Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente

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Acercamiento psicoanalítico a la epilepsia infantil

PDF: colas-acercamiento-psicoanalitico-epilepsia.pdf | Revista: 31-32 | Año: 2001

LA CRISIS EPILÉPTICA COMO “DRAMA MELANCÓLICO”.

Sabemos por M. Klein que las intensas ansiedades de muerte que aparecen están relacionadas con sus impulsos y fantasías agresivas en conflicto ambivalente con los amorosos, impidiendo la integración del yo y del objeto para acceder a la posición depresiva, necesaria para afrontar cualquier pérdida (38). Tanto en este niño como en el resto, en mayor o menor intensidad la existencia de estos impulsos agresivos les crean graves dificultades para enfrentarse a una pérdida o una separación, impidiéndoles afrontar una situación de duelo o la existencia de un duelo sin resolución. Es sugerente, en el niño anterior, que es la noche el momento en el que aparecen las crisis y cuando tiene que contarse chistes para alejar pensamientos de miedo, como me dijo en la primera entrevista, y precisamente es por la noche cuando la abuela muere.

Freud en su obra “El yo y el ello” describe cómo el superyo es el depositario de los propios impulsos agresivos e incluso de la pulsión de muerte (39), independiente a la realidad del objeto. En la melancolía los ataques internos por parte del superyo van dirigidos al yo, que es la “sombra del objeto perdido” (40) dada la relación narcisista que mantenía con el objeto. Describe que la intensa severidad del superyo en el melancólico proviene de su contacto directo con “el sadismo disponible en el individuo” (41) y por tanto con el ello inconsciente. Planteando la interrelación entre el control y sujección de la agresividad y el incremento de la severidad y agresividad del superyo contra el yo (42).

En estos niños observo que en un intento de controlar sus impulsos agresivos, estos quedan en su propio espacio interior corporal al no poder dirigirlos hacia el exterior. Dichos impulsos agresivos son expresión de una rabia primitiva enorme por la pérdida de una relación narcisista y fusional, o de un estado narcisista que equilibra al niño, como un falo, y que le permite mantener la fantasía de fusión narcisista, relación fusional con la madre como he descrito anteriormente; esta agresividad inconsciente parece alimentar un superyo con características melancólicas atacando su yo corporal a través de su cabeza, algo que parece insinuar también Freud al decir que “el ataque epiléptico es producto e indicio de una desmezcla de pulsiones” (43) refiriéndose a la pulsión de muerte.

Quiero ilustrarlo con una viñeta de un niño de 10 años que padecía epilepsia focal criptogénica con crisis parciales complejas y foco frontal izquierdo, según informe del neuropediatra. Después de hablarme de los ataques que tiene por la noche y que le despiertan, sin sueños ni pensamientos acompañantes que recuerde, se pone a dibujar por sugerencia mía. “Un señor va a ser rescatado porque ha sufrido el ataque de un águila, con su pico en la cabeza, perdió el conocimiento. Me comenta que el águila está muy enfadada al sentirse invadida, porque ella tiene el nido en la roca, precisándome que la estaba escalando el señor. Ahora viene el servicio de rescate a darle suero y que recupere la cabeza”.

Le planteo la relación entre el ataque del águila y los ataques epilépticos, de cómo él se siente de enfadado, como el águila, cuando se siente invadido por otros (en otras sesiones me habló de niños y profesores que siente amenazadores), parece que toda esa rabia que no puedes sacar se convierte dentro de ti como un águila que ataca tu cabeza, y pierdes el conocimiento y ya no piensas, como el señor del dibujo. Al venir aquí puedes sentir que te ayudaré a recuperar la cabeza y poder pensar y entender lo que te pasa. El niño no dice nada, pero completa el dibujo poniendo luces “para ver por la noche”.

Este niño puede representar a través del dibujo ese “drama somático” en donde la agresividad retenida se expresa como un ataque interno a su propia cabeza. Cabeza que condensa por un lado las personas que siente le invaden como rivales, que amenazan el nido en la roca, como una imagen de su relación con la madre fusional, imagen fálica, que le dá una satisfacción narcisista de seguridad y dominio; desencadenando contra esos rivales, el padre, los ataques destructivos; no pudiendo aceptar la castración por la pérdida narcisista que conlleva, impidiéndole que su superyo narcisista y arcaico (44) con características persecutorias en el sentido de M. Klein (45) pueda evolucionar hacia un superyo edípico, con características ambivalentes donde se percibe tanto lo peligroso y castigador junto a lo amoroso y protector de la figura parental, fruto todo ello de un acceso a la posición depresiva. Por otro lado la cabeza expresa su capacidad de pensar y las capacidades de mentalización que le permiten manejar sus impulsos, en este caso agresivos, tanto verbalmente como jugando y soñando, o incluso físicamente pegándose contra otros niños. El fracaso en el uso de estas capacidades de mentalización se manifiesta con las pesadillas frecuentes (relatado por los padres) así como los ataques epilépticos en la noche.

Las características de gravedad de este “drama melancólico” dependen del grado de evolución y maduración del yo y el superyo, como se puede observar comparando este niño con el anterior; desde un punto de vista clínico este niño lo diagnosticaría como un trastorno de personalidad mientras que el primero es una psicosis. También se observará en el tercer caso que luego mostraré.

LA LUCHA CONTRA LA PERCEPCIÓN Y TOMA DE CONCIENCIA DEL DOLOR MENTAL. LA FUNCIÓN DE CONTENCIÓN.

En estos niños también he detectado un gran dolor mental cuando su mente intenta usar sus capacidades de pensar, sentir, percibir y enterarse de la realidad psíquica. Dolor eficazmente eliminado a través de la pérdida de conciencia o la ausencia, que elimina e interrumpe la actividad mental de pensamiento. Este dolor tiene que ver con lo insoportable que supone para el niño el reconocimiento de la separación de la madre, de la que depende vitalmente tanto física como emocionalmente, protegiendo su frágil self mediante este funcionamiento corporal; estas ideas ya fueron sugeridas por
J. Ajuriaguerra que decía “la aparición de descargas electroencefalográficas o de ausencias pueden ser un medio de escapar a la toma de conciencia, demasiado cargada de afectos amenazantes” (46).

Sobre esta evidencia clínica observable en las sesiones psicoterápicas, se puede inferir cómo la función psíquica de toma de conciencia, que permite percibir el sentimiento doloroso ante determinada realidad externa e interna, se apoya sobre el órgano correspondiente que es el cerebro en este caso; siguiendo las ideas de D. Anzieu en su obra “El YoPiel” (47), “toda función psíquica se desarrolla apoyándose en una función corporal cuyo funcionamiento transpone al plano mental”, apoyando su argumentación en razones también embriológicas dado que tanto la piel, que es la superficie del cuerpo capaz de mantener el contacto con el exterior, así como el cerebro derivan de la misma estructura embrionaria, el ectodermo. Ideas expuestas por Freud en el capítulo séptimo de la “Interpretación de los sueños” describiendo que la conciencia es “el órgano sensorial para la aprehensión de cualidades psíquicas” (48).

Esta dificultad de sentir y reconocer un sentimiento doloroso, así como de poder tolerarlo internamente para intentar elaborarlo, requiere un proceso que pasa por la relación terapéutica, poniendo a prueba las capacidades perceptivas y de contención del profesional. Destacando la necesidad de que el terapeuta se haga cargo de ese dolor, al buscar como un cuerpo mental contenedor que sienta por él, similar al yo auxiliar en el sentido de Winnicott. Son niños que captan tu estado emocional así como tu capacidad física y corporal de estar con ellos atentos y pendientes; detectan tu distracción y cansancio, obligándote contratransferencialmente durante la sesión a conectar estados emocionales propios con lo que observas en la sesión, como puede ser un cambio repentino de juego o su interrupción, aparición brusca de impulsos agresivos, querer dejar la sesión, por ejemplo. Estableciéndose una relación muy fusional, de extrema dependencia, donde uno es el soporte narcisista de funciones mentales yoicas muy frágiles del niño, a través de mecanismos de identificación proyectiva, de los que uno tiene que hacerse cargo. Todo ello se puede observar en un proceso terapéutico en el que el niño necesita que el terapeuta se haga cargo mentalmente de ansiedades, sentimientos y pensamientos intolerables para él. Lo que me sugiere un cierto fracaso en la relación con la madre, incapaz de ofrecer su aparato mental con su capacidad de reverie para permitir al hijo desarrollar su propio sistema psíquico.

Mostraré a tal fin fragmentos de unas sesiones de una niña de 8 años, la mayor de tres hermanas, que estuvo en psicoterapia durante 3 años por graves problemas de aprendizaje y que tenía ausencias de pequeño mal, observándose la relación entre el fracaso mental para desarrollar defensas por el yo, que permitan tolerar y manejar pensamientos y ansiedades persecutorias, con la sintomatología epiléptica.
En una sesión tras un año de tratamiento y después de unas vacaciones de Navidad, (en ese tiempo previamente la profesora preocupada me había informado de que la ve distraída en clase, pasiva y que no aprende nada), la niña me dice “en el colegio noto mareos… me mareo y se me olvida todo … todo lo que hago, como los números, luego pienso y me acuerdo. Cuando me mareo tengo pensamientos malos”.

¿Qué pensamientos malos? pregunto yo, (de alguna forma yo asocio lo que la niña llama mareo con esos episodios de síntomas de ausencias).

“Soldados que disparan pistolas, y los niños gritan ¡ay!, ¡ay!, asustados. También tengo pensamientos buenos como de querer tener un caballo. Solo los malos cuando tengo mareos”.

En la misma sesión me comenta que ayer su hermana, la segunda, la pegó porque intentaba proteger la paciente a la menor. Le pregunto si se enfadó, contestándome.

“No sentí enfado, pero noté el mareo, me caía, temblaba, sentía miedo”

¿Porqué no te enfadaste?

“Tengo un pensamiento que me detiene”.

Ante mi pregunta sobre qué piensa, se calla e intervengo diciéndola que debe imaginar que enfadarse o tener pensamientos enfadados debe ser muy peligroso para tener que detenerlos y dejar de pensar, por eso los olvida y viene el mareo.

Un año más tarde, viene la niña a la sesión muy sonriente volviendo a hablarme de sus mareos que ya reconoce están relacionados con situaciones que le despiertan enfados, como con su hermana o la guerra de los muñequitos, un juego del que estuvimos hablando sesiones previas. Me comenta que estos mareos la tienen preocupada y la distraen en clase, no pudiendo atender. A continuación habla por primera vez del miedo que sintió al subir en el ascensor cuando venía a la sesión, dice que es oscuro, lento y teme un accidente. Me pregunta ¿qué podría hacer yo?

Le digo, no estás segura de qué forma yo puedo ayudarte cuando tienes miedos, miedos a accidentes como el del ascensor, y otros miedos que tu piensas.

Pasa a hablarme de miedos a películas, pero le cuesta describirlos ante mis preguntas, me contesta con otras preguntas sobre si yo tengo miedo a las películas.

Le digo, que debe de creer que yo me puedo asustar como ella, si me habla de sus miedos, y por lo tanto que yo no la pueda ayudar ni entender lo que la pasa, lo mismo que ella que está asustada y no entiende.

Propone un juego y me pide que hable mientras ella juega.

“Es un elefante muy hambriento que tiene tanto hambre que quiere devorar la tripa de la señora. La señora le da comida a cambio”. A continuación habla de un terremoto que ha estropeado una ciudad, se pone a ordenar los juguetes que están sobre la mesa y aparta la basura a un lado.

La digo, necesitas que yo hable, porque si no hablo sientes tanta hambre como el elefante y tanta rabia como para romper la ciudad o devorar mi barriga y mi cabeza. Me haces ver el miedo que tú tienes a estos sentimientos que son como terremotos dentro de ti.

Se pone a jugar con los muñecos que se van de excursión con el coche, me dice “mira cómo tiemblo”.
Le digo, puedes sentir que tu cuerpo tiembla asustado de estos sentimientos y pensamientos terremotos, que sientes tan peligrosos y que hacen daño.

“Puede ser”, contesta en voz baja. Se queda pensativa y pasados unos minutos me pregunta, ¿ves otros niños?

¿Qué imaginas?

“Deben de ser bebés.. y ¿les ayudas?… y ¿les entiendes?”.

Comento, quieres saber si yo entenderé de tus miedos, que sientes como un bebé, y si yo podré entenderte y ayudarte.

En la sesión siguiente me pide que yo haga de niño que está muy triste y me dice, “no tienes ganas de hacer nada, ni de pensar, te duele la cabeza, te pasa como a mí. Yo me imagino lo que piensas y sientes,… Llorar es bueno, si no lo haces explotas por dentro… no de verdad pero lo sientes y tiemblas de miedo”.

Como un terremoto, digo yo.

“Sí”, me pide que nos veamos más frecuentemente, mientras escribe en un papel “separada pesaenmi”.
La niña necesita que yo me haga cargo de parte de su mundo interno que siente intolerable, peligroso y destructivo como el terremoto, esto la permite reconocerlo pero al tiempo jugar a que yo lo represente por ella, “te pasa como a mí”, necesita que yo acepte la identificación proyectiva de sus aspectos más tristes e intolerables, pudiendo entonces hablar de sus dificultades “no tienes ganas de hacer nada, ni de pensar, te duele la cabeza”, así como de la necesidad de llorar para no explotar por dentro. El mensaje escrito “separada pesaenmi”, recogía de forma condensada tanto la gran densidad emocional de forma muy física y corporal a través del peso que sentía (pesa), y al tiempo piensa en mí, como una relación en la que me puede sentir que mentalmente yo la tengo en cuenta, imagen interna contenedora y capaz de poner palabras y pensamientos a su mundo interno.

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