Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente

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Hiperactividad y trastornos de la personalidad II: sobre la personalidad límite

PDF: lasa-hiperactividad-trastornos-personalidad2.pdf | Revista: 34-35 | Año: 2003

DESCRIPCIÓN CLÍNICA

Síntomatología y motivos de consulta

Precozmente (hasta los 3-4 años), suelen llegar inicialmente a las consultas pediátricas por presentar trastornos funcionales diversos (alimentación, sueño, control de esfínteres), y alteraciones propias de un desarrollo disarmónico o retrasado (psicomotricidad, lenguaje, y cognición: sobre todo dificultades para la expresión simbólica y la capacidad de concentrar y mantener la atención), acompañadas con relativa fecuencia de manifestaciones somáticas inespecíficas que denotan una vulnerabilidad psicosomática (asma, alteraciones dermatológicas).

Posteriormente (a partir de 4 a 6 años), y con frecuencia debido a sus dificultades de adaptación escolar y en sus relaciones con compañeros, comienzan a aparecer en los servicios específicos de salud mental, con motivo de sus trastornos de conducta, sea en la linea del desbordamiento y de la inestabilidad/hiperactividad, con episodios de euforia, rabia, explosividad, o por el contrario en la línea de la inhibición y la tristeza con actitudes de pasividad, repliegue y aislamiento.

Estas manifestaciones sintomáticas hacen que vengan acompañados de informes previos, o que lleven a diagnósticos posteriores, que mencionan la “hiperactividad” y el “déficit de atención,” la “inmadurez afectiva” y la “intolerancia a la frustración” o la “depresión”.

Las preferencias y referencias teóricas de los clínicos suelen llevarles a dar prioridad a ciertos diagnósticos. Entre los que prefieren los modelos más “biológicos”, actualmente la hiperactividad y déficit de atención se lleva la palma, aunque empieza a extenderse la inclusión del cuadro en la categoría de “pródromos de un trastorno bipolar”. Cosa que suele conllevar una elección terapéutica medicamentosa, que cabría esperar que no fuera la única acción terapéutica propuesta (las
consabidas anfetaminas y últimamente las sales de litio y otros “estabilizadores”… ¡administrados a niños de corta edad, en pro de la prevención de una eventual PMD ulterior!).

La aparición, en general algo más tardía (a partir de los 7-8 años), de síntomas “neuróticos” (obsesiones y conductas ritualizadas, temores fóbicos, tendencias conversivas y su utilización regresiva e histriónica), puede llevar a los clínicos más sensibles a modelos “psicodinámicos” a priorizar como opción terapéutica la psicoterapia individual, que además de ser una opción que implica un compromiso y un coste a largo plazo, también puede, pero no debiera, dejar de lado aspectos imprescindibles como el abordaje de los trastornos instrumentales y cognitivos o la dinámica y participación familiar (en las dificultades del niño y en su capacidad de superarlas).

La aparición, relativamente frecuente, de una situación de “fobia escolar grave”, con absentismo prolongado y con la connivencia de la familia que, tras un largo período de resignación más o menos inactiva, suele declararse incapaz de solucionar las cosas, ilustra bien la complejidad psicopatológica de estos cuadros y de su eventual resolución. La actitud de pasividad desafiante (“nosotros no podemos, así que a ver qué saben hacer ustedes”) suele encubrir sentimientos de fracaso y desvalorización vinculados a serias carencias personales y a problemáticas psicológicas importantes y cronificadas que afectan tanto al niño como a los restantes miembros de la familia, limitando sus recursos afectivos y sus capacidades racionales e impidiéndoles buscar salida a sus conflictos repetitivos (y además patógenos) (13).

En cuanto a la trayectoria asistencial que estas manifestaciones sintomáticas condicionan, lo típico es que se multipliquen los contactos médicos (pediátricos, salud mental, otros especialistas) pero también escolares (orientaciones pedagógicas, ayudas psicoeducativas y reeducacionales) y con menor frecuencia sociales (ayudas familiares, carencias o psicopatología familiar).

A la larga y en un contexto de múltiples “diagnósticos” e intervenciones se va consolidando, tanto en el niño como en su familia, una sensación de “problema indefinido” que no se resuelve pese a la insistencia ineficaz de diversos profesionales (aunque no suele mencionarse la habitual discontinuidad con que la familia responde a las medidas propuestas ni las razones por las que habitualmente son más o menos rechazadas o dejadas de lado). Los profesionales implicados también suelen tener la sensación de problema de larga y desfavorable evolución, que habitualmente se pone en relación con la inadecuación, insuficiencia o la descoordinación de recursos y con la escasa implicación de la familia en las medidas propuestas.
El caractér “poliédrico” o “multiproblemático” de estas situaciones (problemas psico-pato-lógicos, limitaciones escolares y cognitivas, carencias “sociales”) exige mantener una difícil coordinación entre profesionales de diferentes ámbitos, que no siempre están de acuerdo en cuanto a sus responsabilidades y posibilidades de intervención respectivas, contribuyendo con ello a la “dispersión” general de la situación.

Peculiaridades clínicas y dificultad del diagnóstico

Todo ello puede prolongar y acentuar las peculiaridades clínicas de este cuadro clínico, específicamente caracterizado por su polimorfismo y por su permanente inestabilidad (que no es lo mismo que decir que sea “indefinido” e “inconsistente” o, forzando un poco las cosas, “inexistente”).

Además es bien cierto que la heterogeneidad en las diferentes agrupaciones de sus síntomas (que además están presentes en otros cuadros diagnósticos), su variación con la edad en el mismo sujeto y su diversidad evolutiva tampoco ayudan a emitir un diagnóstico unívoco.

Hay que añadir también que su vulnerabilidad a las pérdidas objetales hace que, en función de las peripecias biográficas que afectan a sus relaciones significativas (en la familia, con amigos, con profesionales de la enseñanza o clínicos), pueden tener efectos estructurantes o desestructurantes que modifican el funcionamiento psíquico y su expresión sintomática.

También el frecuente acompañamiento de un entorno familiar hiperadaptado con una actitud protectora y minimizadora de las dificultades del niño (casi siempre basada en una inconsciente fusión parento-filial, por necesidades narcisistas e idealizaciones mutuas, y una confusión-aglutinación, por imposibilidad de soportar separaciones y diferencias) hace que la sintomatología, ya de por sí dispersa, queda además así camuflada y da lugar a formas clínicas “menores” o paucisintomáticas latentes, o al menos inalcanzables para nuestros dispositivos de salud mental, hasta la pubertad. Misès insiste, con razón, en una de las variantes de esta evolución clínica –que aunque las vemos de cuando en cuando, son difíciles de olvidar–, la explosión, “sin antecedentes”, de descompensaciones psicóticas brutales en la adolescencia, que como consecuencia de la imposibilidad de asumir los cambios que ésta impone, afecta a los niños límite, que previamente se ocultaban bajo la apariencia, organizada en un “falso self”, de sumisión y adaptación a un entorno familiar hiperprotector.

Tampoco es de extrañar, que con estas peculiaridades clínicas, se produzca la superposición de diagnósticos con otras entidades clínicas.

El propio Misès menciona que la patología límite tiene aspectos comunes con manifestaciones depresivas y psicosomáticas, trastornos graves de la conducta y cuadros de abandonismo y además es una estructura psiquica englobadora de otros diagnósticos: patologías narcisistas y anaclíticas, perso-
nalidades “falso self” y “esquizoides”, disarmonías evolutivas graves, ciertas “pre-psicosis” o “para-psicosis”.

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