoy colocado…”. Son accesos del ello brutales ante el nivel de represión que tiene.

9. Self, representación de sí mismo. Difusión de la identidad, falso self. Concepto pobremente integrado de sí mismo y los otros (escasa capacidad para una evaluación realista de sí mismo y de la relación con los demás a lo largo del tiempo). Hay una falla en la integración de las representaciones (buenas y malas) de sí mismo y de los objetos.

Impresión diagnóstica: Estructura límite de la personalidad (TLP). Atendiendo a las 4 formas del síndrome borderline propuestas por Grinker, Werble y Drye, se incluiría en la forma que denominan Grupo II o Central (compromiso inestable con el otro, expresiones de rabia abierta y paso al acto, ausencia de indicadores de autoidentidad consistente y depresión).

DESARROLLO DE LA INTERVENCIÓN

Aspectos a considerar en la Intervención

Dentro de este apartado recogemos aquellos aspectos que sin pertenecer a ninguna categoría concreta interfieren en cómo diseñar la intervención e implementarla desde lo cotidiano y la convivencia. En este sentido, queremos destacar lo siguiente:

• “Evitar la pseudo adaptación del menor en el centro, fruto de la repartición inadecuada de los recursos mentalizantes entre sus mundos interno y externo, volviéndose hipervigilante hacia los otros pero sin aprehender sus propios estados”. Reproduciría su funcionamiento de falso-self en algunas modalidades de relación. Hay que desconfiar de las pseudo-adhesiones a un proyecto de reparación.
• Cabe aludir a ciertas dificultades que estamos encontrando en la intervención: cuando el mecanismo de represión empieza a derrumbarse, a la vez, se incrementan sus niveles de ansiedad y surgen estas conductas autoagresivas, de una manera violenta y explosiva (al mostrar la angustia y sufrimiento psíquico del joven). Por una parte, representaría una oportunidad para su comprensión y abordaje y, desde esta óptica, un avance en la intervención y, por otra parte, estas conductas resultan dificultosas y costosas en el funcionamiento cotidiano del centro, llegando a ser valoradas por el equipo educativo como un fracaso de nuestros programas; esto es, el sentir de los profesionales es que el menor empeora. Se trataría entonces de evitar la iatrogenía ya que entendemos como un avance, en este caso, que el menor se atreva a enfadarse y comience así a abandonar el mutismo selectivo de antes. En la misma línea, otro aspecto es la vivencia de los profesionales de los conflictos y de las expresiones de sufrimiento como un factor que evidencia una mala intervención, cuando desde un devenir evolutivo del contacto con el menor, dicho aspecto muestra un avance en la misma.

Diseño de la intervención. ¿Por qué la reparación?

Habida cuenta de los condicionantes anteriores, el objetivo último de nuestra propuesta de intervención sería la reparación personal. La trasgresión cometida por el menor y que ha supuesto esta medida judicial atenta contra una regla principal (Hayez se refiere a aquellas reglas inspiradas parcialmente en la Ley: como es el caso de los derechos del niño), por lo que “la transgresión es inaceptable, mala, y el joven no sólo es declarado responsable sino asimismo culpable de la falta cometida”. Por ello, y atendiendo a la especificidad del delito así como al perfil del joven, proponemos en última instancia en la intervención la meta, tras la reponsabilización personal de la reparación del daño causado.

Por otra parte, planteamos una propuesta de intervención para este caso desde la contención validante (Estalayo y Romero REDES, Diciembre 2005: 99-113), es decir, una red firme que constituiría un ambiente capaz de devolver las proyecciones o conductas descontroladas con un significado traducido, o lo que es lo mismo, que sería capaz de responder adecuadamente a la experiencia privada no compartida (sabiendo detectarla tras la que sí es compartida, y expresarla positivamente) y de forma equilibrada, estable, es decir, no exagerada (permisiva o rechazante-castigadora-devaluante), a la experiencia privada sí compartida: en nuestro caso las conductas inapropiadas o problemáticas. Esta respuesta equilibrada supone articular una serie de consecuencias comunes a todos los ámbitos de intervención y que se llevan a cabo sobre la conducta realizada, siempre sin caer en ser permisiva en unas áreas y castigadora en otras, ya que ello convertiría a la red en invalidante. Las características de la intervención como contención validante son las explicitadas a continuación:

• Da una respuesta o consecuencia negativa a la conducta problemática, de una manera coherente entre todos los profesionales que intervienen con el joven.
• Valida la experiencia privada no compartida, rescatando el sentimiento y lo que de intención positiva pudiera tener dicha conducta inadecuada, valorando lo que ello representa.
• Rescata la parte positiva también a través de los recursos de que ya dispone, de forma que el cambio en la expresión no suponga una renuncia a los contenidos de su identidad, y oferta vías que promuevan y se basen en la progresiva responsabilización del joven.
• Parte de un profesional que actúa como referente, que contiene las conductas inapropiadas y las traduce (rescatando lo que de sentimiento positivo tienen, y dando una consecuencia proporcional a la conducta), que responsabiliza al joven desde su responsabilidad y que mantiene un equilibrio en la intervención aunque ésta sea violenta. O lo que es lo mismo, interviene sobre la inestabilidad emocional del joven desde su propia estabilidad.
• La validación no parte sólo de la detección del contenido de la expresión emocional no compartida, sino que también esta última puede crearse como una nueva narrativa en el seno de la relación del joven con el profesional, hacia la que desarrolla un apego seguro, habida cuenta de las características contenedoras de la misma. Dicha narrativa supone una “traducción” de los contenidos incontrolados, proyectados en la relación; dicha validación, nuevamente, parte de una disposición psíquica del profesional que resulta contenedora, para crear una narración que recoja la emoción no compartida y para expresarla adecuadamente. Así, desde la zona de desarrollo próximo, el profesional demuestra y valida al educando no sólo lo que hace, sino lo que puede llegar a hacer. Es decir, el profesional imagina que el joven puede hacerlo; el joven, mediante la internalización de la dinámica interpersonal establecida, imagina que él puede hacerlo; el joven lo hace sucesivamente o, en otras palabras y sólo quizá otro sentido, como recoge Cyrulnik, realizar “el menor gesto significativo que venga a decir: tú existes en mi consideración y lo que tú haces es importante para mí”.

Por último, en el contexto estructurado en que trabajamos de centros de internamiento de justicia juvenil y atendiendo a las complejas y heterogéneas problemáticas que presentan los jóvenes en los diferentes ámbitos de su vida, estimamos como modalidad de tratamiento que se adecua mayormente a la realidad de estos menores la Psicoterapia de Apoyo. Destacando así el objetivo que persigue, tal y como explica Kernberg: “La mejoría de los síntomas por medio de un mejor equilibrio adaptativo de configuraciones impulso-defensa, con un reforzamiento de las defensas adaptativas así como de los derivados adaptativos de los impulsos”. La cuidadosa atención a los desarrollos de la transferencia ayuda al terapeuta a an