Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente

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El ADHD y los diagnósticos en la infancia: la complejidad de las determinaciones

PDF: janin-adhd-diagnosticos-infancia.pdf | Revista: 41-42 | Año: 2006

También llama la atención la insistencia en los trabajos médicos sobre la importancia de diagnosticar rápido para comenzar tempranamente con la medicación. Como plantea Bernard Touati (2003) la puesta en juego de una acción directa correctiva al nivel biológico es otra cosa que el reconocimiento de las influencias recíprocas y las correspondencias entre los sistemas neurobiológico y psíquico. Al ofrecer la biología respuestas operativas queda como verdad última y definitiva, relegando a un segundo plano a los otros modos de comprensión del problema y de su sentido. De este modo, la dimensión psicoterapéutica puede entonces ser reducida al rango de simple ayudante, de sostén, como un modo de tener en cuenta lo que serían “las repercusiones psicológicas del problema” (problema que se supone biológico).

Podemos agregar que en algunos casos una indicación conductual tiene el mismo efecto: borra las preguntas sobre las determinaciones y anula los matices, obturando la posibilidad de pensar la complejidad.

Entonces, cuando un niño no responde a las expectativas, cuando un funcionamiento infantil nos perturba, cuando nos convocan allí donde no sabemos o no podemos estar y quedamos angustiados y confundidos, podemos generar movimientos de deshumanización, de descualificación, de no-reconocimiento.

Hay otro elemento en juego: este modo de diagnosticar, en el que se pasa de una descripción de síntomas a determinar una patología, DSM IV mediante, tiene un elemento central: desmiente la historia del niño y anula el futuro como diferencia.

Y esto me parece que es crucial: si alguien fue así desde siempre (es decir, sus padeceres no se constituyeron en una historia) y va a ser así toda la vida… sólo queda paliar un déficit.

Cuando los que hacen el diagnóstico (llenando cuestionarios, dando descripciones) son los padres y maestros, esto se hace todavía más evidente. Un cuestionario para detectar ADHD que llegó a mis manos, distribuido a padres y maestros, de la SNAP IV, con 40 preguntas, muestra lo contradictorio de la idea de “trastorno por déficit de atención” que impera en las categorías del “diagnóstico” según el DSM IV. Algunos de los ítems son: “Habla en forma excesiva”, “Discute con adultos”, “Hace cosas en forma deliberada para fastidiar o molestar a otros”, “Es negativo, desafiante, desobediente u hostil hacia las personas de autoridad”, “A menudo no coopera”, “Se hace el vivo”. Todos estos puntos (que deben ser calificados del 0 al 3) implican un observador imparcial, pura conciencia, que pueda calificar objetivamente algo tan subjetivo como la desobediencia, o el “hacerse el vivo” (que puede implicar cosas muy diferentes para cada uno). Si tenemos en cuenta que este cuestionario es llenado por familiares y/o maestros, podemos concluir que dependerá de la idea que cada uno tenga acerca de lo que es hablar excesivamente, discutir, actuar de un modo deliberado, ser desafiante, no cooperar y hacerse el vivo. Idea que cada adulto habrá construido en su propia historia y que estará teñida por su realidad actual. Así, si un maestro tiene que dar clase a un curso de más de treinta alumnos y trabaja doble turno, es posible que la mayoría de los niños le resulten excesivamente demandantes. También, si el maestro, o el padre, están deprimidos, se puede producir el mismo fenómeno: un niño que se mueve mucho puede ser insoportable porque no permite la desconexión del adulto.

Todo tiene que ser normotizado, reglado, en una sociedad que exige, discrimina y excluye.

Para desarmar esto, tenemos que afinar nuestros instrumentos y poder fundamentar nuestro abordaje. Tenemos que poder explicar que nosotros contamos con otras herramientas para el tratamiento de estos trastornos.

He planteado muchas otras veces que la psicopatología infantil tiene características peculiares y no puede ser pensada de acuerdo a los parámetros de la psicopatología adulta. Fundamentalmente, estamos frente a un psiquismo en estructuración, en el que los funcionamientos no están todavía rigidificados, ni totalmente establecidos, en tanto la infancia es fundamentalmente, devenir y cambio.
Quizás, fundamentalmente, lo que hay que detectar es el sufrimiento de un niño. Por eso, mucho más que diagnosticar de qué tipo de trastorno psíquico se trata y ponerle un nombre, mucho más que “tipificar”, “catalogar” algo, el tema es entender cuáles son las determinaciones de una dificultad, cuáles son las conflictivas que expresa y a quiénes incluye.

Todo niño requerirá un abordaje terapéutico acorde a cuáles son las determinaciones de su sufrimiento. E intervenciones específicas, de acuerdo a lo que le ocurra. Así, un niño que está en proceso de duelo requerirá un tipo de intervenciones psicoanalíticas diferente a aquél que ha sufrido situaciones de violencia y está en “estado de alerta”.

Y esto siempre en un contexto.

El psiquismo es una estructura abierta (en el sentido que no es pensable en un sujeto sin vínculos con otros) y la realidad (en especial la realidad psíquica de los otros) es parte del aparato psíquico del niño.
Es insoslayable, entonces, en el caso de las patologías tempranas, el tema del entorno.

Esto es muy claro en el caso del llamado ADHD: hay que tener en cuenta el estado psíquico de los adultos que a la vez que promueven el movimiento y la dispersión (excitando a un niño, idealizando la infancia, ofreciéndole estímulos fuertes desde bebé), después no pueden tolerar el movimiento habitual de un niño.

Sabemos que el que los adultos soporten o no la “inquietud” infantil depende en gran medida del estado psíquico que predomine en ellos. Así, cuando están muy angustiados, se sienten sobrepasados o están deprimidos, no pueden contener a un niño que demanda atención.

Luego, cuando el niño muestra la angustia del modo en que puede y se mueve defendiéndose de los deseos controladores y paralizantes de los otros (deseos que él vive muchas veces como deseos de muerte), se los medica, cerrando el círculo de la patologización.

Si reflexionamos sobre los otros “cuadros” que suelen “diagnosticarse”, desde la clínica, vemos que los niños que son “etiquetados” como Gilles de la Tourette suelen presentar un despliegue dramático, un modo de decir teatralizado, pero sabemos que los tics pueden expresar diferentes conflictos. Mientras que los supuestamente “bipolares” pueden hablar con silencios y llantos, y los “hiperactivos” muestran con su cuerpo y sus movimientos lo que los desborda, ellos, los niños de los tics, nos cuentan con sus muecas y reiteraciones una historia que no ha sido simbolizada.

Entonces, diagnosticar es otra cosa a rotular de acuerdo a lo manifiesto. Para llegar a un diagnóstico (imposible de cerrar con una sola palabra) hay que escuchar, observar, analizar, a través de todos los elementos que tengamos a nuestro alcance, para poder ubicar cuáles son los conflictos predominantes, si estos son intrapsíquicos o intersubjetivos, cómo se da la repetición en ellos, qué deseos y de quiénes están en juego, qué defensas predominan.

Muchas veces, el que un niño pase a ser un interlocutor válido para los adultos que lo rodean, el que los padres lo incluyan en el circuito simbólico, es fundamental para modificar el modo en que el niño se ve a sí mismo. Y es que cuando el adulto ubica a un niño como ser humano se producen modificaciones, se abren caminos.

Intentaré desarrollar algunas ideas sobre el llamado Déficit de Atención, centrándome en la hiperactividad.

Tomando las palabras de Roger Misès (2001), “este trastorno está fundado sobre el rejunte de síntomas superficiales, invoca una etiopatogeniza reductora que apoya un modelo psicofisiológico, lleva a la utilización dominante o exclusiva de la Ritalina (metilfenidato), la presencia de una comorbilidad es reconocida en casi los dos tercios de casos, pero no se examina la influencia que los problemas asociados pueden ejercer sobre el determinismo y las expresiones clínicas del síndrome. Finalmente, los modos de implicación del entorno familiar, escolar y social no son ubicados más que como respuestas a las manifestaciones del niño (nunca como implicados en su producción)”.

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