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PDF: martin-gomez-obesidad-infantil-manifestacion-malestar-cultura.pdf | Revista: 53 | Año: 2012

3-¿Qué modos de intervención debemos emplear para que surja una demanda de tratamiento verdadera que haga posible una intervención eficaz?

Es fundamental tener en cuenta todas las consideraciones anteriores a la hora de plantear un tratamiento para el niño obeso.

• La dimensión psicológica siempre hay que tenerla presente de cara a la intervención (tanto en el niño como en los padres y el médico). Aun, en los casos de las obesidades sin problema psicológico aparente, pueden presentarse síntomas en relación con dificultades adaptativas o conflictos en el proceso de la constitución de la identidad en la adolescencia.
• El enfoque psicoeducativo y nutricional exclusivo, como ya se ha señalado, tiene malos resultados. Las fases de adelgazamiento, con gran frecuencia se siguen de recaídas. Los repetidos fracasos conducen a la idea de que “nada se puede hacer” atribuyendo a la falta de voluntad del niño el fracaso en el tratamiento. No se trata de ignorar la necesidad de un régimen alimenticio para perder peso, pero hay que reconocer que un niño obeso es perfectamente capaz de hacer fracasar, con cierto placer, las prescripciones dietéticas impuestas por los padres o por el médico. Sólo se somete si consigue algún beneficio y si ha decidido someterse él solo. Además los padres siempre muestran cierta ambivalencia ante los profesionales, sobre todo si se sienten criticados en la forma de alimentar a su hijo.
• La obesidad suele estar negada o aceptada como una fatalidad. Sólo será posible abordarla cuando los padres y el niño estén suficientemente preparados y, si es posible dejándoles la iniciativa de la demanda. Con frecuencia, los motivos de consulta inicial suelen ser otros distintos de la obesidad: enuresis, fracaso escolar, trastornos del comportamiento. Por tanto, debemos respetar y esperar a que se realice el reconocimiento de la necesidad de tratamiento. Las prescripciones demasiado rápidas pueden acarrear ruptura del tratamiento o favorecer la tendencia de los padres a centrarse únicamente en la desaparición del síntoma y la tendencia de los niños a la resistencia pasiva y a la búsqueda de satisfacciones masoquistas. Hay que tener en cuenta que la obesidad a veces constituye tan sólo un elemento más de un conjunto francamente patológico y atacar directamente el síntoma puede conducir a un agravamiento incluso desencadenar descompensaciones psicopatológicas.
• El establecimiento de una alianza terapéutica con el niño y los padres es la base imprescindible para posibilitar un cambio. El trabajo para la puesta en marcha de un intercambio verdaderamente terapéutico se inicia cuando el interés del médico se desplaza desde el síntoma obesidad al conjunto de dificultades del paciente y su familia. El objetivo del trabajo psicológico es la búsqueda de una gestión más positiva de los conflictos y no una reducción ponderal. La actitud del médico debe ser sincera y requiere de una mínima formación en los aspectos psicológicos para que opere una intervención eficaz. En cualquier caso, los métodos de restricción alimentaria, cuando están indicados sólo deben ponerse en marcha en una segunda etapa, una vez que el médico ha establecido una relación sólida con el niño y con su familia, y cuando el régimen responde a los deseos suficientemente elaborados y realistas del niño.
• Un cambio exige ciertas condiciones. Es necesaria la renuncia de los padres a conformarse con la sumisión aparente del niño y la franca consideración de los deseos del niño en otros campos que en el de la oralidad. Por su parte, el niño debe aceptar no reparar y proteger incesantemente las imágenes parentales idealizadas que contribuyen a cerrarle el acceso al reconocimiento de su propio cuerpo.

En resumen, el tratamiento debe comprender las modificaciones en la dieta y ejercicio siempre en el contexto de una intervención global: bio-psico-social.

Los grupos de apoyo pueden constituir una herramienta eficaz para la realización de objetivos concretos en la medida en que el sujeto puede encontrar nuevas identificaciones y tener la ocasión de redistribuir sus investimentos.

Es de crucial importancia que el médico que realice el tratamiento revise su actitud contratransferencial hacia la obesidad con jóvenes, ya que es muy fácil caer en actitudes paternalistas y culpabilizadoras cuando los pacientes no van bien. En estos chicos conviene, si no pierden peso a pesar de un tratamiento adecuado, abstenerse de acusarles de hacer trampas con la dieta o mentir sobre el ejercicio que realiza, es preferible ofrecer una alternativa que ayude a “salvar la cara” con un abordaje diferente en el que no se ofrezca un programa de pérdida de peso. Algunos de estos niños tienen la experiencia de fracasar en múltiples aspectos y ocasiones en sus vidas y conviene no añadir a esto su dificultad en perder peso.

Solo a través de una valoración psicológica del niño se podrá determinar en qué pacientes debe indicarse un tratamiento psicoterapéutico reglado.

“ Cuando el enfermo es remitido al médico o cuando lo aborda, no digan que espera de él pura y simplemente la curación. Coloca al médico ante la prueba de sacarlo de su condición de enfermo, lo que es totalmente diferente, pues esto puede implicar que él esté totalmente atado a la idea de conservarla. Viene a veces a demandarnos que lo autentifiquemos como enfermo: en muchos casos viene, de la manera más manifiesta, para demandarles que lo preserven en su enfermedad, que lo traten del modo que le conviene a él, el que le permitirá seguir siendo un enfermo bien instalado en su enfermedad”(Lacan, 1985).

Los obesos adultos rara vez consultan a un especialista en salud mental por su obesidad y si lo hacen suelen hacerlo en momentos de crisis, donde pueden aparecer síntomas psiquiátricos y casi siempre subyace el deseo de estar delgados como la solución a sus problemas. En los niños se observa la proyección de este deseo en el futuro, con la ilusión de estar delgados cuando sean mayores, como una forma de logro y realización quizá en identificación a este deseo de sus padres. No pasa este deseo por la ley de unos hábitos más saludables que apenas dependen de ellos si no de sus familias.

Es un auténtico reto afrontar un tratamiento que sabemos conlleva gran esfuerzo y la posibilidad de que el paciente pueda sentirse mal, y mucho más si se trata de un niño. Los padres presionan para que se les den soluciones cosméticas y tratamientos farmacológicos que les dejen su vida y a su hijo como está. Se demanda un cambio sin dolor, sin renuncia, ni cuestionamiento sobre sus gustos o los hábitos de su casa y su familia. Los tratamientos psicoeducativos ofrecidos son radicales en este sentido y a ello pueden deberse los malos resultados, y a que los pacientes pueden sentirse sobrepasados por objetivos que ven inalcanzables. Actualmente se considera fundamental plantear objetivos realistas con pérdidas de peso modestas y de forma lenta. En los niños que tienen un buen apoyo familiar y son supervisados en sus hábitos alimentarios y más aun si uno de los progenitores se apunta al plan de tratamiento, se consiguen buenos resultados.

A continuación exponemos, desde una perspectiva psicodinámica que incluye una orientación lacaniana, cómo pensamos que puede entenderse el trastorno y las consecuencias terapéuticas que se derivan.

Una de las características de los TCA radica en la dimensión de acto irrefrenable, compulsivo. El sujeto queda sometido a la repetición de un acto que le esclaviza. El profesional queda por tanto destinado a abordar el trastorno como una adicción, una adicción sin droga. Pero enfocar la clínica desde esa perspectiva, supone centrarse en el manejo del objeto de la adicción (el alimento). Usan este enfoque los abordajes donde se intenta regular la relación con el alimento: midiéndolo, pesándolo, reglando el ritmo y la calidad de los alimentos que deben estar presentes en la dieta, en definitiva, instaurando un orden racional en la relación del sujeto con la comida.

Brusset, (1981) considera que la hiperfagia es eficaz para el sujeto pues consigue la descarga de un estado de excitación. “…la anomalía alimenticia no es el lugar de un conflicto intrapsíquico, sino una manera de evitarlo, lo que se convierte en un recurso habitual, y a veces automático, que permite una posición exterior no comprometida en conflictos que se ven profundamente negados o reprimidos.”

Lacan apunta a que es la dimensión del acto lo determinante y la articulación de la compulsión-impulsión sobre lo que se debe enfocar el tratamiento. Las patologías de nuestro tiempo son patologías del acto, del no poder decir. Las crisis bulímicas y los atracones dejan fuera la posibilidad de pensar y se repiten de forma incesante, en un intento fallido de ser ligadas a “algo” que no fue ligado en otro momento. No preguntarse es el contrapunto de la no renuncia. Ahí donde el sujeto “no dice”, “hace” y eso lo denuncia con su cuerpo. Espera del alimento que éste le dé más de lo que puede darle. Por tanto, el tratamiento requiere que la problemática referida al cuerpo se pueda poner en relación con el inconsciente para ser verbalizada y ligada.

El obeso ha encontrado una forma de manejo de la angustia y no quiere saber más. ¿Cómo abrir interrogantes a quien ya ha encontrado la respuesta a sus problemas en la repetición de un acto? Insistimos se trata de que la acción compulsiva ceda lugar a la palabra. Pero esta es una cuestión harto difícil pues sabemos que en muchos de estos pacientes hay dificultades para la simbolización, incluso para algunos autores, el pensamiento operatorio caracteriza a estos trastornos . El uso del lenguaje que hacen algunos pacientes con trastornos de la alimentación es un uso que disminuye su poder significante tratando a las palabras como objetos que al igual que con el alimento evitan metabolizar.

Al interferir un acto compulsivo hacemos surgir la angustia y con ella de nuevo la compulsión, por tanto, es necesario estar en disposición de contenerla para poder contar con la colaboración del paciente. La relación terapéutica y la creación de un encuadre estable y seguro, son esenciales para esta colaboración.

En estos pacientes la mortificación aparece en el cuerpo de forma real, como vemos con las graves consecuencias físicas de este trastorno. Ya en 1898 Freud describe “las neurosis actuales” localizándolas como una tensión física que no consigue penetrar en el ámbito psíquico y por lo tanto permanece en el trayecto físico. Es necesario ayudar al paciente a acceder a vías de desarrollo de lo simbólico, para lo que el primer objetivo fundamental pasa por el reconocimiento de la obesidad como expresión de una determinada conflictiva psicológica. Hay que tener en cuenta, no el por qué del síntoma, sino su sentido para el sujeto.

Para que el paciente pueda hablar debemos tener una posición de escucha. En palabras de Brusset ( 2006) “Una escucha comprensiva y atenta tiene un valor de reparación narcisista pasando del comportamiento a la experiencia subjetiva, mediante la solicitación activa de la verbalización de sus experiencias, las emociones, las interrelaciones…”. Se requiere un manejo no intrusivo, un “estar” y un saber “hacer” silencioso, sobre todo al principio, hasta que se pueda interpretar. Se trata, en palabras de Winnicott de realizar una función de “holding”, a través de los gestos, el silencio, el lenguaje. Es toda una actitud de interés y preocupación lo que se pone en juego.

Se han propuesto, entre otros recursos técnicos, la utilización de recursos plásticos: dibujos, modelados, juego… o también recursos psicodramáticos con el fin de que en la puesta en marcha de las representaciones dramáticas puedan surgir asociaciones, puesto que el nivel imaginario y el discurso verbal parecen estar detenidos y empobrecidos. Dolto, (1984) sostiene que “las palabras para cobrar sentido deben tomar cuerpo, ser al menos metabolizadas en una imagen de cuerpo relacional”. Nuestro propósito es que las asociaciones del sujeto avancen mediante “un hacer” que de paso a un decir.

Así como con las representaciones de dibujos o modelados se va dando paso a las representaciones simbólicas, el psicodrama supone el medio ideal para trabajar la ligazón entre las representaciones imaginarias con las emociones y sensaciones que surgen con la puesta en escena del cuerpo propio y de los otros. Con la representación de escenas vividas, el sujeto reactiva recuerdos acompañados de sensaciones que son actuales y a la vez remiten al pasado y al re-presentarlos, los repite en una forma distinta, abriendo la posibilidad de re-ligar, dando paso a nuevas asociaciones.

Para concluir pensamos que la perspectiva psicológica debe ser tenida en cuenta siempre y de su consideración por parte del médico de atención primaria o del especialista va a depender, en la mayoría de los casos, la eficacia de la intervención. La estrategia terapéutica debería considerar el significado particular de la enfermedad para cada paciente en concreto, teniendo en cuenta la perspectiva evolutiva.

En estos trastornos las aproximaciones paternalistas u omnipotentes están condenadas al fracaso.

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