Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente

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Hiperactividad y trastornos de la personalidad II: sobre la personalidad límite

PDF: lasa-hiperactividad-trastornos-personalidad2.pdf | Revista: 34-35 | Año: 2003

EL DIAGNÓSTICO Y SUS DIFICULTADES

Pese a la clara delimitación clínica descrita, el reconocimiento y clasificación diagnóstica de la personalidad límite como entidad psiquiátrica diferenciada ha transcurrido entre desacuerdos conceptuales que han dificultado la aceptación de criterios diagnósticos unánimemente aceptados.

Una primera divergencia se ha perfilado entre dos cuales son los rasgos o mecanismos específicos y diferenciales.

Un criterio, el categorial, pragmático y cuantitativo, trata de reconocer con criterios y métodos estadísticos (análisis multifactorial) los comportamientos específicos y diferenciales del trastorno y utiliza para ello cuestionarios o entrevistas más o menos estructuradas para definir cuáles son los rasgos o mecanismos específicos y diferenciales: “quién y qué es borderline y quién y qué no”.

Otro, el dimensional, más centrado en la clinica relacional de inspiración psicoanalítica y en el funcionamiento mental subyacente (comprensión del significado afectivo de sus comportamientos y relaciones; su movilización en la transferencia) trata de establecer qué rasgos, inespecíficos, son más marcados, más intensos o más prevalentes en el borderline que en otras personalidades.

El primero es más conforme al modelo médico de la entidad morbosa, pero topa entre otras dificultades con la de separar la patología “propia y exclusiva” del borderline de otras manifestaciones clínicas tambien presentes en otros trastornos de la personalidad (narcisista y antisocial por ejemplo), y tambien con la de su diferenciación de los trastornos afectivos e incluso de la personalidad normal. El segundo se adapta mejor a la variedad de situaciones clínicas con que se presenta la patología límite, pero exige la delimitación de algunos criterios psicopatológicos más específicos y diferenciales. (O. KERNBERG, basándose en la comprensión metapsicológica derivada de su práctica psicoanalítica, propone una combinación de ambos modelos).

Una segunda dificultad resulta de los diferentes criterios de elección de los elementos clínicos más específicos a considerar para alcanzar un diagnóstico diferencial. Los actos autoagresivos, la impulsividad, las relaciones caóticas por su intensidad y discontinuidad, y la inestabilidad afectiva suelen ser los criterios diferenciales considerados como más fiables, existiendo más divergencias a la hora de sumar además otros, tales como sintomas psicóticos, ideación autorreferencial o persecutoria, o signos disociativos.

Una tercera divergencia, conceptual y clínica, viene dada por las diferentes maneras de considerar los trastornos del humor, elemento etiológico prioritario y causal de todo lo demás para unos y para otros, por el contrario, consecuencia psicopatológica y evolutiva, derivada del desequilibrio e inestabilidad en la organización de la personalidad.

Tan diferentes modelos etiopatogénicos, –desde los más “biológico-temperamentales” hasta los más “psico-sociales”–, condicionan inevitablemente múltiples puntos de divergencia a la hora de definir las prioridades, tanto a nivel de diagnóstico clínico como de las opciones terapéuticas.

Desde la perspectiva categorial, diversos autores han delimitado sus criterios diagnósticos.

GRINKER (1968) distingue cuatro subtipos: el borderline “al límIte de la psicosis”, caracterizado por conductas coléricas y negativas, fallos en la percepción de sí mismo y de la realidad; el borderline “nuclear”, con oscilaciones relacionales permanentes, pasos al acto de rabia o agresión, depresión y trastorno de la identidad; el borderline “personalidad as if (como si)”, con comportamiento adaptado, pobreza afectiva, falta de espontaneidad y defensas de tipo repliegue-intelectualización; y el borderline “neurótico”, cercano a la neurosis de carácter narcisista.

GUNDERSON (1975 con SINGER; 1978 y 1987 con ZANARINI) delimita seis características específicas: impulsividad, actos autoagresivos repetidos, afectos disfóricos crónicos, distorsiones congnitivas transitorias, relaciones interpersonales intensas e inestables, miedo crónico de ser abandonado. Basándose en ellas han creado una entrevista semi-estructurada (DIB- Diagnostic Interview for Borderline) que explora los siguientes criterios clínicos: afectos crónicos (depresión mayor; rabia; sentimientos de soledad, aburrimiento, vacío; debilidad y desesperación; desvalorización del entorno); estilo cognitivo (pensamientos bizarros y experiencias inhabituales; experiencias persecutorias no alucinatorias; “cuasi” psicóticas); actos impulsivos (automutilación, manipulaciones suicidas, abuso de tóxicos, desviación sexual); relaciones interpersonales (conflictos de dependencia, intolerancia a la soledad; relaciones tempestuosas; preocupaciones abandónicas y temor a ser englutido o aniquilado; actitudes de desvalorización, de manipulación, y sádicas; problemas contratransferenciales; actitudes de demanda y reivindicación; tendencia a la regresión terapéutica).

PERRY y KLERMAN (1978) también han propuesto una escala de evaluación (BPS-Borderline Personality Scale) que propone un prototipo de la personalidad límite (preocupación narcisista por sí mismo, falta de empatía, vulnerabilidad al estrés y débil identidad), que desglosan en 81 variables agrupadas en cuatro dimensiones: status mental (comportamiento agresivo e inadecuado; manipulador, difícil de interrogar; afectos de cólera, soledad, anhedonia; intolerancia a la ansiedad, despersonalización, desrealización; tendencia a deducciones arbitrarias); antecedentes personales (episodios psicóticos breves durante psicoterapìas u hospitalizaciones; comportamientos impulsivos, abusos de tóxicos, bulimia, impulsos cleptómanos, tentativas suicidas; fracasos socio-profesionales y afectivos; sexualidad perturbada); relaciones interpersonales (explotación del otro, intolerancia a la soledad, relaciones cercanas tempestuosas, dependencia); mecanismos de defensa (proyección de inhibiciones e insatisfacciones con paso al acto, idealización primitiva).

También pueden incluirse dentro de las propuestas categoriales las de las clasificaciones DSM-IV y CIE-10.

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