Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente

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Hiperactividad y trastornos de la personalidad II: sobre la personalidad límite

PDF: lasa-hiperactividad-trastornos-personalidad2.pdf | Revista: 34-35 | Año: 2003

Estos elementos en su conjunto proporcionan una impresión de observar una evolución lineal con altibajos en el border-line, que parece cambiar de niveles y logros evolutivos y progresar, cuando en realidad repite incesantemente la vuelta a la repetición de mecanismos y comportamientos más arcaicos y regresivos, oscilando con otros momentos en que demuestra actitudes, capacidades y comportamientos “normales”. Por el contrario el psicótico parece estar parado, monótonamente, en los mismos mecanismos, cuando sin embargo son puestos al servicio de pequeños y lentos progresos evolutivos, más consolidados y menos oscilantes, dando a largo plazo (obviamente, en las evoluciones favorables) una impresión de evolución en espiral ascendente.

El border line nos da la impresión ilusoria de rápidos progresos, seguidos de inmediatas “recaídas”. El psicótico nos da la impresión de inmovilidad y de total ausencia de cambio, incluso cuando lentamente se produce (como quien sentado permanentemente ante un árbol es incapaz de ver su crecimiento).

En ambos casos conviene introducir la posibilidad de introducir una perspectiva más objetiva, y menos sesgada por los efectos emocionales y afectivos inseparables de la relación directa e inmediata con estos niños, a través de instrumentos teórico-clínicos como la supervisión, individual o institucional, que permiten hacer del análisis de la relación un instrumento tanto de comprensión de los fenómenos psicopatológicos como de intervención terapéutica.

Con el déficit intelectual

Aunque basta una observación medianamente prolongada para darse cuenta de las capacidades fluctuantes del niño límite, y por tanto es relativamente fácil descartar un diagnóstico de déficit-debilidad mental, conviene recordar que su psicopatología comporta importantes alteraciones cognitivas y limitaciones del aprendizaje, que pueden llevar a dudas diagnósticas, sobre todo si es observado en una única y breve observación clínica.

Es particularmente importante; desde el punto de vista clínico, determinar:

  • La presencia de movilización del investimiento y conocimiento intelectual producida por modificaciones afectivas y relacionales.
  • La frecuente correlación de movimientos contrarios, desinvestimiento y desinterés por el conocimiento, con movimientos depresivos y de repliegue emocional y relacional.
  • La ineficacia para el aprendizaje y la curiosidad intelectual de actitudes de “indiferencia y desinterés”, de menosprecio o desprecio, y de negación (todas ellas catalogables de maníacas).
  • La variabilidad de resultados y la capacidad, a veces sorprendente, de investir solamente algunas tareas, en función de motivaciones psíquicas diversas (movimientos identificatorios, influencias relacionales), en un contexto de incapacidad y fracaso generalizado.
  • La diferenciación entre lagunas y deficiencias objetivables (malos resultados en tests psicométricos) y capacidades latentes (a veces ignoradas por factores contratransferenciales).

Con la depresión y trastorno bipolar

En la descripción clínica hemos insistido en los factores múltiples (sociofamiliares y biográficos, psicopatológicos) que hacen de la problemática depresiva un elemento fundamental de la comprensión del funcionamiento psíquico del border-line.

Por lo tanto, no puede sorprender que el diagnóstico de depresión acompañe frecuentemente y en diferentes momentos la trayectoria asistencial de estos niños, que como ya hemos dicho es habitualmente larga y variopinta. De hecho suele ser su sistemática respuesta insatisfactoria, a medio y largo plazo, tanto a tratamientos con medicaciones antidepresivas, como a los abordajes psicoterapéuticos y psicoeducativos habitualmente útiles en cuadros depresivos francos, lo que suele obligar a rectificar el diagnóstico inicial, –que suele aludir a la depresión o a otros diagnósticos sintomáticos (trastornos de conducta, hiperactividad, trastornos instrumentales: dislexia, etc.)–, y a plantear tratamientos polivalentes, que exigen recursos profesionales en general difíciles de reunir.

Tampoco es de extrañar que, de un lado por la presencia clínica de manifestaciones maníacas o hipomaníacas (euforia, actitudes de menosprecio, excitación y agitación, desinhibición, etc), y de otro por la extensión progresiva, en la psiquiatría infantil, de las concepciones médico-biológicas actualmente predominantes en psiquiatría de adultos, se esté extendiendo la hipótesis de que esta patología sea el inicio “prodrómico” de un futuro trastorno bipolar -PMD (psicosis maníaco depresiva).

Lo que sí sorprende más es la facilidad con la que se da el salto a proponer –basándose en lo que solo es un prejuicio hipotético de tipo etiológico–, la prescripción de prolongados tratamientos farmacológicos, idénticos a los utilizados en enfermos adultos y adolescentes que padecen un trastorno bipolar, éstos sí, confirmado clínicamente.

Confundir factores (familiares, psicopatólógicos) de riesgo, con la enfermedad confirmada, y tratarlos como tal, supone, además de ignorar aportaciones fundamentales de la psiquiatría (factores de protección y prevención; multifactorialidad del desarrollo y de la evolución clínica; complejidad de factores genéticos y epigenéticos y variabilidad de su influencia; plasticidad neurobiológica, y un largo etcétera), una decisión cuando menos poco fundada científicamente.

Cabría exigir a quienes lo hacen desde una perspectiva “basada en la evidencia” el mismo rigor –en cuanto a estudios prospectivos, hasta ahora inexistentes, que demuestren que el futuro de estos niños es un trastorno bipolar y que la administración de “estabilizadores” (sales de litio y otros) lo evita–, que se exige para quienes tratan de demostrar la influencia favorable y preventiva de intervenciones relacionales (psicoterapéuticas, psicoeducativas) en la evolución clínica ulterior de estas patologías. Por el momento, administrar estos fármacos durante años a niños de corta edad, es una apuesta arriesgada cuyas consecuencias nos son desconocidas.

Con otros trastornos de la personalidad

La experiencia clínica de tratamientos prolongados con niños border-line nos ha llevado a una concepción “dimensional” tanto de la comprensión del trastorno como de los movimientos y transformaciones evolutivas del mismo.

Como ya se ha dicho en la comprensión, organización y evolución de la personalidad border-line inciden múltiples factores (etiopatogénicos, clínicos y terapéuticos).

El esquema siguiente trata de representar a la vez algunos de los factores relacionales terapéuticos y su correlación con fenómenos clínicos y modificaciones del funcionamiento mental y conductual que permiten, a nuestro juicio, describir algunas líneas evolutivas o cuando menos movimientos significativos en la (re)organización de la personalidad.

Obviamente, sólo la realización de estudios evolutivos a largo plazo de poblaciones significativas de niños tratados con procedimientos terapéuticos comparables entre sí, permitiría afirmaciones más concluyentes. Su puesta en marcha, que es seguro que exigirá medios complejos y costosos, sería muy necesaria y beneficiosa para la psiquiatría, tanto del niño, como del adolescente y del adulto.

Los dos polos o parámetros clínicos y relacionales que utilizamos como guia de orientación son:

  1. Desde el punto de vista de la distancia relacional, la oscilación entre, de un lado, una relación de dependencia, con reconocimiento progresivo de las vicisitudes afectivas ligadas a ella (agradecimiento, tolerancia, reparación), y del otro el ataque, y eventual destrucción, de toda vinculación personal y afectiva, con la negación de todo sentimiento de dependencia y gratitud, y con predominio de sentimientos agresivos (insulto, arrogancia, desprecio, humillación).
  2. Desde la perspectiva de su correlación con mecanismos intrapsíquicos, la oscilación entre: de un lado, la interiorización, y reconocimiento de sentimientos en conflicto, en otras palabras la integración de sentimientos, propios e internos, de carácter ambivalente (en términos de M. Klein, la elaboración que da acceso a la “posición depresiva”), y del otro, la tendencia a evacuar y proyectar “fuera de sí mísmo” todo sentimiento de malestar, atribuyendo y culpabilizando al otro de la responsabilidad de su propio sufrimiento interno (funcionamiento con rasgos característicos de la “posición esquizo-paranoide” kleiniana).

Los movimientos o polos extremos que resultan de ambas tendencias contrapuestas conducirían a:

  • Movimientos hacia la consolidación de vivencias y fenómenos depresivos y paradepresivos, cuando predominan las experiencias de dependencia afectiva y las angustias de pérdida y separación. Es la mejor posibilidad porque predispone al reconocimiento de dificultades y a la elaboración, compartida en una relación terapéutica, de posibles salidas evolutivas.
  • Movimientos hacia la consolidación de rasgos antisociales cuando predomina la atribución al otro de todo malestar y su organización progresiva en forma de reproche vengativo permanente. Es la más inquietante, porque favorece la tendencia a actuar contra el otro, imposibilitando cualquier esfuerzo de interiorización y reconocimiento de sus propios problemas. Además, la entrada en la adolescencia, facilitará la “sintonía colectiva” con otros adolescentes de tendencias semejantes, que refuerza la “colectivización” y la dilución de cualquier sentimiento de responsabilidad individual y la sensación de “normalidad”, o “egosintonía”, de sus conductas: “Todos, salvo los miedosos o los tontos, piensan y actúan como yo/nosotros”.

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