Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente

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Modelo de la psicoterapia centrada en la transferencia en la modificación de adolescentes

PDF: modelo-psicoterapia-transferencia-modificacion-adolescentes.pdf | Revista: 51-52 | Año: 2011

Indicaciones y Contraindicaciones

La indicación general para la TFP es para pacientes con una organización límite de la personalidad, es decir, para aquellos que presentan una difusión severa de la identidad, graves crisis en el trabajo y en las relaciones íntimas, en su vida social y con síntomas específicos relacionados con su particular trastorno de la personalidad. Esta indicación incluye a la mayoría de los trastornos de personalidad con funcionamiento borderline como el trastorno límite de la personalidad per se, los casos más graves del trastorno histriónico de la personalidad, trastornos de la personalidad paranoide, trastornos esquizoides, trastornos narcisistas de la personalidad que funcionan en un nivel borderline manifiesto, (es decir, los que tienen todos los síntomas del trastorno borderline y del narcisista al mismo tiempo) y los pacientes funcionando en un nivel límite con las típicas complicaciones severas de estos casos, siempre que dichas complicaciones puedan ser tratadas primero y controladas. Éstas incluyen alcoholismo, drogodependencias, trastornos graves de la alimentación, particularmente la anorexia nerviosa severa, y los pacientes con conducta antisocial, pero no con una personalidad antisocial propiamente dicha (aquellos que no tienen una indicación de tratamiento psicoterapéutico en absoluto), los trastornos esquizotípicos e hipocondrias graves. En todos los casos, primero evaluamos si el psicoanálisis puede ser el tratamiento de elección, incluso en los trastornos severos de la personalidad como es el caso de muchos trastornos histriónicos de la personalidad. El amplio espectro de los trastornos graves de la personalidad, los cuales por lo general sufren además de ansiedad crónica, depresión, somatización, síntomas fóbicos, y reacciones disociativas, son óptimos candidatos para TFP. De este modo se amplía el rango total de pacientes que pueden ser tratados con un enfoque basado en el psicoanálisis.

Las principales contraindicaciones incluyen, como se mencionó anteriormente, la personalidad antisocial propiamente dicha y algunos pacientes narcisistas con rasgos antisociales severos, así como los pacientes mentirosos compulsivos que tienen afectada su capacidad para la comunicación verbal con una pseudología fantástica dominante: en resumen, los mentirosos compulsivos severos que tienen una capacidad limitada para una comunicación honesta y que hacen muy complicada la resolución de estas transferencias psicopáticas. En contraste, los pacientes con conducta agresiva, provocativa y con conductas sociales irresponsables, que sin embargo, son aún capaces de experimentar un cierto grado de lealtad y de investir la amistad y el trabajo, son óptimos candidatos para la TFP.

Otra gran contraindicación es el inevitable beneficio secundario de la enfermedad, proporcionado por las ayudas sociales económicas, las viviendas de apoyo, ayudas económicas proporcionadas a muchos pacientes con trastornos severos de la personalidad, quienes, desafortunadamente son tratados como si fueran pacientes esquizofrénicos crónicos, y cuya capacidad para llevar una vida parasitaria dependiendo del estado o de las familias ricas se convierte en un objetivo prioritario a conseguir. Los pacientes sin vida social, reducida a estar en su habitación durante años viendo la televisión y yendo a la deriva también tienen un pronóstico reservado, aunque en muchos casos puedan ser tratados si existe un adecuado contrato terapéutico. Los pacientes deben tener un coeficiente intelectual normal para someterse a la TFP.

Hay pacientes en los que una cantidad excesiva de agresión autodirigida expresa la auto-destrucción como objetivo importante en la vida y en los que los deseos de destruirse a sí mismos pueden ser más poderosos que los deseos de vivir y ser tratados. Algunos de estos pacientes pueden ser reconocidos antes de que comience el tratamiento, otros sólo durante su curso, aunque una larga serie de intentos de suicidio graves y una larga historia de lo que parece casi una destrucción deliberada de las oportunidades de la vida puede ser signo de esta condición. Lo mismo es cierto para pacientes con el grado más grave de la reacción terapéutica negativa, la cual refleja una profunda identificación con un objeto de malos tratos, y pacientes con el síndrome del narcisismo maligno, donde la auto-destrucción implica el único triunfo posible sobre un mundo externo de otro tipo envidiado que no sufre como ellos. Muchos de los pacientes con contraindicaciones para la TFP pueden tener una indicación de psicoterapia de apoyo, un tema que va mas allá del ámbito de esta comunicación pero sobre el que nuestro Instituto de Trastornos de Personalidad (Rockland, 1992, Appelbaum, 2006) ha contribuido significativamente. Esto completa el resumen de la TFP para los pacientes adultos.

Psicoterapia Centrada en la Transferencia con Adolescentes:
Lo que sigue es la descripción del principio general de la TFP en pacientes adolescentes. Seguiremos la misma organización del resumen de la TFP para los pacientes adultos, refiriéndonos en primer lugar a las estrategias del tratamiento, después a las tácticas y por ultimo, a las técnicas.

Estrategias

Al igual que en el caso de los adultos, el principal objetivo del tratamiento y las estrategias correspondientes se centran en la resolución del síndrome de difusión de la identidad, en la integración del concepto de sí mismo y del concepto de los otros significativos, y en ese contexto, en la integración de afectos extremos escindidos y el correspondiente logro de la modulación y la maduración de las respuestas afectivas.

Aquí, un problema importante en el diagnóstico es la diferenciación entre el síndrome de difusión de la identidad y la crisis de identidad en la adolescencia. Las crisis de identidad se refieren a las disociaciones frecuentes, de duración limitada, entre la percepción que el adolescente tiene de sí mismo por una parte, y la percepción que tiene la familia y el medio social en general de ese adolescente, sin comprender totalmente las profundas transformaciones internas que ocurren como parte de la pubertad y de la adolescencia. La falta de confirmación de la percepción de sí mismo en las interacciones con los otros significativos, puede provocar un sentimiento de alienación y confusión en los adolescentes que, sin embargo, presentan una visión integrada de su self actual y de los otros significativos. Los conflictos adolescentes en torno a la dependencia regresiva y la afirmación rebelde de la autonomía pueden transmitir una imagen de inestabilidad emocional y de conflictos interpersonales, que, sin embargo, no corresponde al síndrome de difusión de la identidad. En el caso de la difusión de la identidad, hay una falta general de integración del concepto de sí mismo que se refleja en experiencias contradictorias de sí mismo que no pueden ser reconciliadas, en serias distorsiones en la visión de los otros significativos, en el típico desarrollo de una marcada escisión, en relaciones de objeto idealizadas y persecutorias y extremas oscilaciones en la autoestima. La presencia de una identidad integrada la vemos en la capacidad del adolescente para describir un estado interno de confusión desde la perspectiva de una visión implícita integrada de sí mismo y de los miembros mas importantes de su familia a pesar de la agitación y los conflictos en sus relaciones, en la presencia de un buen sistema integrado de valores morales y éticos, en el compromiso con los ideales mas allá de objetivos egoístas, en la capacidad para establecer amistades en profundidad con sus iguales, en un buen funcionamiento en la escuela y en la evidencia de la capacidad para tener un amor romántico.

El síndrome de la difusión de la identidad se refleja en serias discontinuidades en el concepto de sí mismo y en la evaluación irreal y con distorsiones afectivas en las relaciones con personas significativas, en el fracaso significativo en la vida social en la escuela y en el rendimiento académico, en las relaciones en el hogar, en la seria disociación entre el comportamiento sexual y la intimidad emocional y en el desarrollo de conductas antisociales.

Una tarea importante en el tratamiento es la resolución de la difusión de la identidad y el desarrollo de una identidad normal. Este objetivo, sin embargo, no debe confundirse con la suposición de que, lo que el adolescente borderline necesita es ayuda para desarrollar una madurez emocional normal ya que la estrategia de tratamiento debería ayudar al adolescente a encontrar los marcadores normales de tiempo apropiados para la maduración de su identidad. Es la resolución del síndrome de la difusión de la identidad lo que permitirá al adolescente reanudar una evolución de su desarrollo normal y no las tareas educativas y los esfuerzos del terapeuta. En resumen, un cuidadoso diagnóstico es la condición previa esencial para la indicación del tratamiento, y la evaluación debe incluir la valoración de la personalidad del adolescente y de su estructura familiar, del funcionamiento del adolescente en la escuela y en sus relaciones sociales, para que así todas las conductas, todas las interacciones y todas las influencias ambientales tanto protectoras como las potencialmente traumatizantes puedan ser valoradas.

La activación de las relaciones de objeto significativas en la transferencia que lleva a la posibilidad de diagnosticar relaciones escindidas idealizadas y persecutorias en la activación de las representaciones del self y del objeto en las constelaciones de la transferencia y contratransferencia, es más compleja y difícil de evaluar que en el caso de los pacientes borderline adultos. Con frecuencia, los primeros desarrollos de la transferencia estarán caracterizados por ser inespecíficos, por actitudes estereotipadas en el paciente, representando la visión convencional del adolescente confrontada con su correspondiente visión de los adultos representada por el terapeuta, de modo que debe invertirse mucho tiempo en transformar tales conductas e interacciones defensivas y estereotipadas en otras significativamente personalizadas. Particularmente, con adolescentes con acting outs de rebeldía, el terapeuta puede ser tentado a mostrar un acuerdo con el paciente o ser empujado a convertirse en un adulto más crítico. Una posición de neutralidad técnica es esencial y a la vez compleja. Requiere explicar con detalle de una manera abierta y directa los límites de la situación de tratamiento y su razón de ser al paciente y a los padres, y de una labor educativa activa y paciente con los padres por el hecho de que son ellos quienes continúan manteniendo la completa autoridad fuera de las sesiones de tratamiento. El terapeuta puede proporcionar recomendaciones en relación con algunas interacciones problemáticas en casa, pero no asume ninguna autoridad ejecutiva en este sentido. La completa discusión de todos los temas relacionados con la autoridad en las reuniones conjuntas con el paciente, los padres y el terapeuta deberían permitir una clarificación gradual de la posición de neutralidad técnica del terapeuta y permitir la comprensión del desarrollo de las reacciones transferenciales del paciente.

El fuerte predominio de operaciones defensivas primarias centradas en la escisión, la identificación proyectiva, la negación, el control omnipotente, y la primitiva idealización y devaluación, además de las frecuentes somatizaciones, facilita la expresión de transferencias dominantes a personas fuera del tratamiento, y requieren que el terapeuta evalúe cuidadosamente estos desplazamientos transferenciales, clarificándolos en detalle antes de referir sus comentarios interpretativos directamente a la relación con el terapeuta mismo.

La exploración cuidadosa de las percepciones que tiene el paciente sobre los otros significativos, ayudándole a reflexionar sobre el por qué otras personas pueden reaccionar del modo en el que lo hacen y cómo las reacciones del paciente a las conductas percibidas de los otros puede ser entendida y verbalizada, proporciona un material preparatorio importante para la interpretación de la identificación proyectiva y del acting out en la transferencia.

La exploración tolerante de la importancia de los desarrollos en la transferencia, en concreto de los acting outs de las transferencias negativas en las sesiones, incluyendo una “desintoxicación” explorando las implicaciones fantasiosas del acting out transferencial, proporciona un espacio importante para una resolución interpretativa gradual de las transferencias dominantes y de la marcada escisión entre las transferencias idealizadas y las paranoides hacia el terapeuta.

El potencial para los serios acting outs transferenciales, reflejado en la ausencia en las sesiones, en los esfuerzos por parte del paciente de interrumpir la terapia o en conductas provocativas en casa dirigidas a enfrentar al terapeuta con los padres, necesita ser analizado en las sesiones y controlado con esfuerzo para mantener la estructura y los límites del tratamiento, y tratar activamente con las complicaciones emocionales y los acting outs que se desarrollan por parte de los padres.

La transformación analítica de la visión defensiva del paciente de un terapeuta como un ser indiferenciado, como un “agente pagado” por los padres, o como un idealizado “luchador por la libertad” que está contra ellos, en reconstrucciones específicas de conflictos inconscientes dominantes edípicos o preedípicos del pasado, será enormemente reforzada por la continua activación de las reacciones transferenciales del paciente a través de los mismos padres, que a su vez tendrán que ser liberadas de la frecuente visión rígida y estereotipada del paciente adolescente.

Quizás la mayor dificultad en la profundización del análisis estratégico de las relaciones dominantes idealizadas y persecutorias y su disociación mutua en la transferencia, se presenta en los pacientes con un trastorno narcisista de la personalidad, en particular con aquellos con una tendencia a la conducta antisocial. Cuando una conducta antisocial significativa amenaza al adolescente con una expulsión de la escuela o con su implicación en procedimientos legales, un encuadre estructurante y controlado en casa y en la escuela puede ser un correlato indispensable para la posibilidad de explorar los conflictos correspondientes en el tratamiento. El terapeuta, como siempre, tiene que ser “moral pero no moralista”, y explorar la conducta antisocial en su dinámica y en particular, en los riesgos auto-destructivos. Cuando por otra parte, se da una severidad excesiva e incluso se toman sádicas medidas drásticas sobre una conducta del paciente por parte de los padres, de la escuela, o de otras autoridades, el terapeuta tomando una posición en términos de lo que parecerían las expectativas realistas del adolescente, podrá expresar sólo aparentemente un abandono de la neutralidad técnica.

La neutralidad técnica implica una equidistancia del ello, del superyo, del acting ego, y de la realidad externa, y la identificación no sólo con la parte observable del yo del paciente, sino con los valores humanos generales que favorecen y apoyan la vida, el respeto por el individuo, la salud física y el bienestar emocional. En el caso de patologías narcisistas sin una conducta antisocial significativa pero con la activación característica en la transferencia de un self grandioso omnipotente y devaluador patológico y el acting out de la grandiosidad de un self destructivo en casa, en la calle y en la escuela, la relación entre el self grandioso patológico y la escisión de una parte del self devaluada y humillada del paciente puede determinar un patrón de transferencia dominante negativa por un extenso período de tiempo, con solo una muy gradual emergencia de la capacidad para la dependencia normal en la transferencia. Aquí el objetivo estratégico del tratamiento, durante un largo tiempo, puede ser limitado a la resolución gradual de tal self grandioso patológico.

En algunos casos, la presencia de un beneficio secundario de la enfermedad complica la situación de tratamiento, agrava el pronóstico y requiere de la colaboración de padres y escuela para mantener su estructura. Por ejemplo, los adolescentes que están “muy ansiosos” para ir a la escuela, pero son felices yendo de fiesta con sus amigos; o, en otros casos, una imperante pasividad general y los esfuerzos de obtener privilegios “debido a sus dificultades emocionales” proporcionan al adolescente una motivación para aferrarse a los síntomas y a las dificultades. Aquí, la ayuda del terapeuta a los padres de un control apropiado de la estructura y las condiciones del tratamiento es apropiada, siempre y cuando las condiciones del tratamiento sean explicadas pacientemente en sesiones combinadas paciente-padres-terapeuta, y la reacción transferencial del paciente a la intervención del terapeuta haya sido totalmente explorada.

Cuando la grave difusión de la identidad y la correspondiente escisión es poco a poco superada en los desarrollos de la transferencia, las sesiones pueden llegar a ser más diferenciadas en sus implicaciones emocionales y los acting outs disminuyen. Las graves confusiones en las sesiones mientras la vida externa del adolescente se normaliza son un buen indicador del progreso en los esfuerzos estratégicos del terapeuta.

Tácticas

Como se mencionó anteriormente, las tácticas se refieren a intervenciones concretas que requieren desarrollos específicos en las sesiones y en general, las principales tácticas descritas en la TFP con pacientes adultos se aplican también a los pacientes adolescentes borderline. A continuación presentamos algunos problemas en las tácticas especialmente relevantes para el trabajo con adolescentes.

El contrato terapéutico para el tratamiento es complejo, requiere de acuerdos que involucran a los padres y a veces a la escuela e incluso a las autoridades legales, además del contrato directo con el paciente. El hecho de que los padres sean los que suelen pagar el tratamiento, les da el derecho a ser informados sobre si su inversión está justificada y si el tratamiento debería continuar. Los padres también necesitarán llevar a cabo controles significativos de la vida del adolescente fuera de las sesiones en relación a la escuela, a la vida social, la calle, y a la familia y amigos del adolescente. Los adolescentes borderline tienden a evocar fuertes reacciones emocionales en su familia que influirán en sus reacciones transferenciales hacia el terapeuta, y representan una elevada influencia en el tratamiento por los acting outs en la transferencia del paciente involucrando a su familia. El acting out de las disposiciones transferenciales por los padres puede influir en su voluntad y capacidad para colaborar con el tratamiento en términos de facilitar la asistencia del adolescente a las sesiones, siendo responsables en lo relacionado con los acuerdos económicos, y llevando a cabo de común acuerdo la estructuración de la vida del paciente fuera de las sesiones.

Como se mencionó anteriormente, la autoridad del terapeuta está limitada por los límites espaciales de su oficina; lo que pasa fuera, puede desencadenar su consejo o asesoramiento, pero no es su responsabilidad. El establecimiento regular de reuniones conjuntas con el paciente y los padres, por ejemplo, cada tres meses o con más frecuencia si el caso lo requiere, debería permitirles tratar muchos de los problemas que surgen. Por ejemplo, la tendencia de algunos padres a abandonar sus responsabilidades dejando al paciente en manos del terapeuta; o bien, padres que puedan sentir envidia o resentimiento por la influencia del terapeuta en su niño, amenazados por el potencial del terapeuta minando su autoridad o porque el terapeuta no está compartiendo sus valores éticos y morales particulares en la intervención con su hijo. En el caso de pacientes de sexo femenino, los padres pueden prohibir estrictamente cualquier conducta sexual-mientras el paciente actúa su rebelión con relaciones sexuales sin protección, por lo que el terapeuta tendrá que ayudar a los padres a encontrar una manera más efectiva de relacionarse con su hija con el fin de protegerla de un embarazo o de enfermedades de transmisión sexual.

Los padres pueden necesitar ayuda con los pacientes narcisistas en sus esfuerzos de de control omnipotente en casa y con acting outs severos en casa o en relación a la escuela. A veces los conflictos entre los padres pueden ser expresados en su falta de claridad en relación a la ayuda para el tratamiento, la responsabilidad de la asistencia del paciente, el pago, y la responsabilidad de ambos de asistir a las reuniones con el terapeuta y el paciente. A veces se puede hacer la sugerencia de que los padres vayan a terapia de pareja, en el caso de padres separados o divorciados, todas estas dificultades pueden llegar a ser aún mayores.

Otro tema importante en la etapa del contrato es la cuestión de la confidencialidad, cómo son manejados los “secretos” de los pacientes y de la familia como fuentes de información de garantía. El principio general debería ser que toda la información relacionada con el paciente y sus fuentes debería ser compartida con él mismo. Todo el material de las sesiones del terapeuta y el paciente es confidencial, con la excepción de los temas en los que el terapeuta considere esencial contactar con alguien más para proteger al paciente y al tratamiento. En este último caso, el paciente debe ser informado sobre la intención del terapeuta, con el fin de ofrecer la posibilidad de una discusión completa de ese tema antes de que el terapeuta proceda. Es necesario destacar que en todos esos casos, sería responsabilidad del terapeuta indicar por qué considera que tal acción es esencial para proteger la posición social del paciente, su salud física, su bienestar psicológico e incluso su supervivencia. Por supuesto, esto es especialmente relevante en pacientes que presentan conductas crónicas suicidas o parasuicidas, donde la responsabilidad del terapeuta, del paciente y de la familia tiene que ser claramente explicada.

En general, si el suicidio es una manifestación de una depresión severa, por supuesto debe ser tratado. Si, por el contrario, es una intención suicida de base caractereológica ligada al trastorno de personalidad pero no un reflejo de la depresión, la creación del contrato con el paciente y la familia requiere explicar con detalle que la responsabilidad de la conducta del paciente fuera de las sesiones es suya, y en cierta medida de la familia, pero no del terapeuta. El paciente tendrá que asumir la responsabilidad del contrato o bien controlando sus impulsos y discutiéndolos en las sesiones, o bien, buscando ayuda en el servicio de urgencias de un hospital psiquiátrico o general en el caso de que crea que no pueda controlar los impulsos suicidas hasta la próxima sesión prevista con el terapeuta. Esta difícil cuestión es explorada en detalle en el texto de Yeoman’s et al (1992). Un aspecto importante en la evaluación diagnóstica inicial y en el establecimiento de un marco terapéutico es la evaluación de en qué medida la patología del paciente es agravada por la patología de la familia, y en qué medida el tratamiento del núcleo familiar tiene que ser parte del régimen general del tratamiento. Aquí nuevamente es esencial una evaluación cuidadosa de la familia y del entorno social del paciente.

Otro de los aspectos tácticos de la TFP en el tratamiento con adolescentes es atender a lo que está pasando en las sesiones. Los pacientes son animados a hablar con libertad sobre lo que les viene a la mente durante la sesión, con instrucciones detalladas sobre las asociaciones libres que pueden ser repetidas de vez en cuando, en las etapas tempranas del tratamiento cuando los silencios prolongados dominan la sesión. La gestión de la interpretación de los silencios es similar a la utilizada con pacientes adultos, en el sentido de que se estimula al paciente a hablar y si permanece en silencio, el terapeuta presenta reflexiones provisionales sobre las posibles razones que impiden al paciente hablar con libertad. Aquí, es importante que el terapeuta no trate de “adivinar” lo que está en la mente del paciente sino que exprese claramente los pensamientos provisionales acerca de posibles explicaciones para esa conducta, que serán confirmados o desconfirmados por lo que diga el paciente, seguido de un período de espera para una respuesta del paciente y una nueva estimulación posterior si el paciente continúa en silencio. Si esta estimulación no produce ningún cambio, entonces la reacción de “silencio” del paciente ante los esfuerzos del terapeuta puede ser interpretada como parte de lo que está sucediendo en la sesión, y después se continúa el ciclo de estimulación, de espera, de interpretación, de espera, de estimulación, etc, por lo que poco a poco se interpreta el significado de la comunicación no verbal. Normalmente es una manera efectiva de abordar los silencios y de explorar sus implicaciones en la transferencia.

La frecuente estimulación del paciente en términos de lo que son sus reacciones a lo que está pasando en la sesión y de lo que ha sido discutido, y sus pensamientos sobre lo que ha pasado en la sesión, sirve para estimular al paciente a explorar su propia experiencia y la experiencia de las intervenciones del terapeuta en la sesión. Tras los esfuerzos interpretativos del terapeuta, se le cuestiona al paciente cuál es su comprensión del por qué el terapeuta ha dicho lo que ha dicho. La repetición de ciertos temas en este “circuito reflexivo” puede reducir aparentemente la cantidad de material que se puede tratar en cada sesión, pero de hecho, aumenta las posibilidades para ayudar al paciente a tomar conciencia de sus estados mentales y de los procesos mentales del terapeuta, el proceso de “mentalización”. En el proceso, el terapeuta puede evaluar las representaciones del self y las representaciones de objeto del paciente, sus proyecciones, la intensidad de la activación del afecto, la medida en la que la cognición del paciente está enmarcando su experiencia afectiva y dar evidencia del desarrollo de la capacidad reflexiva y de empatía del paciente.

En la TFP con adolescentes se hace un mayor énfasis en la atención de su realidad externa, dónde se sitúa el adolescente en relación a sus tareas de desarrollo. ¿Cómo esta yendo en la escuela, en casa, en su vida social y en relación a su bienestar personal? En adolescentes borderline que están enganchados a las drogas, al alcohol, con conductas autolesivas y en los cuales se produce un abandono de su autocuidado en su vida diaria es necesaria una cuidadosa evaluación de esas conductas y una evaluación continua de las implicaciones de los acting outs en la transferencia. El análisis de la transferencia y la consideración de la realidad externa tienen que estar estrechamente vinculados. En este sentido, como se ha mencionado anteriormente, la constante conciencia del terapeuta sobre los problemas dominantes en la relación del adolescente con la realidad, ayuda a traer esas cuestiones en momentos en los que las turbulencias transferenciales y contratransferenciales parecen dirigir el foco del tratamiento casi exclusivamente en lo que está pasando en las sesiones.

Puede ser especialmente importante centrarse en la vida erótica del adolescente, un área que supone un tabú cultural en términos de comunicación entre adolescentes y adultos, y que puede surgir en sesión sólo bajo sutiles formas indirectas en conductas eróticas, en contratransferencias eróticas, y en una clara discrepancia entre la conducta erotizada del paciente por un lado, y la ausencia total de información relacionada con las experiencias y conductas eróticas en su vida externa, por el otro. Por la misma razón, la realidad externa puede ser destacada estando abiertos a que los adolescentes traigan su diario a sesión, a la insistencia de que el terapeuta vea a sus amigos, que atienda actuaciones escolares en las que participe el paciente y estudie sus creaciones artísticas. Aquí es importante subrayar que el terapeuta no está actuando como un “experto” en cultura, sino que está interesado en la implicación psicológica de la productividad literaria y artística del adolescente.

Como se mencionó anteriormente, muchas tácticas son similares a las utilizadas en la TFP con adultos. Estas incluyen: la importancia de establecer contratos terapéuticos y, en ese contexto, el asegurar un encuadre que proteja al tratamiento y la expresión de la transferencia de los peligrosos acting outs, de las amenazas al tratamiento y al paciente mismo, y que considere la realidad particular del adolescente en relación a sus interacciones en casa, en la escuela y en la calle. Dentro de cada sesión, la selección del material que va a ser explorado depende de lo que es predominante en el afecto del adolescente, si no está claro, de lo que predomina en la transferencia y si tampoco estuviera claro, de lo que predomina en la contratransferencia. Al mismo tiempo, la conciencia de los problemas en la realidad que son dominantes en la vida del adolescente permite al terapeuta intervenir sobre esos temas incluso en las sesiones en las que el afecto predominante, transferencia y contratransferencia no aparecen claramente.

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