Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente

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Hiperactividad y trastornos de la personalidad II: sobre la personalidad límite

PDF: lasa-hiperactividad-trastornos-personalidad2.pdf | Revista: 34-35 | Año: 2003

Habiendo resumido los aspectos fundamentales de la posición teórico-clínica de Misès, los desarrollaré más ampliamente en la descripción clínica posterior, coincidente en sus líneas generales con las de este autor, ilustrándola con comentarios clínicos, extractados de nuestra experiencia en un centro de día, que tratan de evidenciar la correspondencia entre estos conceptos metapsicológicos y su manifestación clínica traducida en síntomas y conductas observables.

Otro autor que ha prestado particular atención a entender y a tratar, al niño “inestable”, desde una perspectiva psicoanalítica de la terapia psicomotriz, que él define como “más relacional que reeducativa”, es M. BERGER (1999), que ha resumido y publicado sus propuestas en un libro reciente. Propone, entre otras cosas, una clasificación de las inestabilidades “en función de la historia familiar y relacional del niño”. Toma en consideración solo las que considera “entidad clínica” (60 casos tratados intensivamente) que separa de las que “solo son síntomas de otras dificultades psíquicas fácilmente identificables” (psicosis, estados depresivos, ansiedad y sufrimiento psíquico reactivo, problemática histérica, carencias educativas y ausencia de límites, abusos sexuales, afectación neurológica y prematuridad grave, trastornos obsesivo-compulsivos).

Las que considera “entidad clínica” están vinculadas a: interacciones precoces muy defectuosas; depresión materna; adiestramiento educativo forzado; madres inestables; discontinuidad y probreza de investimiento maternal precoz; asociada a trastornos instrumentales; y, finalmente, las de causa desconocida.

Sorprende la aparente mezcla conceptual de aspectos sintomáticos, con diagnósticos psiquiátricos y con factores (o hipótesis) de tipo etiopatogénico, y también la ausencia de una referencia a una comprensión psicopatológica estructural, aunque en su descripción clínica insiste en conceptos tales como “relación entre pensamiento y movimiento”, “defecto en la relación primaria de objeto”, “dificultad para estar solo”, “holding defectuoso”, “procedimientos autocalmantes”, “fracaso en la construcción del espacio imaginario”, “exteriorización de objetos internos”. Su opción, ecléctica, parece consistir en recurrir a conceptos propios o ajenos que le ayudan a teorizar una amplia y comprometida experiencia terapéutica, (en mi opinión lo más original y enriquecedor del libro), aunque no trata de integrarlos en una concepción estructurada (como ya había hecho Misès, a quien, dicho sea de paso, no cita, a pesar de las múltiples coincidencias en los conceptos que ambos utilizan).

Otra perspectiva original es la de J. BERGERET (1997) que –habiendo estudiado sobre todo al border-line adulto, también se ha pronunciado en cuanto a la patología límite del niño– prefiere hablar de “organización límite” y piensa que hay “cierta ambigüedad” en los términos de “situaciones” o “patología” límite. Incluso, aún reconociendo la dificultad de delimitación clínica del concepto, critica su equiparación con las disarmonías evolutivas infantiles que le parecen más frecuentes y a menudo más banales que las “verdaderas organizaciones borderline”. Para él, esta organización se caracteriza:

  • Desde el punto de vista económico, por las carencias narcisistas y el difícil acceso a relaciones triangulares. El sujeto se mantiene en relaciones de tipo anaclítico, necesitando apoyarse en el otro con desconfianza por el temor a verse abandonado. A diferencia del psicótico su organización no se basa en angustias de destrucción, fragmentación, y persecución.
  • Desde el punto de vista dinámico, se organiza en el desbordamiento y descontrol de las pulsiones sexuales, que están invadidas por la violencia (que él entiende como instinto de conservación destinado a protegerse del otro amenazante y que diferencia de la agresividad resultante de una erotización de la violencia, consistente en el placer de dañar al otro).
  • Desde el punto de vista tópico, predomina una organización afectiva de tipo preedípico, caracterizada por la prevalencia de un Self y un Ideal del yo narcisistas, que se imponen al primado de un Yo y Superyo más evolucionados.
  • Desde el punto de vista psicogenético, habría una fijación resultante de un fallo en la elaboración depresiva, que Bergeret emparenta con el estadío anal y su relación con la adquisición del dominio de la pulsionalidad violenta (primer sub-estadío anal) y con la estructuración y confianza narcisista y fálica (segundo sub-estadío anal), adquisiciones indispensables para una organización narcisista básica sólida que permita abordar la problemática edípica y las relaciones triangulares con garantías.

Otro autor que, desde una perspectiva original que integra una comprensión teórica kleiniana, ha aproximado también la estructura border-line con los aspectos depresivos, a través de su concepto de “organizaciones paradepresivas”, es PALACIO-ESPASA (1994). Para este autor, el estado, trastorno o patología límite, se sitúa entre las organizaciones paradepresivas y los funcionamientos psicóticos, y la sintomatología que se puede considerar patognomónica es el grave trastorno de la identidad junto con las fluctuaciones globales del funcionamiento mental, el uso intermitente pero duradero de mecanismos de defensa primitivos (de tipo psicótico), y los importantes trastornos de la simbolización y el pensamiento (por la irrupción del funcionamiento psicótico-proceso primario). Subraya también el polimorfismo sintomático de estos cuadros resultando particularmente interesante su descripción, –desde su perspectiva evolutiva basada en tratamientos intensivos tempranos y prolongados–, de diferentes formas clínicas o líneas evolutivas. Distingue y observa:

  • En la edad preescolar, la disarmonia evolutiva (con retrasos no homogéneos en la motricidad, lenguaje, desarrollo intelectual y capacidad de simbolización, asociados a importantes trastornos previos del apego).
  • Entre los 4-6 años, predominan los cuadros de tipo hipomaníaco, con hiperactividad, inestabilidad y euforia, acompañados de trastornos de la simbolización, sobre todo en la expresión de fantasías agresivas y violentas, y dificultades de atención y concentración, con crisis de rabia y explosividad.
  • A partir de los 6-7 años, estas formas hipomaníacas se complican con trastornos de comportamiento y dificultares escolares y del aprendizaje. Progresivamente, pueden quedar encubiertas por manifestaciones depresivas severas, inhibición emocional y tendencia al aislamiento y despegamiento afectivo, en formas clínicas “depresivo-esquizoides”, con trastornos del pensamiento y de adaptación escolar y social sobreañadidas. Se observa también la superposición de otros trastornos de la perso
    nalidad con diferentes matices de carácter: “maníaco narcisista”, “depresivo-esquizoide”, “falso-self”, “paranoide”.

Desde una perspectiva evolutiva y pronóstica, este autor subraya la movilidad de estos cuadros que pueden ir hacia una organización “paradepresiva” o “paraneurótica” en los casos más favorables, o “cuando la conflictiva depresiva es más intensa, organizar una personalidad límite a largo plazo”. Aunque con su polimorfismo clínico, estos cuadros, en función de sus rasgos de carácter más prevalentes, se van configurando como “diferentes” tipos de personalidad (“narcisista”, “esquizoide”, “paranoide”, etc.) con la consiguiente problemática del diagnóstico diferencial de sus rasgos más estructurales. En líneas generales las evoluciones más frecuentes se dirigen, en términos psiquiátricos, hacia los trastornos afectivos (el 75% de niños límite, citando los resultados de WENING,1990) y los de ansiedad (50%) siendo mucho menos frecuentes, para estos y otros muchos autores, la evolución hacia la esquizofrenia a partir de la adolescencia.

Desde una perspectiva epidemiológica subraya la importante presencia de la patología límite en la consulta habitual (13-15% de los casos de consulta entre los 7-9 años, y 1113% entre los 3-7 años) y también la frecuencia de la patología de la personalidad en los padres y, en la madres, de la depresión y psicosis post-partum (60% y 10% respectivamente).

De la literatura americana y anglófona, amplísima en el terreno del adulto y mucho más limitada en el del niño, retendremos en este trabajo sólo las ideas de aquellos autores y trabajos que han desarrollado una atención específica al tema.

Desde una perspectiva psiquiátrica, centrada en la observación y descripción de rasgos y comportamientos, con una actitud semejante a la que recoge y transmite el sistema de clasificación DSM, merece la pena prestar atención al concepto de “Multiplex Developmental Disorder” (Trastorno Múltiple del desarrollo) desarrollado conjuntamente por varios autores americanos, (TOWBIN, 1997; WOLKMAR, KLIN, COHEN, 1997), de cuya influencia en la psiquiatría americana cabe suponer que incidirá en la aceptación del término en futuras revisiones del sistema de clasificación DSM (9).

Aunque aparentemente este término no alude a un trastorno de la personalidad, sin embargo el cuadro clínico que describen sus autores, y que resumo a continuación, se corresponde y superpone con el descrito por Misès, tal y como el propio Cohen reconoció, aceptando luego la redacción conjunta de un artículo en el que con varios autores franceses estudiaban las semejanzas entre ambos conceptos (10).

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