Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente

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Hiperactividad y trastornos de la personalidad II: sobre la personalidad límite

PDF: lasa-hiperactividad-trastornos-personalidad2.pdf | Revista: 34-35 | Año: 2003

La cuestión clínica y teórica más específica de la correlación entre la inestabilidad y un trastorno de la organización de la personalidad, tiene una larga tradición en la psiquiatría francesa. Desde que DUPRÉ, en 1907, describiera el “síndrome de debilidad motriz”, se han multiplicado las descripciones que asocian:

  • turbulencia, excitación, agitación, inestabilidad (con o sin euforia maníaca)
  • debilidad motriz, torpeza e ineficiencia motora, dispraxias (con o sin afectación del esquema corporal)
  • trastornos del carácter y “rasgos psicopáticos”

En cuanto a estas alteraciones de la personalidad, AJURIAGUERRA (1971) describía los niños inestables como ansiosos, hiperemotivos, con tendencia a la impulsividad y al paso al acto agresivo y egosintónico (el niño no sufre de su comportamiento, que exterioriza su conflicto interno, pero sí de sus consecuencias) siendo el resultado de todo ello la inadaptación.

Otros muchos autores han descrito “anomalías del carácter”. Además de la insistente mención de esta tendencia a “exteriorizar los conflictos” en forma de comportamiento agresivo y de “oposición manifiesta” (8), también abundan las referencias a la “labilidad en los intercambios relacionales” y a la inestabilidad afectiva y en el estado de ánimo. También se ha prestado atención a la organización de un “carácter antisocial” y a la valoración clínica de la ausencia de sentimiento de culpa, a su diferenciación con la angustia asociada a ciertos actos y, en definitiva, a la “distinción entre el carácter neurótico o psicopático de los actos” (MAZET y HOUZEL, 1971; MICOUIN y BOUCRIS, 1988).

FLAVIGNY (1988) describía como “síntomas clave” del niño psicopático: la tendencia a la pasividad, el aburrimiento, y la ociosidad; la dependencia a personas del entorno inmediato; la perturbación de la percepción del tiempo y la “necesidad de satisfacción inmediata”; las “exigencias megalomaniacas” relacionadas con la “vulnerabilidad a toda frustración”. Insistía también en el impacto de la adolescencia sobre estas personalidades. La intensificación de la angustia y de los mecanismos de defensa proyectivos, la imposibilidad de aceptar un plazo de espera a la satisfacción, precipita la tendencia a los actos, y dificulta la diferenciación entre “problemas del carácter” y la verdadera psicopatía, que propone sea diagnosticada estudiando la personalidad y dejando de lado los actos. Posteriormente también G. Diatkine ha propuesto una ampliación del concepto de psicopatía, extendiéndolo desde el adolescente con tendencias predominantes al acto agresivo hasta niños inestables con trastornos de conducta caracterizados por su vertiente agresivo-destructiva hacia su entorno, y resaltando el factor común presente en todos ellos: la tendencia a utilizar el paso al acto agresivo como forma casi única de descargar todas sus tensiones psíquicas (G. DIATKINE, 1983, C. BALIER y G. DIATKINE, 1995).

Flavigny propuso también una “psicodinámica de la inestabilidad infantil” que se evidencia a partir de un abordaje terapéutico prolongado con dos técnicas realizadas complementaria e independientemente: psicoterapia individual del niño y estudio de la dinámica familiar con entrevistas semi-dirigidas y posteriormente consultas terapéuticas. Le llevan a la descripción de una conflictividad interactuante entre padres y niño. Subraya la presencia del lado maternal de una invasión y rechazo intenso de fantasías de muerte hacia el niño varón, enmascaradas en una actitud de protección y de solicitación incestuosa, que distorsiona el vínculo materno filial. Por parte del padre, la tendencia a evitar su papel de “instancia parental” y a mantenerse a distancia del niño, actitud favorecida por la actitud de descalificación materna.

En cuanto al niño, subraya:

  • la presencia de componentes depresivos y la carencia de objetos internos, combatidas con mecanismos maníacos y con la tendencia a descargas agresivo-destructivas (que explican la inestabilidad);
  • la incapacidad para afrontar y elaborar los conflictos edípicos, evitando manifestar una agresividad, sobreinvestida, hacia el adulto (del mismo sexo);
  • constancia de una problemática para canalizar la excitación corporal hacia el autoerotismo propio de la masturbación, con constante emergencia de la excitación sexual y de una obscenidad manifiesta y la proyección sobre el adulto de interdicciones hacia el placer masturbatorio.

Concluye en la necesidad de elaborar y resolver la mutua problémática parento-filial (solicitación incestuosa, agresividad reprimida subyacente, hiperprotección cómplice) y la consecuente imposibilidad de interiorización de prohibiciones y de modelos parentales de identificación que marca la organización de la personalidad del niño –y que le hace ver al niño inestable como incluible en la disarmonías evolutivas y, la mayoría de veces, con una estructura de la personalidad de tipo límite–.

El autor que en la psiquiatría infantil francesa más ha contribuido a desarrollar, desde hace una treintena de años, el concepto de “Disarmonías evolutivas” primero y su delimitación y depuración progresiva en el de “Personalidades (o patologías) límite” ha sido Roger MISÈS (1981, 1990, 1994, 2000), que ha preferido mantener el plural en ambos términos por el polimorfismo de sus características clínicas, por el carácter múltiple de los factores etiopatogénicos implicados y por la variedad de formas evolutivas a que dan lugar.

Para Misès las patologías límite se perfilan con sus propias peculiaridades dentro del marco más general de las disarmonias evolutivas. Las delimita como perturbaciones complejas de instauración precoz, con una estabilidad en sus mecanismos psicopatológicos, que, por sus potencialidades evolutivas, abiertas y dependientes de sus (in)capacidades de investir relaciones y aprendizajes, prefiere llamar “patologías” mejor que “estado” límite. Sus manifestaciones clínicas se expresan por trastornos de la personalidad intrincados, e indisociables, de alteraciones en el desarrollo de las funciones instrumentales (lenguaje y motricidad sobre todo) y cognitivas (simbolización).

Desde el punto de vista etiopatogénico se asocian de un lado a carencias afectivas, sociales y educativas precoces, que distorsionan y dificultan los vínculos afectivos, y consecuentemente la organización de los mecanismos psíquicos básicos que permiten estructurar la personalidad, pero además a factores de orden neurobiológico, claramente asociados en algunos casos a disfunciones neurológicas evidentes y en otros a las dificultades en la integración de interacciones estimuladoras y en su correlato neurofuncional biológico.

Desde el punto de vista psicopatológico se sitúan en un amplio espectro, “en mosaico”, en el que coexisten diversos grados no solo de manifestaciones neuróticas y psicóticas, sino también psicopáticas, y en forma predominante dificultades de tipo instrumental y cognitivo.

Pero, para este autor, solo en el desarrollo de un abordaje terapéutico relacional (integral y polivalente: incluyendo psicoterapia, reeducación instrumental, abordaje psicopedagógico adaptado, y eventualmente ayuda medicamentosa; ambulatorio o institucionalizado, según la severidad de los casos y los recursos disponibles) y partiendo, para tratar de superarlas, de las limitaciones y posibilidades reales del niño (relacionales, cognitivas e instrumentales) como puede llegar a verse el despliegue de las verdaderas características específicas de la patología límite, que permiten hablar de rasgos psicopatológicos estructurales permanentes.

Desde su perspectiva psicoanalítica, describe los fenómenos psicopatólogicos en una comprensión estructural, buscando la conexión e interacción entre los mecanismos mentales prevalentes, que subyacen permanentemente bajo los diversos síntomas y conductas a que dan lugar, así como su expresión clínica en vías evolutivas diversas y abiertas. Por tanto se aleja del ordenamiento sintomático en entidades clínicas separadas y diagnósticos estables y cerrados, y critica el concepto de “comorbilidad” como suma de enfermedades o trastornos específicos sobreañadidos, considerando que la estructuración mental está en íntima relación con la historia personal del niño y con las interacciones estructurantes o fallidas con el entorno familiar y en particular con las relaciones materno-filiales precoces. En consecuencia también postula que las manifestaciones psicopatológicas sólo pueden, además de desplegarse, modificarse en un contexto de relaciones terapéuticas favorables. Esta posición aporta un relativo optimismo en cuanto a la posibilidad de favorecer cambios estructurales a través de intervenciones terapéuticas, sobre todo si se instauran tempranamente, y si pueden ofrecer un marco, imprescindible, de relación continuada y estable.

Considera fundamentales, para el diagnóstico clínico de la estructura psíquica, los siguientes elementos psicopatológicos:

  • Fallos precoces en el apoyo y contención maternal.
  • Fracasos en el registro transicional.
  • Defectos en la elaboración de la posición depresiva.
  • Fracaso en la elaboración neurótica y vulnerabilidad a la pérdida objetal.
  • Fragilidad en la organización y equilibrio narcisista.
  • Trastornos del pensamiento y la simbolización.
  • Trastornos instrumentales y cognitivos.

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