Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente

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Hiperactividad y trastornos de la personalidad II: sobre la personalidad límite

PDF: lasa-hiperactividad-trastornos-personalidad2.pdf | Revista: 34-35 | Año: 2003

Respecto a esta “función ejecutiva” y en cuanto a la posible equivalencia, o por lo menos a la evidente convergencia, de estos puntos de vista con la comprensión psicopatológica estructural, podemos aún leer y subrayar. “…los problemas fundamentales (en el TDAH) residen en la autorregulación y en que el TDAH está mejor concebido como una alteración del procesamiento cognoscitivo de orden superior… este concepto en un principio parece estraordinariamente abstracto, pero resulta ilustrado con sencillez en la variabilidad situacional de los síntomas”. “Las funciones (prestar atención, organizar, recordar) permanecen intactas; simplemente no responden al procesamiento de orden superior… La función ejecutiva es sólo un nombre para aquellos sistemas cerebrales de orden superior que activan, integran, coordinan y modulan otras funciones cognoscitivas”.

Alineándose con los muy numerosos autores americanos, que han cuestionado las “limitaciones del diagnóstico categórico” propuestas por las clasificaciones diagnósticas, opina (citando a SKODOL Y OLDHAM) que: “la idea de que las más de 200 categorías del DSM-IV representan trastornos con etiologías y mecanismos patogénicos distintos es claramente ingenua y la investigación se está dedicando a trastornos psicopatológicos más fundamentales”. Se apunta también que “el TDA puede no ser una única entidad… y ser un nombre para un grupo de trastornos con diferentes etiologías y factores de riesgo, así como diferentes desenlaces clínicos, más que una entidad clínica homogénea” (BIEDERMAN y cols., 1992). Por ello “cualquier esfuerzo por encontrar un mecanismo común, tanto si es anatómico como puramente psicológico, parece condenado al fracaso en la medida en que tratamos los síntomas superficiales como fenómenos unitarios en vez de como procesos de los múltiples componentes que realmente son”. Cita aquí a CONNERS (1997), autor muy conocido por sus cuestionarios para evaluar la hiperactividad…, utilizados en nuestro país ¡exactamente en la línea contraria de lo que propone su autor!).

Aunque como era de esperar dadas las características de la cultura e ideología psiquiátrica predominante en USA, no hacen alusión alguna a término relativos a lo intrapsíquico o al funcionamiento mental, cabe preguntarse si los “procesos cognoscitivos complejos” que proponen no son equivalentes y si los “trastornos psicopatológicos más fundamentales” no coinciden con la psicopatología estructural propuesta por los autores psicoanalíticos.

En cualquier caso describen un “actual cambio de paradigma” en el que “partiendo del antiguo concepto (del trastorno de atención-hiperactividad) como un simple trastorno del comportamiento perturbador limitado a la niñez” se ha avanzado “hacia una consideración (de los TDA, ahora sin H) como conjuntos complejos y polifacéticos… de alteraciones evolutivas complejas de las funciones ejecutivas cerebrales”. Y añaden: “…el propósito de destacar la multiplicidad de formas (clínicas de los TDA) es un intento de contrarrestar a quienes tienden a hablar en términos simplistas como si se tratase de un trastorno unitario”.

Como no podía ser de otra manera, a la hora de esbozar hipótesis etiopatogénicas, además de aludir a los aspectos evolutivos, también apuntan a “la asombrosa complejidad, inventiva y posibilidad de interconexión del cerebro humano”.

En cuanto a la articulación de lo neurobiológico y lo ambiental señalan la “investigación muy escasa dedicada al papel de los estresores y apoyos ambientales pueden desempeñar en la conformación y el curso de las alteraciones” y que se pueden “empezar a encauzar estas cuestiones” considerando “en los modelos contemporáneos de enfermedad psiquiátrica… la importancia de estresores y factores protectores ambientales interactuando con la vulnerabilidad genética” (MAZURE y DRUSS, 1995) y citando estudios que describen como “las interacciones ambiente-neurotransmisor… determinan circuitos neuronales, la neurofisiología y la neuroquimica cerebrales a lo largo del desarrollo” (ROGENESS Y MCCLURE,1996).

Con todo lo cual nos podemos preguntar si no anuncian un cambio en el actual paradigma del modelo “médico-biológico”, dominante en la psiquiatría anglosajona, y vuelven a una idea totalmente opuesta a su versión particularmente reduccionista, tan de moda estos últimos años, con la que lo han llevado a un callejón sin salida (“unos síntomas, una enfermedad, una etiología, un tratamiento”). Callejón en el que nunca quiso encerrarse una psiquiatría más preocupada por su tradición centrada en la psicopatología y en la complejidad del funcionamiento mental y del sujeto, así se trate de un niño o más bien precisamente por ello.

Descritas en detalle las peculiaridades clínicas y las diferentes perspectivas teórico-clínicas desde las que pueden abordarse, es inevitable comentar y subrayar, desde la perspectiva de este artículo y porque ha sido el factor motivador para escribirlo, la gran frecuencia con que en nuestro medio, hemos podido confirmar el diagnóstico de una personalidad border-line, en niños antes o después diagnosticados también de hiperactividad, casi siempre asociada con un déficit de atención y también con las denominadas “conductas de oposición” (y que posteriormente, si a sus dificultades de adaptación familiar escolar y social, se añaden encuentros con otros preadolescentes problemáticos, con los que se identifican masivamente, son los que terminan con el calificativo de “antisociales”).

Vemos que, desde varias vertientes, se plantea una importante cuestión clínica, la del diagnóstico diferencial con otras entidades (que abordaremos tras finalizar la descripción clínica) y que, por juzgarlas inseparables, irá asociada a la descripción de las líneas evolutivas.

Las manifestaciones clínicas en un contexto relacional

Ya he insistido previamente en que sólo en un marco de relación continuada pueden observarse y diagnosticarse en toda su amplitud los fenómenos clínicos específicos del funcionamiento border-line. Solo un seguimiento clínico prolongado permite el despliegue de los fenómenos que describimos a continuación y su abordaje, que puede ser terapéutico y/o educativo, y que, en opinión que compartimos con otros muchos, debe incluir ambos en forma compartida (15).

1. Fallos en los procesos precoces de apoyo y contención maternal (y paternal). Carencia de modelos de interiorización e identificación. Déficit de la capacidad de autocontención.

Aunque a menudo están presentes en forma clara en la anamnesis del niño (disociación familiar, separaciones, internamientos, hospitalizaciones), y otras veces aparecen más discretamente banalizados o silenciados en el relato parental (conflictos familiares, depresión materna, enfermedades, maltrato directo y manifiesto o camuflado en formas diversas de desatención), casi siempre se termina confirmando la existencia de discontinuidades, distorsiones y carencias en los cuidados maternales precoces (y en las relaciones que posteriormente provocan).

Como consecuencia se producen fallos en los procesos precoces de apoyo y contención maternal (y paternal), groseros o sutiles, que, padecidos ya en las interacciones de la crianza, repercuten en la interiorización de sentimientos fundamentales de inestabilidad e inseguridad, que a su vez condicionan serias dificultades para mantener el equilibrio y bienestar narcisista. La insuficiente interiorización de buenas experiencias “con un buen objeto” condiciona un sentimiento de desvalorización (del “no me han dado nada, no valgo nada para nadie” se pasa al “no tengo nada bueno, no soy capaz de nada”). Este déficit en la regulación de la estima de sí mismo afecta también masivamente a la confianza en sus capacidades y en particular en sus mecanismos de autocontención (“Piel psiquica” de D. Anzieu). El resultado es la dificultad de integración de sus impulsos y el sentimiento permanente de desbordamiento por exceso de tensión interna que da lugar a la evacuación brutal de afectos; en una “expulsión liberadora”, con frecuencia motriz, y sin ligazón con representación verbal alguna (“hacen pero no dicen” “pasan al acto sin explicación”).

A su vez esta “incapacidad de controlarse” aumenta, hasta hacerlos insoportables, sus sentimientos de inadecuación y fracaso y su culpabilidad por sus tendencias “disruptivas” (en un lenguaje más “pulsional”: agresivas, destructivas y por tanto “antieróticas”, en el sentido de que dificultan vinculaciones cargadas de afectos positivos). La multiplicación de experiencias relacionales “incontenibles” e “incontenidas” imposibilita los mecanismos psicológicos de reparación y reconciliación (“nadie me contiene” “nadie me entiende” “nadie me quiere”… lleva a… “nadie espera nada bueno de mí”… y a “no puedo querer a nadie, no espero nada de nadie” y correlativamente “tal y como soy ,no puedo quererme” o en el lenguaje que oímos al propio niño “¿por qué siempre la tengo que cagar?”).

Además la tensión que supone el no poder soportar afectos y emociones internas “incontenibles” explica la tendencia permanente a utilizar mecanismos defensivos arcaicos para “librarse” de ellos, en particular la negación y la escisión y la proyección al exterior, para no padecerlos “dentro de sí” (y como resultado: “todo lo que me pasa es culpa de alguién”… “siempre me están buscando y al final me encuentran”).

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