Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente

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Modelo de la psicoterapia centrada en la transferencia en la modificación de adolescentes

PDF: modelo-psicoterapia-transferencia-modificacion-adolescentes.pdf | Revista: 51-52 | Año: 2011

El principio estructural de la interpretación tradicionalmente se refiere a la valoración de cuál es el agente del modelo tripartito de la mente que está en conflicto con el otro, en otras palabras, las relaciones entre el yo, el superyó, el ello y la realidad externa. La cuestión es, qué agente está en el lugar de la defensa y cuál es el que está en el lugar del impulso correspondiente. En el caso de pacientes con trastornos de la personalidad severos y una difusión de la identidad, los conflictos entre los investimentos libidinales, los agresivos, positivos y negativos y entre las experiencias afectivas de amor y odio se expresan en su mayoría en la dinámica de las relaciones de objeto escindidas internalizadas, que, en el caso de los pacientes con una identidad normal, se convierten en los componentes, respectivamente, de la organización tripartita. De este modo, en los pacientes que estamos considerando, las defensas y los impulsos son expresados respectivamente en relaciones de objeto internalizadas disociadas, de modo que una relación idealizada con el terapeuta puede tratarse de una defensa contra una relación persecutoria, y esa misma relación de objeto persecutoria puede emerger con una función defensiva contra otra posible relación de objeto internalizada positiva que se vuelve impulsiva en otro momento. El aspecto estructural de las interpretaciones en estos casos por lo tanto, es equivalente a la consideración de cuál es la relación de objeto dominante en la transferencia en ese momento, y la organización gradual del self y de la representación de objeto de esa relación y su intercambio en la transferencia. Finalmente, el conflicto entre el impulso y la defensa es resuelto entre las relaciones transferenciales idealizadas y persecutorias.

En el caso de regresiones paranoides severas los desarrollos de la transferencia pueden aparecer a un nivel en el cual la prueba de la realidad está perdida temporalmente. El paciente puede desarrollar alucinaciones o transferencias ilusorias transitorias. En este caso, se aplica el mismo método desarrollado en la TFP para pacientes adultos, concretamente, el análisis de las “realidades incompatibles” en la transferencia. El terapeuta tendrá que sugerir, desde una posición de neutralidad técnica, que el paciente y él están en ese punto viviendo obviamente en realidades incompatibles, y que eso necesita ser tolerado y comprendido en términos de lo que la significación del tema es, como si no fuera posible decidir donde miente la realidad.

Neutralidad técnica:

Me he referido anteriormente a la neutralidad técnica como una intervención desde una posición que es equidistante a los conflictos internos del paciente, como el punto de vista de un “tercero en exclusión”. La neutralidad técnica no implica una objetividad fría, rechazante o desinteresada, sino una manera cálida, preocupada y objetiva de ver los conflictos internos del paciente. Es una posición esencial para el terapeuta con el fin de ser capaz de analizar los desarrollos de la transferencia. Esto no supone la falta de reacciones contratransferenciales positivas o negativas, incluso de reacciones contratransferenciales intensas, siempre que las intervenciones del terapeuta se den en un punto en el que haya recuperado su objetividad interna.

La neutralidad técnica, como en el caso de los pacientes adultos, debe ser abandonada temporalmente cuando la estructura del tratamiento se ve amenazada, cuando los acting outs severos amenazan al tratamiento o la vida del paciente, o de otra gente. En ese caso, el terapeuta deberá intervenir con un encuadre limitado, y tiene que estar preparado para continuar durante un período de tiempo con la exploración completa de las razones por las cuales ha tenido que abandonar su neutralidad y del significado de los conflictos que son activados en este contexto, conduciendo todo ello a la reinstauración gradual de la interpretación analítica de la neutralidad técnica. La estructuración y las intervenciones de limitar el encuadre que implican al hogar del paciente, a la escuela y a su vida social, pueden crear importantes e inevitables complicaciones a los esfuerzos del terapeuta por restablecer su posición de neutralidad técnica. Bajo condiciones donde la conducta sexual del paciente, el abuso de drogas o alcohol, o los problemas con la ley requieran de energéticas intervenciones de los padres, y éstas puedan ser complicadas por las autoridades, con incluso conductas sádicas por su parte, los esfuerzos del terapeuta por mantener la estructura del tratamiento son especialmente difíciles, y serán necesarios grandes esfuerzos para diferenciar sus intervenciones de la conducta autoritaria de los padres. El cuidadoso equilibrio entre el respeto por la privacidad de la conducta sexual del paciente y la protección de su expresión dañina, manteniendo a su vez la confidencialidad mientras se permanece entre los límites de las disposiciones legales, son importantes desafíos que tienen que ser enfrentados por el punto de vista de lo que son los mínimos movimientos fuera de la neutralidad técnica que protege el bienestar del paciente y la viabilidad del tratamiento.

Contratransferencia:

La severidad de los acting outs del paciente dentro y fuera de las sesiones puede provocar fuertes reacciones contratransferenciales, aquellas que tienen que ver con el paciente y con el riesgo de que el tratamiento sea interrumpido por conductas en él que no sean toleradas por los padres, provocando reacciones hostiles contra el terapeuta. El rechazo y la intensa y consistente devaluación de las intervenciones del terapeuta en el caso de los pacientes con un trastorno severo de la personalidad narcisista pueden, durante un período de tiempo, perturbar seriamente la seguridad del terapeuta, aumentar los intensos sentimientos de fracaso y las tentativas de interrumpir el tratamiento y provocar el riesgo de perder la visión de los signos de cualquier manifestación transferencial positiva. Los deseos del paciente de mantener una relación de dependencia con el terapeuta, pueden perderse, a pesar de sus constantes ataques. Las contratransferencias eróticas hacia pacientes seductores pueden perturbar al terapeuta más que las contratransferencias correspondientes a las evocadas por pacientes adultos, provocando profundas prohibiciones edípicas contra la activación intergeneracional del deseo sexual. Obviamente, el terapeuta necesita tolerar estas experiencias dentro de sí mismo con el fin de observarlas y comprenderlas en su totalidad, no debe actuarlas ni comunicárselas directamente al paciente, sino utilizarlas como material para usarlo en las interpretaciones de la transferencia. La preparación general de terapeuta para estar alerta del riesgo de la adopción de una actitud seductora de “luchador de la libertad” a través del paciente o la de convertirse en un policía para padres incompetentes debería proveer un marco general para ayudar al terapeuta a mantener una postura objetiva en relación a sus tentaciones contratransferenciales.

Hay veces que el tratamiento es bloqueado. Puede haber semanas de “incomprensión”, o de un gran sentido de desesperanza que interfiere con el trabajo activo de la transferencia y la contratransferencia. Tolerar esos periodos con franqueza, para compartir a veces con el paciente la impresión de que el tratamiento se ha quedado paralizado, puede abrir nuevas líneas de información sobre la transferencia y la contratransferencia. Hay muchos adolescentes con severas tendencias autodestructivas y con la tendencia inconsciente a destruir a aquel que intenta echarles una mano, como en la autodestrucción del síndrome del narcisismo maligno, las cuales pueden limitar seriamente la efectividad del tratamiento. Tenemos que aceptar que no todo el mundo puede ser ayudado con este tratamiento o incluso con tratamiento en general. Los principales indicadores pronósticos correspondientes a los pacientes adultos, son la capacidad restante del paciente para aprovechar las relaciones de objeto, la ausencia de rasgos antisociales y de un beneficio secundario, la inteligencia y disponer de un potencial demostrado para el funcionamiento creativo en algunas áreas. Un entorno familiar que apoye puede ser el principal factor positivo que contribuya al mantenimiento del tratamiento con un adolescente muy perturbado.

La integración efectiva del autoconcepto del paciente y de su concepto de sus otros significativos, esto es, el desarrollo de una identidad normal del yo correspondiente al desarrollo normal de la fase adolescente facilitará el relanzamiento de un crecimiento psicológico normal. Mostrará que los aspectos óptimos de la TFP no son los esfuerzos educativos o reeducativos, sino la restauración de la libertad interna del adolescente para hacer crecer y desarrollar relaciones creativas en el trabajo, el amor, la amistad y en la vida social.

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