Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente

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Modelo de la psicoterapia centrada en la transferencia en la modificación de adolescentes

PDF: modelo-psicoterapia-transferencia-modificacion-adolescentes.pdf | Revista: 51-52 | Año: 2011

Las prioridades para las intervenciones derivadas de señales de peligro que anulan el criterio general para seleccionar el material que será explorado son también similares a las de los adultos: en primer lugar, la amenaza a la vida, concretamente las conductas o intentos suicidas; segundo, la amenaza al tratamiento representada por la negación a asistir a las sesiones así como por indicios indirectos de que los pacientes y la familia están considerando su interrupción; tercero, engaños en las sesiones que indica un predominio de transferencias “paranoides-psicopáticas” que necesitan ser exploradas. En general, los engaños crónicos tienen una alta prioridad para la elaboración durante un período prolongado de tiempo en algunos casos, y regularmente revelan transferencias paranoicas subyacentes: para abrirse a “confesar” ciertos problemas que el paciente teme, crearía el riesgo de represalias o castigos por parte del terapeuta, de los padres, o de otras autoridades. En cuarto lugar, los acting outs severos dentro y fuera de las sesiones suelen indicar el dominio afectivo en ese tema, y necesita ser explorado en la transferencia. Quinto, trivialización: a veces, la única cosa que el terapeuta puede diagnosticar es que el contenido de las sesiones parece trivial; no hay una activación afectiva particular ni afecto “congelado”, las manifestaciones de la transferencia y las disposiciones de la contratransferencia están relativamente calmadas y la pregunta que puede hacerse con el adolescente es: ¿de qué estamos hablando? ¿cuál es la importancia de todo esto?, ¿estamos dejando de lado problemas importantes? En otras palabras, la técnica del “circuito reflexivo” (reflejando la interacción reciente) puede ser usada para interpretar las funciones defensivas de la trivialización.

El manejo de las transferencias eróticas puede presentar una dificultad en términos de ponerse de manifiesto en las reacciones contratransferenciales mientras el adolescente se esfuerza en evitar cualquier referencia a sus fantasías o conductas eróticas. El señalar con tacto las implicaciones eróticas de la conducta del adolescente en la sesión, y su contraste con la ausencia de referencia a las experiencias eróticas fuera de las sesiones, como si un aspecto importante de la experiencia del paciente estuviera desaparecido puede llevar el tema a una exploración completa. Aquí, una discusión directa y abierta de los temas sexuales en un contexto no erotizado y sin adoptar una posición de un “superyó” que critique ni estimule la rebeldía de la “libertad sexual”, permite la apertura de este área importante en la experiencia vital del adolescente, incluida la dificultad para hablar de sus inhibiciones sexuales, de conductas y fantasías sexuales polimorfas, confusiones y ansiedades sobre sus deseos o inhibiciones sexuales.

El desarrollo de explosiones de afecto es una complicación particularmente frecuente y un reto en la táctica del tratamiento con adolescentes. El paciente debería ser libre para expresar sus afectos en la sesión, siempre y cuando no haya una agresión física al terapeuta o a la oficina, ni conductas sexuales inapropiadas durante las sesiones, y el volumen de su voz sea contenido. Es importante para el terapeuta responder en términos afectivos que correspondan con la activación afectiva del paciente, evitando los gritos y las expresiones afectivas impulsivas. En el caso de evoluciones opuestas, con una inhibición y congelación afectiva severa, el terapeuta tiene que estar preparado para interpretar gradualmente las implicaciones transferenciales de ese desarrollo. A veces, el congelamiento afectivo es una defensa contra una posible explosión de afectos.

Una de las principales tareas tácticas a veces, es analizar sistemáticamente los acting outs tanto fuera como dentro de las sesiones, con el fin de transformarlos en una experiencia de contención cognitiva emocional que pueda ser compartida y explorada conjuntamente en las sesiones. De la misma manera, la transformación de una somatización grave en esa experiencia que puede ser explorada en al transferencia es una aplicación de ese mismo principio. Los procesos de escisión en los adolescentes, toman frecuentemente la forma de una disociación entre los acting out severos por un lado, y las reacciones afectivas “no relacionadas”, ansiedad y depresión, por el otro. Por ejemplo, un adolescente puede presentar por un lado fallas graves en la escuela y negligencias graves que lo amenazan con el fracaso escolar, y no tener preocupación ni conciencia sobre ello, y, por otro lado presentar pesadillas, sueños aterradores y una ansiedad inexplicable sin ningún contenido aparente. Aquí, la principal tarea es la superación de la escisión de los acting outs y sus correspondientes afectos, a menudo vinculados con otras operaciones defensivas como la negación severa de los posibles efectos destructivos de sus conductas de acting out, y de la promulgación inconsciente de la culpa por la competencia, la asertividad o la gratificación sexual.

Los sentimientos de culpa inconscientes relacionados con conflictos edípicos frecuentemente son condensados con fuentes de agresión preedípicas en torno a la dependencia y el abandono. Mientras el adolescente puede ser capaz de avanzar en el establecimiento de una relación de amor romántico en el cual tiene experiencias sexuales gratificantes, inconscientemente tiene que pagar un precio por el fracaso en otras áreas de su vida, y se hace evidente en afectos que no pueden remontarse directamente a ninguna experiencia consciente. Es extremadamente útil preguntar siempre a los adolescentes por las personas a quienes les comunican que se sienten ansiosos y deprimidos sin saber por qué, en relación a desarrollos conductuales aparentemente desconectados, que pueden ofrecer las claves para el conflicto inconsciente correspondiente. A veces, el uso de una narración metafórica por parte del terapeuta contando una historia concreta que pone de manifiesto el conflicto que ha sido disociado en la separación entre afectos y acting out, puede permitir al adolescente darse cuenta de cuál es el problema en esa historia, y ser capaz de aplicarlo a sí mismo.

Puede darse una situación difícil concretamente con aquellos adolescentes que combinan el engaño en las sesiones, lo que llamamos “transferencias psicopáticas”, con un desarrollo paranoico y acting outs, y con múltiples secretos distribuidos entre los miembros de la familia, amigos, y la red escolar. El terapeuta, a su vez, recibe información “secreta” y una intensa preocupación de la familia. En tales condiciones, es importante mantener un contacto permanente con la familia, mantener una comunicación abierta con el paciente sobre la información que el terapeuta ha recibido, y hacer preguntas sobre la información que él crea que le ha sido ocultada. El paciente puede salir de la sesión enfurecido, o los padres pueden estar enfurecidos con el niño o con el terapeuta, como una “desesperada” protección contra las supuestas amenazas relacionadas con esos “secretos”. Es importante dar al adolescente la opción de elegir si quiere participar en la sesión con sus padres enfurecidos o prefiere que el terapeuta esté solo con ellos primero y después con todos, y los padres pueden volverse reacios a permanecer firmes demandando que sus hijos asistan a las sesiones.

En estos casos, la comunicación abierta puede verse potenciada por la inclusión en momentos de crisis de visitas al hogar por un “tercero”, un trabajador social, un profesor, u otro miembro de la familia. A veces, los esfuerzos por estructurar la situación familiar por medio de un trabajador social puede ayudar a estabilizar la situación antes de continuar trabajando. Es importante diferenciar claramente el trabajo social psiquiátrico como apoyo a la psicoterapia, de la “terapia familiar” que de hecho, puede ser contraindicada en el caso de muchos adolescentes borderline, en donde la individualidad y la capacidad para funcionar fuera del hogar tiene preferencia. A veces, la terapia familiar puede tener efectos regresivos en el paciente y dividir la transferencia. Por el contrario, el trabajo social psiquiátrico sofisticado, con una buena coordinación entre el trabajador social y el terapeuta puede restaurar o mantener la estructura del tratamiento en peligro.

Los silencios persistentes en las sesiones pueden ser una contraparte de los acting outs violentos fuera de las sesiones y el terapeuta puede usarlos para señalar que “eso le recuerda a algo” de lo que está sucediendo en otros aspectos de la vida del paciente. Es útil llevar toda la información que el terapeuta ha recibido del paciente en los comienzos de la sesión, para disponer del tiempo suficiente para escuchar la reacción del paciente a esta información, preguntar su punto de vista, y explorar todas sus implicaciones. En condiciones de transferencias paranoides importantes, de engaño y de silencios extensos, el énfasis constante en la conducta no verbal puede ser muy útil para continuar trabajando en los desarrollos transferenciales y contratransferenciales dominantes, interpretando en primer lugar, las razones por las cuales la discusión de los conflictos correspondientes parece ser tan peligrosa. La secuencia general de : conducta manifiesta/defensiva—motivación de esa defensa–impulso contra el que se necesita la defensa, representa el principio dinámico de la interpretación, completando el principio económico de la atención del contenido afectivo predominante en las sesiones.

Un problema de táctica importante es el desarrollo de las reacciones terapéuticas negativas, es decir, la sensación por parte del paciente de estar peor cuando en realidad se están dando desarrollos positivos importantes. Estas reacciones tienen que ser diferenciadas de las transferencias negativas. Una causa de la reacción terapéutica negativa son los sentimientos inconscientes de culpa por la mejora, y otra muy importante, típica en personalidades narcisistas, es la envidia inconsciente de la capacidad del terapeuta para ayudar al paciente; el tipo de reacción terapéutica negativa más grave es la identificación inconsciente del paciente con un objeto sádico, maltratado, concretamente en los casos de adolescentes severamente traumatizados quienes han desarrollado las fantasías de que sólo quien les hace sufrir realmente está interesado en ellos. Otra causa de una aparente reacción terapéutica negativa puede reflejar la reacción de algunos padres de no ser capaces de tolerar la mejoría del paciente.

En pacientes con conductas suicidas crónicas el hecho de que la TFP se centre en la responsabilidad del paciente tanto para ir al hospital como para controlar la conducta suicida hasta que pueda ser discutida en la próxima sesión, puede ser difícilmente tolerado por los padres. Aquí, las reuniones frecuentes con los padres y el paciente para explicar la razón del mantenimiento de la neutralidad técnica y para compartir las responsabilidades para la supervivencia del paciente y su integridad física con el mismo paciente, pueden proporcionar un espacio para las explicaciones completas del enfoque del terapeuta.

Como se mencionó anteriormente, el desarrollo de la disociación entre el comportamiento sexual y la capacidad para establecer relaciones amorosas íntimas, puede crear un problema significativo en el caso de algunos adolescentes, siendo aún más complicado por el peligro de embarazo y de enfermedades de transmisión sexual. Las principales tareas terapéuticas aquí son esclarecer la condensación de cuestiones edípicas con agresión preedípica y la expresión de la sexualidad como reflejo de necesidades de apego más que como la integración de ternura y erotismo. Un ejemplo frecuente es la búsqueda de una paciente adolescente de una relación dependiente con un chico entrando en una relación sexual que es percibida y llevada a cabo mecánicamente o como una forma de expresar la culpa inconsciente por la rabia al rechazo. Algunas niñas con serias limitaciones en su capacidad para las relaciones sociales se convierten deseables para los chicos durante la pubertad por sus dotes sexuales. Estas dificultades les empujan a experiencias sexuales precoces decepcionantes, confusas y traumáticas, que requieren del trabajo terapéutico para facilitar la integración de la conducta sexual y de la capacidad para intimar, con sus implicaciones en el desarrollo edípico.

Las complicaciones del tratamiento derivadas de la comorbilidad con trastornos de la alimentación, abuso y dependencia de drogas y alcoholismo, son similares a las de los adultos en TFP. Los trastornos en la alimentación pueden requerir paralelamente un control médico y de la dieta, y reeducación; el abuso de drogas y alcohol debe ser diferenciado de la dependencia a sustancias y ser tratado anterior o simultáneamente al tratamiento de TFP. Si el terapeuta experto en TFP es al mismo tiempo experto en el tratamiento de la dependencia a las drogas o al alcohol, estos tratamientos deben ser combinados, de lo contrario, nuestra experiencia nos dice que es preferible que el paciente adolescente sea tratado primero con la desintoxicación y la rehabilitación, y solo después inicie el tratamiento en TFP. En el caso de abuso de drogas o alcohol sin dependencia, la TFP debería ser capaz de explorar y realizar un trabajo interpretativo sobre las funciones de los acting outs de abuso de sustancias.

En el caso de reacciones disociativas, es importante diferenciar los trastornos severos de la personalidad de las trastornos por estrés postraumático. Aquí, mucha confusión innecesaria se puede derivar por una sobrextensión del concepto de los trastornos por estrés postraumático, que idealmente debería estar reservado para el típico síndrome que se desarrolla de los primeros seis meses hasta los tres años después de un trauma intenso. El abuso físico, el abuso sexual, y las vivencias crónicas de abuso físico o sexual pueden ser factores etiológicos importantes en el desarrollo de trastornos severos de la personalidad pero tienen que ser diferenciados claramente de un trastorno por estrés postraumático propio, ya que el tratamiento es completamente diferente. En el último caso, el tratamiento consiste en la posibilidad de volver a experimentar en varias ocasiones la situación traumática en un entorno terapéutico controlado y seguro que permita su trabajo y elaboración gradual, a menudo con la combinación de un tratamiento psicofarmacológico ansiolítico o antidepresivo. Por el contrario, cuando el abuso sexual o físico es un factor etiológico importante en el tratamiento de los trastornos severos de la personalidad, se refleja por lo general en la doble identificación inconsciente con la víctima y el agresor, y ambos tipos de relaciones de objeto escindidas internalizadas necesitan ser desarrolladas en la transferencia con el fin de resolverlas gradualmente dentro de la estrategia general de la integración de la identidad.

La manifestación de acting out agresivos severos en la transferencia, transferencias sadomasoquistas, y el “síndrome de arrogancia” (una combinación entre arrogancia, “pseudoestupidez” y curiosidad) requieren de la misma técnica de elaboración completa y de un trabajo a través de la transferencia negativa en un contexto de clara protección de los límites de la situación terapéutica, y de la protección del paciente y del terapeuta de cualquier expresión de agresión dañina no contenida.

El tratamiento de las reacciones disociativas sigue el principio general de la resolución estratégica de la escisión severa del self y de las representaciones de objeto. Cada estado disociativo se explora como la activación de una relación concreta entre el self y la representación de objeto, y la mutua disociación de los estados disociativos contradictorios es analizada en términos de un esfuerzo defensivo por escindir las relaciones de objeto primitivas idealizadas de las persecutorias. Los esfuerzos de los pacientes por que cada estado disociativo pueda ser tratado como separado totalmente, no relacionado con ningún otro estado emocional, experiencia o conflicto de su vida, pueden aumentar la ansiedad y la intensidad del afecto negativo ante cualquier interpretación integrativa, que a su vez, puede necesitar ser interpretada como el miedo a llevar a la vez el amor y el odio, las expectativas ideales y la profunda frustración y resentimiento. El trato respetuoso al paciente, como la misma persona en todos sus estados disociativos contribuye de forma importante a la tolerancia y finalmente a la resolución de estas condiciones.

El último aspecto importante sobre las tácticas en las intervenciones del terapeuta es el uso tanto como sea posible, del propio lenguaje del adolescente para referirse a sus experiencias afectivas y sus relaciones sociales. Si el adolescente usa un lenguaje con implicaciones desconocidas para el terapeuta y parece tener una función defensiva sin dejar claro qué es exactamente lo que está implicado en esa verbalización, conviene preguntar al paciente qué quiere decir cuando utiliza cierta expresión, y expresar la voluntad del terapeuta para después formular las experiencias afectivas en el lenguaje del adolescente. Esto puede ser muy útil para ayudar al adolescente a abrirse a una mayor exploración de sus experiencias afectivas.

Técnicas

Las técnicas de la TFP en adolescentes son las mismas que las descritas en los adultos, pero con diferencias en relación a su intensidad, la dimensión temporal y el respectivo predominio de algunos de estos enfoques técnicos. Como se mencionó anteriormente, estas técnicas derivan de la técnica psicoanalítica, y han sido descritas y organizadas específicamente en el manual de la TFP. Incluyen la interpretación, el análisis de la transferencia, la neutralidad técnica, y el análisis de la contratransferencia. Me referiré en lo que sigue, a las modificaciones particulares en el empleo de estas técnicas en comparación a las utilizadas con adultos.

Interpretación:

Las etapas de la interpretación incluyen: 1) clarificación, es decir, la clarificación de la comunicación del paciente, intentando encontrar los límites de la conciencia del self del paciente antes de contribuir con observaciones adicionales del terapeuta; 2) confrontación, esto es, explorar discretamente con el paciente las manifestaciones de su conducta no verbal; 3) interpretación per se, esto es, la formulación de una hipótesis en relación a las implicaciones inconscientes de lo que ha sido clarificado y confrontado: primero, de los significados inconscientes en el “aquí y el ahora” y sólo después, de los significados inconscientes correspondientes en el “allí y el entonces”.

En la TFP con adolescentes, la clarificación adquiere una especial importancia y es un técnica extensa que se da prácticamente en cada sesión. La técnica de explorar “en bucle” lo que el paciente piensa sobre lo que se ha dicho, sobre la reacción del terapeuta, dónde se sitúa el paciente en relación a lo que ha dicho…todo ello implica una clarificación en el sentido de que es una exploración de la conciencia sobre el preconsciente y el inconsciente del estado mental del paciente. Es una técnica esencial que conduce a una “mentalización”, esto es, a una comprensión más clara del estado afectivo del self y de los otros como una motivación del desarrollo afectivo. Como mencioné anteriormente, la clarificación incluye aspectos significativos de la vida del paciente fuera de las sesiones, y la utilización de expresiones del paciente que se derivan de fuentes como diarios o producciones literarias, dibujos, y la descripción detallada por su parte de sus amigos y gente importante de su entorno. Los deseos entusiastas del adolescente para hablar sobre todas las experiencias que ha tenido fuera de las sesiones conducen a narrativas detalladas, en las cuales las reacciones y reflexiones del paciente pueden ser exploradas.

Igualmente, la confrontación se convierte en una técnica muy importante, concretamente en las primeras etapas del tratamiento. La atención en la conducta del paciente en las sesiones, el invitar al paciente a explicar lo que le llamó la atención del terapeuta, e invitarle a reflexionar sobre sus propias actitudes mientras está desarrollando un relato en la sesión, son maneras importantes de explorar las disposiciones de la transferencia. Sin embargo, no conducen necesariamente a una interpretación de la transferencia inmediata, sino más bien a relacionar lo que se desarrolla en la sesión con las conductas del paciente fuera de las sesiones, lo que facilita el análisis de las disposiciones de la transferencia expresadas a través de terceros antes de la interpretación directa de la transferencia. La confrontación, también puede convertirse en una técnica importante en el caso de un beneficio secundario importante, que puede ser vigorosamente confrontado y resuelto para no convertirse en un obstáculo importante para el progreso del tratamiento. Aquí, las razones por las cuales el terapeuta cuestiona los fallos del paciente para llevar a cabo sus deberes, fumando marihuana en lugares peligrosos, llevando a cabo conductas sexuales peligrosas, y lo que puede hacerse para evitar que todo ello dañe al adolescente, puede requerir vías delicadas para preservar la neutralidad técnica, teniendo que abandonarla con el fin de proteger al tratamiento y al paciente.

En relación a la interpretación, como he mencionado anteriormente, se inicia con mucho cuidado con interpretaciones extra transferenciales, con intentos provisionales de conectar el contenido de las diferentes sesiones estableciendo una continuidad de los contenidos que originariamente han podido presentarse escindidos. Las interpretaciones siguen una combinación de principios económicos y dinámicos. El principio económico, como mencioné anteriormente, se refiere a lo que predomina afectivamente en cada sesión, y esta exploración de lo que es afectivamente predominante deriva de la valoración por parte del terapeuta de la comunicación verbal y no verbal, y de la contratransferencia. De hecho, la atención constante a estas tres fuentes de información resulta especialmente importante en adolescentes, donde en las primeras etapas del tratamiento gran parte de la información se obtiene por la conducta no verbal y por las reacciones contratransferenciales del terapeuta. Por lo tanto, el afecto predominante podrá obtenerse a veces por medio de las comunicaciones verbales del paciente, pero con la misma frecuencia a través de la comunicación no verbal y de la contratransferencia.

El principio dinámico de la interpretación se refiere a la necesidad de interpretar desde la superficie a la profundidad, desde los lados defensivos del conflicto a los impulsivos, un principio general de la técnica psicoanalítica que se vuelve especialmente importante en los adolescentes dado el riesgo de los pacientes que reciben cualquier información nueva por parte del terapeuta como un “lavado de cerebro” autoritario. Es importante empezar con observaciones comunes entre el paciente y el terapeuta con respecto a la realidad de un cierto hecho que el terapeuta después podrá desarrollar en mayor profundidad. Si para empezar, no hay ningún elemento común de pensamiento o apreciación en relación a un tema que el terapeuta considera importante, la interpretación podrá comenzar simplemente compartiendo con el paciente su punto de vista particular sobre ese tema, expresándole la creencia de que él puede tener otro distinto y que está interesado en compartir con el paciente el hecho de que hay dos puntos de vista potencialmente incompatibles sobre ese tema. En general, el análisis de las funciones defensivas de un conflicto concreto antes de las más profundas e impulsivas, se ve facilitado por el hecho de que las operaciones defensivas están más cerca de la conciencia que aquellas disociadas, proyectadas o reprimidas. La formulación del aspecto defensivo, de su motivación, y solo después, contra lo que se está defendiendo, puede ser facilitado por un estilo de comunicación abierto y provisional del pensamiento del terapeuta, siempre compartiéndolo como algo que debe ser examinado de la misma manera que la declaración del paciente. Todo lo dicho, hace de la interpretación un proceso lento, o mejor dicho, supone un largo proceso de preparación que sólo culmina con la hipótesis sobre el hipotético significado inconsciente una vez que hay abundante evidencia en el camino de que la interpretación ha sido ya tratada.

Análisis de la transferencia:

Como en el caso de los adultos, es importante analizar la transferencia positiva y la negativa para evitar que con el fuerte predominio de la transferencia negativa típica en los casos de trastornos severos de la personalidad, el terapeuta transmita la impresión al paciente de que “es malo”. Esto resulta especialmente importante en el caso de las transferencias narcisistas severas, con su tendencia a desestimar y a devaluar todas las sugerencias del terapeuta. Señalar, por ejemplo, la capacidad del paciente de ser abiertamente crítico con el terapeuta como una forma de enfatizar los aspectos positivos de la valentía de sus comentarios, puede ayudar al paciente que sin embargo siente que está siempre en relación con un terapeuta crítico.

La interpretación de la transferencia, como acabo de mencionar, suele comenzar con una exploración significativa del desplazamiento de la misma a figuras externas. La interpretación de la transferencia en relación al terapeuta mismo puede comenzar como una invitación al paciente para que exprese fantasías y acciones en la sesión sobre sus experiencias o sobre lo que piensa acerca del terapeuta. Es importante fomentar el marco cognitivo acerca de los sentimientos del paciente en este sentido, en términos del nivel de desarrollo del mismo. El terapeuta puede realizar un puente apropiado desde el juego a lo verbal, a una comunicación simbólica de los significados de la experiencia del paciente y su interacción. La sugerencia del terapeuta al paciente de que las conductas de acting outs como la somatización pueden, a veces, expresar sentimientos que el paciente no se atrevería a expresar a través del terapeuta, representa otro puente para llevar estas manifestaciones a un contexto verbalizado, afectivo y simbólico.

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