Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente

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Hiperactividad y trastornos de la personalidad II: sobre la personalidad límite

PDF: lasa-hiperactividad-trastornos-personalidad2.pdf | Revista: 34-35 | Año: 2003

EL CUADRO CLÍNICO

1) La sintomatología típica

Aunque puede aparecer cualquier sintomatología por variada que sea, existe un consenso claro en cuanto a las manifestaciones más típicas.

La angustia permanente puede manifestarse tanto en forma de malestar permanente e impreciso como en manifestaciones agudas e intensas acompañadas de manifestaciones somáticas (“ataques de pánico”), llegando hasta el estupor y la despersonalización. Más específicamente es su carácter imprevisible, invasivo y difuso lo que, junto con la imposibilidad de representarla mentalmente y de nombrarla y darle forma a través de la expresión verbal, la hace incontrolable. No suele llegar habitualmente a la angustia psicótica (de fragmentación, desmembramiento, explosión mental, etc.) porque los límites del yo respecto al otro y al mundo externo, todavía se mantienen. Tampoco se trata de una angustia neurótica, ligada a sentimientos de incapacidad-fracaso (castración) y culpa, que es más facilmente expresable, explicable y reconocible. Cuando es formulada lo es en forma de temor a la pérdida de objeto y sentimientos de abandono, y a la pérdida de coherencia mental. En consecuencia se vive una desesperada sensación de necesidad de ser comprendido y atendido “absolutamente” e “inmediatamente”, lo que añade urgencia y catastrofismo pasional a cualquier relación hipertrofiando su importancia (y afectando también a la relación terapéutica en su intensidad transferencial). En definitiva es una agustia, difusa y permanente, que supone un desgaste y un fracaso de la economia psíquica, lo que explica su mutiplicidad sintomática, que se intensifica y emerge intermitentemente en los episodios más agudos.

La sintomatología “neurótica” muestra que cierta organización y mecanismos neuróticos, aunque flaquean, se mantienen. En las manifestaciones fóbicas predominan las referidas al cuerpo y a su percepción (fobia a ser visto o a hablar, enrojecer en público) y se acompañan de ideas autorreferenciales. Las manifestaciones obsesivas (fobia-rechazo a la suciedad) pueden también adquirir matices persecutorios. Ambos tipos de fobias se estructuran a veces en agorafobias masivas, que limitan sus posibilidades sociales y pueden llegar a ser invalidantes. Los rituales obsesivos, habitualmente justificados por racionalizaciones masivas y por ello egosintónicos, suelen estar exentos de la sensación de asedio, y de lucha activa contra ellos, así como de los mecanismos defensivos más propios del obsesivo neurótico (anulación retroactiva, aislamiento, maniobras sustitutivas de autopunición, etc.). Las manifestaciones histéricas suelen carecer de componentes de erotización y fantasias de seducción y tienen más bien un carácter agresivo y de manipulación desesperada (y desesperante). Cuando aparecen síntomas de conversión a menudo son variopintos y mútiples con componentes disociativos (episodios crepusculares, obnubilación y trastornos del nivel de conciencia). Las manifestaciones hipocondríacas suelen caracterizarse por la angustia subyacente ya descrita y por la exigencia, desesperada y catastrófica, de atención (que a menudo se transforma en una actitud manipuladora, atemorizante o amenazante).

Los trastornos (tímicos) del humor son tan frecuentes que para los autores con una perspectiva biológica, son la base etiológica e incluso la “verdadera entidad nosológica” del cuadro clínico. Otros con distinta perspectiva, por ejemplo BERGERET, también piensan que la prevalencia de la depresión es un elemento estructural fundamental del cuadro clínico.

Aspectos más específicos de la depresión “límite” son: la habitual ausencia de enlentecimiento motor, la desadaptación severa derivada de su peculiar o ausente criterio de realidad, y el predominio de sentimientos de irritación, cólera, odio o rabia en lugar de la culpabilidad e inhibición típicas. Y desde una perspectiva relacional, el sentimiento de desesperación y de impotencia ante objetos inaccesibles o “inabordables”, que traducen su necesidad, búsqueda –y decepción– de objetos idealizados. En consecuencia los actos heteroagresivos o autoagresivos (suicidios por decepción-despecho-venganza) son más frecuentes porque más frecuente es también la vivencia de hecatombe narcisista (“nadie me atiende, me conoce, me quiere”) que acompaña a sus repetidas decepciones.

Los comportamientos impulsivos y descontrolados suelen condicionar su inestabilidad relacional y socio-profesional. Los actos autoagresivos (tentativas de suicidio y otros ataques a su propio cuerpo, sobredosis de tóxicos diversos, borracheras patológicas y con conductas de riesgo, actividades extremadamente peligrosas y/o accidentes repetitivos, crisis bulímicas, ciertas promiscuidades sexuales de riesgo) y heteroagresivos (agresiones físicas, accesos clásticos, robos “vengativos”, acusaciones y difamaciones, etc.) condicionan frecuentemente su estilo relacional y de “comunicación” afectiva.

Las conductas de dependencia tóxica (alcoholismo y otras toxicomanías); –con la ilusión de dominar así el displacer y la insatisfacción somato-afectiva, gracias a una substancia, supuestamente controlable y disponible siempre–; proporcionan una “prótesis exterior” (O. Kernberg) a su permanente insatisfacción (narcisista) consigo mismos.

El mismo motivo subyace en su frecuente recurso a relaciones de promiscuidad, impulsivas y caóticas (tanto hetero como homosexuales), sin progresión ni futuro alguno, y a menudo con incorporación de prácticas perversas (sado-masoquismo y otras desviaciones pulsionales: micción, defecación). Bergeret ha insistido en relacionarlo con su estilo de relación “anaclítico”, caracterizado por la espera pasiva de satisfacción absoluta y la manipulación agresiva del otro, con imposibilidad de aceptar que se distancie o retrase en su disponibilidad, que (idealizada) debe ser total. Esta relación reproduciría el estilo de relación precoz narcisista-oral, que oscila entre el deseo-temor de fusión y de huida, de dependencia y abandono, que no tiene salida por la imposibilidad de satisfacer una necesidad afectiva insaciable. La desesperación y los actos agresivos son la consecuencia inevitable de tal imposibilidad.

Esta avidez afectiva, que acompaña y colorea la ansiedad de estos pacientes, es bien conocida en los servicios de urgencia, en los que recibe adjetivos variados (“manipuladora”, “absorbente” “insufrible”) cuando, con frecuencia, presentan descompensaciones agudas.

El ya citado paso al acto autoagresivo o suicida, que se acompaña de una intensa demanda de comprensión y atención, es la más frecuente. Las crisis agudas de angustia, a veces con episodios de confusión y despersonalización, las experiencias paranoides sin alucinaciones (ideas de autoreferencia, sospechas y temores amenazantes) y los pensamientos bizarros (pensamiento mágico, percepciones telepáticas, vivencia de desdoblamiento, etc.) son frecuentes y deben distinguirse por razones diagnósticas, terapéuticas y pronósticas de la esquizofrenia. En particular es fácil, y suele ser frecuente, confundir los fenómenos o síntomas mentales, ideativos, y los sensoriales, alucinatorios. Por ejemplo, cuando alguién dice “oír” (en realidad, imaginar) una canción en la que se le alude “se habla de mí, se refiere a mí” (autoreferencia ideativa) y debe diferenciarse de: “me están hablando a mí” o “quieren hablar conmigol” (alucinación auditiva).

A veces la propia clínica ayuda al diagnóstico diferencial porque tanto la remisión espontánea de la sintomatología, como su labilidad y polimorfismo, así como un análisis psicodinámico de sus características relacionales y de su demanda afectiva, y la reorganización rápida de su capacidad de relación y de ajuste a la realidad, permiten descartar la psicosis.

2) La organización psicopatológica (o la estructura metapsicológica)

Ciertas simplificaciones que limitan la psicopatología de la personalidad a la catalogación de conductas problemáticas y su explicación etiológica a una visión reduccionista, que las hace depender directa y exclusivamente de los rasgos temperamentales y a éstos, a su vez, de factores biológicos determinados genéticamente, han facilitado una visión determinista de la personalidad, que resultaría de componentes biológicos innatos (agresividad, irritabilidad, intolerancia a la frustración, etc.) que se supone que serían inmodificables y que, deslizándose ya hacia teorías más impregnadas de una ideología racista, estarían vinculados a factores genéticos ligados a determinados colectivos raciales.
Sin embargo, los estudios clínicos realizados en las últimas décadas han revalorizado la comprensión psicodinámica y sus perspectivas más amplias que abren la complejidad de los factores determinantes del comportamiento, vinculándolo no solo a lo biológico-temperamental sino también a las interacciones precoces y a los procesos de interiorización (y de identificación) vinculados a la biografía socio-familiar, y por tanto relacional, que marca el desarrollo infantil.

Particular interés y reconocimiento han recibido las teorías basadas en la comprensión y análisis de las modalidades de “relaciones de objeto internalizadas” (interiorizadas), cuyo máximo representante es O. Kernberg. Para este autor la estructura específica de la personalidad borderline puede delimitarse, a partir de la observación clínica, con parámetros metapsicológicos que describe muy claramente, inspirándose en teorias objetales derivadas del pensamiento kleiniano.

Una primera dimensión psicodinámica fundamental es la fallida integración del Yo, que se evidencia en múltiples manifestaciones, no específicas, de su debilidad: escasa tolerancia a la ansiedad, falta de control pulsional, carencias en los mecanismos de sublimación, fallos en la diferenciación self- objetos externos con la correspondiente disolución de los límites del yo. En su conjunto componen los que Kernberg ha denominado el “síndrome de difusión de la identidad” (o “identidad difusa”) que describe como: “la ausencia de un concepto integrado de sí mismo (del self) y de un concepto integrado de los objetos en relación consigo mismo (con el self)”. Aunque, como en el registro neurótico, las fronteras del Yo se mantienen, al menos en ciertas áreas de funcionamiento, permitiendo cierta diferenciación entre las imágenes de sí mismo y de los objetos, sin embargo ésta puede fallar en las relaciones interpersonales cercanas, que pueden entonces adquirir carácterísticas psicóticas. Las alteraciones profundas en la internalización de las relaciones de objeto, y en su representación mental, afectan también a la capacidad de abstracción y de adaptación a la realidad. Así ocurre en la “psicosis de transferencia” frecuente en estos sujetos, o en la realización de pruebas proyectivas cuando la emergencia de fantasías arcaicas altera su capacidad de pensar y de adaptarse a la realidad externa.

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