Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente

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Hiperactividad y trastornos de la personalidad II: sobre la personalidad límite

PDF: lasa-hiperactividad-trastornos-personalidad2.pdf | Revista: 34-35 | Año: 2003

Bergeret ha señalado (en el adulto) el parentesco de la patología border-line con ciertas patologías del carácter y comportamientos perversos, con ciertas depresiones y enfermedades psicosomáticas, y con la “neurosis de abandono” de G. Guex, y también (en el niño) con la “depresión anaclítica” de Spitz y con la evolución de los niños “simbióticos” descrita por M. Mahler.

También, como ya se ha señalado, Palacio-Espasa ha mostrado especial interés por aclarar la relación entre el funcionamiento límite y la conflictiva depresiva y a desarrollar su concepto de conflicto y funcionamiento “paradepresivo”.

Comprensión estructural versus clasificación diagnóstica. La cuestión de las comorbilidades: ¿es posible una convergencia de las perspectivas psicoanalítica y cognitivista?

Todas estas matizaciones clínicas pueden parecer una complicación para quien trata de tener diagnósticos netos y claros que delimitan, sin discusión y sin necesidad de prolongadas observaciones clínicas, un conjunto de síntomas que constituyen una entidad gnosológica diferenciada. Es la apuesta por la homogeneidad diagnóstica propiciada por las sucesivas versiones de la DSM.

Como resultado de ello, la psiquiatría americana predominante en la actualidad, plasmada en la propuestas diagnósticas del DSM-IV, no considera el concepto de patología “borderline”, ni el diagnóstico de tal personalidad, en el niño. En cambio a través de su concepto de “comorbilidad”, que permite diagnósticos sintomáticos múltiples, está multiplicando la descripción de casos, que engloban varias de las superposiciones diagnósticas citadas. De esta manera, lo que se individualiza y separa, por razón de necesidades conceptuales que buscan la homogeneidad y separabilidad de los diagnósticos, vuelve a aparecer reunido e intrincado en la tozudez de los hechos clínicos, que parecen dar la razón a quienes sostienen la complejidad e intrincación de los fenómenos psicopatológicos.

Especialmente interesante es que el cuestionamiento a los limites excesivamente estrechos del DSM-IV, desde los propios autores americanos que defienden su utilización, se esté basando precisamente en su confrontación con la complejidad clínica de los trastornos en los que la hiperactividad y los trastornos de atención empiezan ya a ser vistos como un “síndrome” o un “espectro” que engloba trastornos diferentes y que exige un análisis diagnóstico complejo y respuestas terapéuticas diversas. Esta situación empieza a cuestionar radicalmente la versión simplista que la veía como una entidad propia, con etiología y tratamiento unívocos y que estaba y sigue siendo importada como “de evidencia científica”.

Resulta fascinante, desde una perspectiva psicopatológica estructural, la lectura de algunas de las publicaciones recientes de la literatura americana, y en particular de una reciente recopilación de trabajos de selectos y expertos clínicos sobre la cuestión de los trastornos de la atención (T. E. BROWN, 2003).

Nos cuentan estos conocidos y reconocidos investigadores, en la introducción de este libro y con una actitud autocrítica admirable, sus grandes dificultades para encontrar “personas con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) no complicado”. Y añaden que (en una reunión de expertos): “asintieron con la cabeza cuando alguién comentó la ironía de que la mayoría de los estudios de investigación se centraban en casos “puros” de TDAH, mientras que el TDAH de la mayoría de los niños, adolescentes y adultos atendidos en nuestras prácticas clínicas aparecía complicado por comorbilidades múltiples”.(14)

Critican que durante años se ha descrito el “habitualmente conocido como trastorno por déficit de atención con hiperactividad… su evaluación y su tratamiento…” como “…algo que parecía relativamente simple”. Actualmente piensan que “…afecta a un sector de población más amplio que el de los niños que son hiperactivos” y que “incluye alteraciones crónicas en funciones cognoscitivas que son esenciales para una adaptación… en la escuela, el trabajo, las relaciones familiares y sociales…” y su gravedad puede extenderse “…desde baja tendencia a la frustración y bajo rendimiento crónicos hasta una incapacidad absoluta para completar la enseñanza, conservar un trabajo o mantener una relación afectiva”. Y siguen: “cada vez más los investigadores están reconociendo que los síntomas de desatención se superponen con las “funciones ejecutivas”… que desempeñan papeles críticos y complicados en la integración, regulación y organización de la actividad mental”….”la persistencia del término hiperactividad en el nombre de este trastorno puede resultar engañosa”… “el término trastornos (en plural) por déficit de atención –TDA– se utiliza… para subrayar el carácter nuclear de las alteraciones de la atención, con o sin hiperactividad …y para… acentuar la diversidad de formas en que se manifiestan…”.

Parece claro que el interés de estos autores se desplaza de la descripción “simple” del trastorno a lo que tiene de nuclear. En otros términos, de los síntomas, y en particular de sus manifestaciones conductuales, a lo cognitivo, o en otros términos al funcionamiento psíquico y, apurando aún más, de la fragmentación en un diagnóstico a la comprensión estructural. Movimiento conceptual justamente opuesto al que determinaba la ideología del DSM.

No parece ésta una deducción abusiva si seguimos leyendo en la introducción de su libro: “…los TDA son complejos, no sólo por las abigarradas funciones cognoscitivas alteradas, …muy a menudo resultan más complicados a causa de las comorbilidades”… “El término comorbilidades se refiere a otros trastornos psiquiátricos que afectan a un individuo concurriendo con su diagnóstico primario… muchos estudios han encontrado que más de un 50% de las personas –con TDA– …también satisfacen los criterios de uno o más diagnósticos psiquiátricos adicionales” …”los trastornos comórbidos pueden enmascarar o ser enmascarados por síntomas de un TDA …y complicar el proceso diagnóstico… también pueden complicar seriamente el proceso terapéutico” …“para evaluar a una persona con TDA no es suficiente con practicar sólo una evaluación de los posibles síntomas de TDA”.

Luego el libro dedica diez capítulos a la “descripción de los trastornos psiquiátricos observados frecuentemente como comórbidos con TDA” (entre otros: trastornos del estado de ánimo, de ansiedad, del aprendizaje, conducta negativistadesafiante, disocial con agresividad, obsesivo compulsivo, del sueño, consumo y abuso de sustancias, tics y trastornos del desarrollo de la coordinación).

La toma en consideración de lo abigarrado de estos hechos clínicos lleva a los autores, y en particular a BROWN (ver obra citada págs. 3-45), a una “actualización de los trastornos por déficit de atención y sus comorbilidades” en la que proponen que “posiblemente un próximo paso útil podría ser simplemente el cambio de nombres de estos diagnósticos”. La razón es que: “en el actual sistema de diagnóstico (DSM-IV) no hay ninguna categoría diagnóstica que delimite la amplia gama de alteraciones cognoscitivas asociadas al amplio espectro de síntomas de desatención del TDAH”. Se refiere en particular a “alteraciones crónicas de las funciones ejecutivas y de la memoria de trabajo, con o sin hiperactividad–impulsividad acompañante… alteradas desde el inicio de la vida… cimentadas en el desarrollo”. Y sugiere ni más ni menos que: “cara a nuevas ediciones del manual diagnóstico, se podrían utilizar términos como “trastorno de la función ejecutiva”, “trastorno del control cognoscitivo” o “trastorno cognoscitivo evolutivo”.

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