Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente

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El modelo comunitario de atención a la salud mental “continente y contenido”

PDF: modelo-comunitario-atencion-salud-mental.pdf | Revista: 49 | Año: 2010

ESPACIO-TIEMPO DEL EQUIPO TERAPÉUTICO Y DE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA

Si el continente de la patología y de la crisis del paciente es el terapeuta, éste a su vez tiene que encontrar contención y “cuidados” suficientes en su evolución y formación personal, así como profesional, intra y extra institucional. Sería fructífero tomar ejemplo de las asociaciones de familiares de afectados que han comprendido la importancia de los cuidados del familiar para la mejora significativa de la persona afectada. Tanto más que la familia sigue sustituyendo y supliendo la falta de recursos asistenciales públicos con sus propios cuidados al afectado. Estamos hablando de la conveniencia de enfocar también la formación continuada hacia la idea de la importancia de los cuidados del cuidador profesional para mejorar la calidad asistencial y también evitar el “síndrome del profesional quemado”.

La contención del terapeuta en el equipo terapéutico puede hacerse con la creación de espacios-tiempo institucionales destinados a la formación continuada. Lugares en los que la formación se hace en estrecha e indisoluble interacción con el trabajo clínico cotidiano realizado.

He aquí algunos ejemplos:

  • La elaboración conceptual teórico-práctica en equipo y desde lo institucional de aspectos clínicos tan importantes como pueden ser el concepto de crisis y/o descompensación psíquica, el concepto de alianza y relación terapéutica, así como el de finalidad terapéutica y fin del tratamiento, por no enumerar más que algunos de ellos, puede contribuir enormemente a dar coherencia, sentido terapéutico y eficacia a nuestro trabajo.
  • Hay una gran diferencia entre conceptualizar la crisis y descompensación psíquica como el estallido y emergencia de síntomas que hay que tratar de suprimirlos cuanto antes, y la visión de esa misma crisis psíquica como la incapacidad del sujeto que la padece para hacer frente a una necesidad evolutiva de cambio interno y/o externo. En este segundo caso habría que ayudarle más bien a contener, analizar, comprender e integrar, dándole sentido a lo que está viviendo.
  • La implantación de la supervisión individual y grupal, intra y extra-institucional contribuiría enormemente en la mejora de la calidad asistencial y en los cuidados del cuidador profesional.

EJEMPLOS CLÍNICOS

Si les hablo ahora de Andrés, Fernando, Ana y Luis, es porque para mí y espero que también para ustedes, sea una forma de proporcionarles a ellos también, un espacio-tiempo donde su palabra pueda ser escuchada.

TESTIMONIO DE ANDRÉS

Es un joven de veintitrés años que he conocido recientemente. No estudia y tampoco trabaja.

Desde hace dos años presenta ideas delirantes que han ido desarrollándose y agravándose cada vez más, hasta el punto de que casi no vive más que por y para ellas. Ha sido atendido en la red pública de salud mental y por un psiquiatra privado. Ha sido diagnosticado de esquizofrenia paranoide resistente a la medicación. Cuando en las primeras entrevistas me habla de lo que le pasa en su cabeza y abordamos los miedos que acompañan su deseo de venir a verme con frecuencia y regularidad, me dice, tras momentos de silencio en los que me observa atentamente, lo siguiente:

1) Porque… tengo mis ideas… pero no estoy loco… 2) … porque no quiero que me quiten mis ideas… 3) … porque hace mucho tiempo que las tengo y para algo me sirven.

Cuando todo esto se aclara y Andrés ve que de lo que se trata ahora es de comprender y ver qué sentido tiene para él lo que está viviendo, es cuando podemos establecer las bases de una alianza terapéutica, tarea en la que estamos implicados actualmente los dos. Sin alianza terapéutica no hay posibilidad de trabajo ni eficacia terapéutica, tanto en lo relacional como en lo farmacológico. Si no somos capaces de identificamos parcial y transitoriamente con lo que vive el paciente, poniéndonos en su lugar pero sin confundirnos con él, no podemos esperar que él a su vez se identifique con nuestro método de trabajo y actitud terapéutica.

Andrés nos está diciendo que para escapar de una realidad, él se ha creado otra que de momento no quiere ni puede abandonar, sin algo mejor a cambio. Es como si Andrés nos estuviese poniendo a prueba, enfrentándonos a la paradoja frecuentemente vivida por la persona con enfermedad mental grave. Paradoja que podría expresarse desde su punto de vista en los siguientes términos: “Es de locos querer dejar de serlo”.

TESTIMONIO DE FERNANDO

Es un joven de veintisiete años que lleva tres en tratamiento psiquiátrico-psicoterapéutico y farmacológico; primero en la red pública y luego, atendido y tratado por un profesional privado. Tiene el diagnóstico de esquizofrenia paranoide, cuenta con buen apoyo familiar y con trabajo en el negocio de la familia.

Su evolución y pronóstico son mucho mejores que en el caso anterior. Con su terapeuta ha podido pasar, tras veinte meses de tratamiento, de la relación médico-paciente a una relación psicoterapéutica.

Viene a verme recientemente porque su psicoterapeuta ha tenido que marcharse a vivir y trabajar a la Península. Quiere continuar el trabajo en el que estaba implicado. Es decir, desea reconstruir internamente lo que ha vivido, encontrarle un sentido e integrarlo en su propia evolución e historia personal. Quiere también un futuro que sea mejor que su pasado.

ESPACIO-TIEMPO PSICOTERAPÉUTICO

El testimonio que trascribimos a continuación, es un ejemplo muy ilustrativo de cómo un espacio-tiempo psicoterapéutico, puede ser creador de un continente corporal y psíquico que permite, a través de la relación psicoterapéutica un proceso de cambio creativo del mundo interno del paciente (contenido) y del sentido que éste va dando a su sufrimiento y a su vida.

En este testimonio, la paciente relata su experiencia corporal y psíquica vivida en el proceso psicoterapéutico y en la relación con su psicoterapeuta, desde la posición de observadora.

TESTIMONIO DE ANA

“Cuando se tumbó en el diván se dio cuenta del cambio que había experimentado en todos esos años.

El espacio era el mismo de siempre. Una dulce penumbra invadía la habitación, era un espacio muy cálido, acogedor. El diván era granate.

Le vinieron imágenes de la primera vez que se tumbó en él y se vio indefensa.

Cuando el Otro la guiaba para que aprendiera a relajarse, apenas podía respirar, su cuerpo estaba tenso, en su interior todo era negro y de repente caía en un pozo muy negro. El Otro que sentía esa sensación la cogía del brazo y la rescataba de esa caída sin fin. En otras ocasiones sus manos o sus pies quedaban helados, no hacía frío, pero temblaba y el Otro con sus manos le daba el calor que necesitaba, ese calor le permitía no sentir miedo.

Poco a poco fueron apareciendo imágenes dentro de ese negro espacio, eran opresivas, como si estuviera encerrada dentro de un grano de uva del que no podía salir aunque con sus manos empujara con fuerza las paredes. Salía de su estado de semi-relajación angustiada. Cuando lo contaba lloraba desconsoladamente, el Otro sentía el mismo desconsuelo y la animaba a no cortar ese llanto, a soltar esa emoción que no tenía palabras pero que desgarraba todo su interior.

También, recordó la sensación de crecimiento. Después de esa primera etapa tan oscura, salía de la relajación más larga, los pies le salían del diván. Ya había empezado a relajarse de verdad, ya podía confiar en el Otro, sabía que si le ocurría alguna cosa acudiría en su ayuda, él estaba siempre atento a cualquier cambio. Poco a poco crecía, no sólo físicamente, también su confianza en el Otro y en ella.

Después de las imágenes, fueron apareciendo las palabras. Ya no hacía falta verbalizar lo que había ocurrido en la relajación. Llegaba, se tumbaba, cerraba los ojos, respiraba y ya estaba relajada y podía hablar de las cosas que iban apareciendo en su mente. Seguían siendo palabras dolorosas pero el llanto ya no era tan desgarrador y seguía confiando en que el Otro la comprendía.

Las palabras dieron paso a otra cosa, nueva; no necesitaba hablar, y el Otro seguía comprendiéndola. Llegó el Silencio. Aprendió a jugar dentro de ese silencio con las imágenes que aparecían en su mente. Aprendió a estar sola con sus pensamientos sin tener miedo de ellos, porque estaba el Otro y con el Otro, y eso, le daba confianza.

Eso le permitió conocer la sensación de estar sola sin sentirse sola. En esa sensación, incluso fuera de ese diván, sentía en su interior la presencia del Otro lo que le infundía una gran confianza en ella misma y la alejaba del miedo que sentía.

Se podía enfrentar a sus emociones sin temerlas. Podía vivir su rabia, su amor, su dolor y ya no los temía.

Hoy tenía ganas de contar su último descubrimiento. Se había encontrado durante un corto viaje en metro en un lugar nuevo. No estaba dormida, no estaba despierta. Estaba en un lugar que estaba en su interior pero no desconectado del exterior, de hecho no se saltó su parada de metro. Y en ese lugar, tan parecido al de relajación de las sesiones, se encontró montando la obra de teatro que había pensado dirigir. Otra noche, en el bar, mientras cenaba, se dio cuenta de cómo hacer un trabajo, cómo organizarlo y le vino a la cabeza sin pensar en él. Era para ella un espacio nuevo.

No era el mundo de fantasía donde ella se había encontrado en más de una ocasión, organizando historias sobre su futuro e imaginando cosas imposibles.

Cuando salía de ese mundo de fantasía y se enfrentaba con la realidad se sentía mal porque nunca podría llegar a esas cosas. Era frustrante.

Ahora no, era un lugar donde podía crear y llevar a cabo después las cosas que había creado. Sí, hoy tenía muchas ganas de contar su descubrimiento”.

En este testimonio de Ana, vemos cómo su espacio interno oscuro, frío, angustioso, amenazante y claustrofóbico va transformándose en un espacio con imágenes además de sensaciones; también sentimientos y palabras.
La percepción espacio-temporal (continente corporal y psíquico) cambia de la sensación de enclaustramiento a la de crecimiento. El silencio se llena de contenido y de sentido creativo y lúdico permitiéndole estar sola sin sentirse sola.

A lo largo del recorrido efectuado por la paciente en su proceso psicoterapéutico sentimos la presencia y acompañamiento discreto del terapeuta y de su mundo interno lo que permite progresivamente la transferencia, su interiorización y la transformación del mundo interno de la paciente en la interacción asimétrica y recíproca entre ambos.

Creación de un lugar nuevo, donde la realidad interna del sujeto se convierte en una ensoñación creativa y lúdica que no es sólo refugio sino también y sobre todo un espacio transicional que permite llevar a cabo en la realidad externa lo que hemos creado y desarrollado en nuestro mundo interno.

Vamos a darle ahora un espacio-tiempo interno de palabra a Luis, un chico víctima de una situación de acoso escolar que le cuenta sus vivencias a su psicoterapeuta a través de una carta que escribe a su amigo imaginario Javier.

HISTORIA DE LUIS (14 AÑOS)

Apreciado Javier:
Te he echado mucho de menos desde el día que te fuiste a estudiar a Madrid y a pesar de dudar mucho, quiero contarte lo que me pasa con dos compañeros de mi clase. Sobre todo con dos.

Creo que tengo un problema que tienen muchos otros chicos. Me siento marginado por esos dos compañeros.
Lo he pensado muchas veces y he intentado descubrir por qué lo hacen, porque creo que soy bueno o intento serlo siempre, no me gusta hacer malas jugadas, (tú me conoces bien), ni me río de los demás.

Desde hace bastante tiempo las cosas empezaron a cambiar, los dos compañeros comenzaron a fastidiarme con mucha intensidad. Yo lógicamente me defendía, pero ellos seguían, y ¿sabes lo que más me dolía y me duele de todo esto? Que los demás compañeros de la clase no hacían nada por evitar las putadas y encima les reían las gracias, sin darse cuenta de la rabia y sufrimiento que eso me producía.

Además y poco a poco dejaron de invitarme a todos los cumpleaños del resto compañeros. Yo he llegado a preguntarme, ¿tanta influencia pueden tener algunos para que los demás me quieran marginar también? Y sobre todo ¿por qué?

Sabes, estoy convencido de que se tiene que ser muy desgraciado y muy poco feliz interiormente para necesitar hacer o querer hacer tanto daño sin más ni más. A veces siento pena por ellos.

Ojalá supieran ellos el dolor que me causan con su actitud al rechazarme y dejarme a un lado. A veces pienso que la causa de todo esto es porque me ven diferente en cierta forma y porque suelo entenderme bien con los adultos. Pero eso no es motivo para dejar a una persona que es humana y que tiene sus sentimientos, marginada.

Esta marginación no sólo me afecta a mí, también repercute en mis padres contándoles lo que pasa con mis compañeros. Muchas veces no les cuento todo para no hacerles sufrir más. Seguro que a ninguno de mis compañeros les gustaría pasar el trago que me hacen pasar a mí. Si se pusieran una sola vez en mi lugar, cambiarían de actitud.

Francamente, creo que no he sabido hacerme un hueco entre mis compañeros de clase, a mí no me gustan sus bromas hirientes y ellos no aceptan que yo sea diferente y descargan todos sus problemas sobre mí.
Sinceramente te digo Javier que lo estoy pasando muy mal en clase. He llegado a pensar que yo no valía nada, tal era el desprecio con el que me han llegado a tratar.

Afortunadamente yo sé muy bien lo que valgo y trato de superar esto que estoy viviendo gracias a amigos como tú y el resto de nuestro grupo que sabéis realmente como soy, porque curiosamente esta marginación que estoy padeciendo sólo ocurre con mis compañeros de clase.

Quiero solucionarlo cuanto antes, porque sino un día de éstos ya no podré aguantar más y descargaré toda mi rabia sobre alguno de ellos y no respondo de mí.

Lo más gracioso, por decirlo de alguna manera, es que los compañeros que se meten conmigo y los que se ríen con sus “gracias” son en general chicos con complejos y problemas que descargan sobre mí.

En fin, Javier, perdona por el rollo que te he metido, pero como tú mismo me has dicho muchas veces, los amigos estamos para ayudarnos.

Espero con impaciencia tu vuelta a Ibiza para poder divertirnos de nuevo todo el grupo. Recibe un abrazo de tu amigo,

Luis.

Han leído el testimonio de un chico de 14 años, que muestra de forma lúcida y conmovedora, la situación de sufrimiento, de marginación y maltrato psicológico que padece por ser algo diferente del resto de sus compañeros de clase. Situación que lamentablemente es más frecuente de lo que debería ser hoy día en las aulas.

En las clases suele ocurrir que los líderes de grupo no suelen ser los buenos alumnos y las mejores personas sino más bien todo lo contrario, arrastrando con su actitud al resto o mayoría de alumnos hacia una especie de “coro” que jalea de forma cómplice las “gracias” de los maltratadores en lugar de salir en defensa de sus víctimas.
La ley del silencio y la actitud de no querer ver la gravedad de situaciones como ésta que llevaron a Luis a caer en una grave depresión, es más frecuente en nuestras aulas de lo que parece. El silencio cómplice de los compañeros. El miedo a las represalias de las víctimas.

La situación de impunidad del o de los maltratadores. La mirada que no ve de los profesores y de los padres implicados. La impotencia y falta de recursos para hacer frente a estas situaciones y evitar que se cronifiquen y agraven. Todo esto está generando situaciones de maltrato psicológico e incluso físico de graves consecuencias para las víctimas inocentes que lo padecen, chicos y chicas generalmente buenas personas y buenos alumnos a los que les cuesta identificarse con las “maldades” de los “malos” de la clase hacia otros compañeros y que acaban por ser el cabeza de turco o chivo expiatorio del grupo de la clase durante varios cursos.

En el caso de Luis, tras un período de tiempo de tratamiento psicoterapéutico que lo alejó de las aulas durante dos años a causa de la depresión ansiosa post-traumática que sufrió debido a la marginación y malos tratos psicológicos padecidos en el aula, afortunadamente ha podido recuperarse y continuar sus estudios.

No ocurre así con otros chicos y chicas que no superan situaciones como ésta y que les dejan una marca y una vulnerabilidad de por vida.

FORMACIÓN CONTINUADA

Otros momentos formativos a crear y desarrollar en los equipos e instituciones terapéuticas serían aquellos dedicados al análisis de la demanda del paciente y familia, análisis de las primeras entrevistas, presentaciones clínicas para precisar el diagnóstico y la indicación terapéutica más adecuada, supervisiones grupales e individuales de tratamientos, y análisis de las interrupciones, abandonos y finales del tratamiento. De esta forma y de la misma manera que el paciente recorre, acompañado por su terapeuta las distintas fases evolutivas de su relación terapéutica, de principio a fin, el terapeuta en el seno de su equipo e institución, se encuentra también acompañado a lo largo de todo el proceso relacional que vive con sus pacientes y puede entonces, mucho más fácilmente, contener, elaborar, integrar y superar sus miedos, deseos, conflictos, ansiedades y dificultades; encontrarles un sentido, evitando su proyección sobre el paciente y mejorando así su eficacia terapéutica.
Además, el terapeuta, puede conseguir así un mayor y mejor equilibrio personal y una renovada motivación que le evite, por ejemplo, el llamado síndrome del profesional “quemado”.

Todo esto, repercutiría favorablemente sobre la relación terapéutica con el paciente y su familia, que de esta manera serian los principales beneficiarios y, no lo olvidemos nunca, los destinatarios de nuestro trabajo, dedicación y formación.

ESPACIO-TIEMPO INTERNO DEL TERAPEUTA

Para completar lo expuesto, recomendamos la lectura del artículo de la revista de la A.E.N. (Asociación Española de Neuropsiquiatría) No 88, de Diciembre de 2003, titulado “Quemados por el “sol” (de la institución), en el que los autores (Lola López Mondéjar y Antonio Díez Patricio) analizan de forma admirable la necesidad del profesional de la salud mental, de contar con un espacio-tiempo interno que se preste a la escucha y relación ínter subjetivas con el paciente a pesar de los inconvenientes y obstáculos que para ello presentan las instituciones socio-sanitarias.

En la relación con el paciente, el profesional tendría no solamente que preguntarse ¿Cuánto sé de la enfermedad de esta persona que viene a pedirme ayuda? Sino también preguntarse ¿Conozco bien a esta persona que sufre de su enfermedad y que viene a pedirme ayuda?

Tratar a la persona enferma y su entorno y no solamente la enfermedad y sus síntomas sigue siendo el reto de la medicina actual.

Para lograr ese espacio-tiempo interno del terapeuta que comentamos es necesario el contar con ese espacio-tiempo institucional indicado antes pero sobre todo con el creado en su mundo interno por el propio terapeuta gracias a su experiencia personal y profesional y sobre todo gracias a su propio tratamiento psicoterapéutico. Es la creación una vez más de un continente interno personal de naturaleza psico-afectiva que facilite que se vaya llenando de contenido; desarrollando a su vez y dando sentido a nuestra comprensión e intervención terapéuticas.

Como profesionales, nuestra capacidad de identificación empática con el paciente y su sufrimiento, sin confundirnos con él, permite que éste a su vez se identifique también de forma parcial y transitoria con la actitud y método de trabajo del terapeuta creándose así la alianza terapéutica necesaria para que a través de una espiral interactiva evolutiva entre terapeuta y paciente, se logre el cambio buscado por ambos.

CONCLUSIÓN

Para conseguir alcanzar estos objetivos, los pacientes, familias, terapeutas y políticos tendríamos que vencer nuestras resistencias (muchas veces inconscientes) al cambio, superar nuestro afán de protagonismo y nuestros intereses personales, así como dejar de lado las luchas y conflictos ideológicos y partidistas.

COLOQUIO

La respuesta al contenido y significación de las “chinchetas” mencionadas, ha sido indicada en lo referente a los obstáculos que hay que superar para lograr los objetivos de una mayor y mejor asistencia en salud mental. (Hacia el final de mi intervención). Siendo más explícitos les diré que las “chinchetas” podrían también representar ese “juego” narcisista y perverso, consciente o inconsciente en el que predominan los intereses personales, profesionales, políticos y partidistas e institucionales por encima de los sociales y sanitarios, por mucho que se esté diciendo lo contrario.

Desde una posición escéptica (receptiva, pero sobre todo en espera de hechos, de realidades) es como se puede evitar caer tanto en la complicidad que genera el optimismo como en el abandono que provoca el pesimismo.

Lamentablemente este texto sigue siendo actual porque al menos en Baleares, y sobre todo en Ibiza que es lo que más conozco, muy poco se ha hecho hasta ahora para cambiar esta situación deficitaria que arrastramos históricamente, tanto en lo que respecta al continente como al contenido en materia de salud mental y en el sentido que he intentado mostrarles.

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