El tratamiento de la psicosis en hospitales de día
PDF: alcami-tratamiento-psicosis-hospitales-dia.pdf | Revista: 39-40 | Año: 2005
3. EL TRABAJO CON LOS PADRES
El trabajo con los padres es una parte fundamental en el abordaje terapéutico de los pacientes niños. Cuanto más pequeño es el niño, más inmerso se encuentra en el modelo relacional con sus padres. Si además estamos hablando de psicosis los padres no pueden quedar excluidos del proceso terapéutico.
Es muy frecuente que la existencia de un niño con trastorno psicótico desestructure las dinámicas familiares. No es simplemente que el nacimiento del nuevo hijo reorganice, como toda llegada de un nuevo miembro, la dinámica familiar, una cierta modificación de roles previos para hacerle un lugar, lugar físico y simbólico. Este tipo de patologías va a herir en lo más básico la relación familiar. El padre, la madre, los hermanos… y la familia más amplia empezarán a vivir un pequeño seísmo, que exigirá que los edificios se apuntalen.
Sabemos que las experiencias de vínculo previo con sus propios padres es el modelo que el padre y la madre poseen para establecer las relaciones con sus hijos. Es difícil que cualquier estructuración psíquica existente previamente que hubiera permitido ser “padres suficientemente buenos” en un niño sin dificultades, no se vea amenazada y desestabilizada por la patología del hijo. Frecuentemente encontramos respuestas patológicas a la conducta del niño, que todavía cristalizan más el patrón interaccional psicótico con el que el niño funciona.
La comprensión de la clínica por parte del psicoanálisis constituye una aproximación particularmente enriquecedora, de la que no se debe prescindir. Partiendo de la hipótesis del origen multifactorial y de una progresiva construcción de la psicosis, nuestra orientación no se limita a la simple recogida de síntomas y trastornos del comportamiento, sino a enlazar el estudio semiológico con una comprensión del funcionamiento mental del niño y de sus modalidades de interacción con el entorno a lo largo de toda su historia.
Inicialmente debemos conocer, y diferenciar, el niño de la constelación que le acompaña. Muchas veces tenemos que retirar las proyecciones parentales para que no nos oculten al niño y podamos evaluar realmente su potencial, sus capacidades yoicas (su nivel de desarrollo cognitivo, motriz, de lenguaje, simbólico). Para evaluar necesitamos diferenciar, separar… pero para la eficacia del tratamiento sabemos que debemos trabajar sobre el entrecruzamiento de esos elementos.
Existen enfoques terapéuticos en los que las representaciones parentales van a ser la puerta de entrada y el objetivo en el tratamiento. Lieberman y Pawl (1993) consideran que “el paciente” es la relación entre padres e hijo, siendo la “experiencia de vínculo afectivo correctiva de la relación terapéutica” el proceso que se supone tiene que cambiar las representaciones de los padres. Para Cramer y Palacio-Espasa (1993) en su modelo de psicoterapia breve el hilo conductor que se busca es la conexión temática entre los conflictos de la infancia de la madre (recuerdos y representaciones), sus temas conflictivos actuales y la interacción actual con el niño. El punto cardinal de cambio será la interpretación que une el pasado al presente y las representaciones de la madre a sus interacciones; el paso del inconsciente a la conciencia.
En otros enfoques la conducta del niño es la puerta de entrada. Para Brazelton (1989) el foco clínico es demostrar las capacidades y las limitaciones interactivas actuales del bebé y enseñar a la madre la mejor manera de ayudarlo durante esa época. El objetivo velado es que se modifiquen las representaciones de la madre sobre quién es su bebé y quién es ella.
Reconocemos que durante el proceso terapéutico en el Hospital de Día vamos a favorecer que los padres establezcan una relación transferencial (con el terapeuta y con la institución) que permita el trabajo terapéutico. Los trastornos que presentan nuestros pacientes son muy graves, y la herida y fragilidad de sus padres enorme. Siempre está presente el ¿por qué?, el ¿qué hicimos mal?; siempre se busca un culpable y colocados en esa posición es difícil motivar un cambio. Partimos siempre de la existencia de una fragilidad en el niño; no negamos que ciertos factores externos hayan sido precipitantes, pero animamos a los padres a emocionarnos con los elementos positivos que vamos descubriendo.
Como terapeutas adoptamos pues una mirada positiva hacia la familia. La mayoría de los padres que tienen problemas de relación graves con los hijos saben demasiado bien, y les duele, conocer lo que hacen mal o lo que son incapaces de hacer. Lo que muchas veces no saben es lo que hacen bien, de qué aspectos positivos disponen sobre los que poder construir y recuperar partes inutilizadas de su repertorio parental más positivo. Lo que más hace peligrar los inicios de un tipo de tratamiento como el que planteamos es una vivencia excesivamente persecutoria.
El abordaje con las familias en nuestro modelo de Hospital de Día se realiza entorno a una terapia grupal. Es un encuentro semanal. Los años de experiencia nos han mostrado que ese compartir entre los padres ayuda a disminuir las vivencias persecutorias y favorece el cambio. ¿Qué comparten?: su desconcierto, su herida, su ansiedad, su frustración, su desesperación… y también las pequeñas mejorías, ver recorrido parte del camino, la alegría y el temor del alta de la unidad, las dificultades para controlar sus conductas… ¿Qué descubren?: que cada vez comprenden mejor las reacciones de sus hijos, que la angustia que presentaba el niño va disminuyendo, que sus propias dificultades entrechocan con las características de sus hijos y parecen magnificar su patología…
Compartir ese trabajo en grupo es mucho más terapéutico que trabajar de forma individual con los padres. En el despacho, siempre hay una mesa por medio y, frente a la patología de rasgos autistas, una tendencia de los padres a reclamar un manual de actuaciones, un depositar en el profesional un saber ante el que se sientan como alumnos aplicados, no como padres. Entre otros padres es más difícil perder el rol de padres, dejar de pensar.
Sabemos que el que las dificultades y patología de los hijos sea el núcleo del trabajo, no permite crear una dinámica grupal para el trabajo de muchas de las dificultades psíquicas de los propios padres. En nuestra experiencia con el modelo que trabajamos el verdadero trabajo sobre las representaciones parentales sólo lo esbozarán los padres con mayor capacidad de introspección. Pero la mayoría sí aprenden a ver aquellas características de ellos mismos que tienen que modificar para que sus hijos mejoren.
Previamente a la incorporación del niño al Hospital de Día, tanto en la primera consulta como durante el proceso de estudio psicológico buscamos el encuentro con los padres y que compartan el recorrido que estamos realizando. Cuidamos especialmente la entrevista para la entrega del informe escrito sobre la evaluación y el diagnóstico del trastorno que presenta el niño. Es el momento en que podemos no sólo plantear nuestras indicaciones terapéuticas sino compartirlas con ellos, y hacerles partícipes del proceso terapéutico.
Desde el primer momento en que explicamos la forma de trabajo en el Hospital de Día planteamos que el trabajo con ellos será grupal, y que tan importante es que los niños acudan a la Unidad como que ellos participen en el grupo. Dejamos abierto que en ciertos momentos tanto ellos como el equipo podamos requerir un encuentro fuera de ese espacio.
El grupo de padres resulta un grupo abierto. La entrada o salida del niño al tratamiento se da en función de la evolución, y aunque al comienzo o finalización del curso escolar, tras las vacaciones, coinciden los movimientos de alta e incorporación más numerosos, nunca cambian todos los niños a la vez. Cuando los nuevos padres se incorporan al grupo hay un núcleo de cohesión al que se van uniendo, y al cabo de unas semanas vemos surgir un nuevo grupo, muy marcado por las características de los padres que durante esa temporada participan en él (Figura 3: Familias).
Aunque está muy influido por el estilo de los padres y por los temas que preferentemente aparecen en cada encuentro, muy frecuentemente los grupos resultan muy entretenidos, nos reímos con frecuencia con las anécdotas que cuentan de los hijos y aprenden a “meterse” unos padres con los otros, con gran cariño. Es llamativo lo buenos observadores que se vuelven de los comportamientos de sus hijos. Los señalamientos que ellos mismos se hacen son mucho más fructíferos que los que hacemos los terapeutas. Las despedidas resultan muy emocionantes.
La reunión grupal con los padres se realiza en una sala de grupos del Servicio fuera de lo que es propiamente el espacio de la Unidad. El grupo se inicia con una ronda de hablar de cada niño en particular. Saben el orden en el que se suele empezar, y sobre todo los que buscan la excusa de tener prisa, una cita que cumplir se sentarán cerca de la puerta para hablar los primeros e irse antes de finalizar el grupo. Como hay que hablar de cada niño, (cómo ha transcurrido la semana, cómo ha estado en casa, qué hablamos con la tutora y el equipo educativo que acudieron a una reunión…) las primeras intervenciones parecen muy personales, los demás padres escuchan. Intentamos siempre guiar el grupo para unir lo que un padre dijo con el discurso del otro, con lo que se habló en días anteriores.
Cuando en el grupo las palabras se acompañan de mucha emoción es cuando los demás padres intervienen con mayor espontaneidad: el diálogo se establece entre ellos, “hoy no dejamos hablar a la doctora” dirán. Habitualmente cuando ésto ocurre están compartiendo el sentimiento que hay tras una situación: la vergüenza en la calle por el comportamiento del niño (se tiró en el autobús porque el asiento que a él le gusta estaba ocupado; todo el mundo la miraba y murmuraban ¡qué maleducado!); las críticas de la familia (al niño no le pasa nada, eres tú que no sabes manejarlo); la desesperación por las rabietas o por el aumento del aislamiento; las dudas de cómo responder a las agresiones del niño; el dolor de aceptar que el niño está mal y ha iniciado el tratamiento…
En ocasiones el silencio invade la sala: la insistencia de una madre en hacer un relato de normalidad de su hijo cuando yo le repito las grandes dificultades que tiene y que falta muchos días al Hospital de Día, que así no podemos avanzar… con su gesto y su relato sigue marcando una diferencia entre su hijo y ella y los demás niños, algo difícil y doloroso de escuchar para los otros padres ; o esa madre, aparentemente muy colaboradora durante los 6 meses que lleva el niño en tratamiento que cuando planteamos que al alta sería conveniente (tanto por su nivel cognitivo como por los problemas conductuales) buscar una escolarización más específica que la que le ofrece el sistema público de enseñanza nos argumenta que “no piensa empeñarse por su hijo”; o ese padre que amenaza con retirar a su hija del tratamiento como vuelva a recibir un empujón de ese niño de quien todos sabemos que empuja, y pega (las miradas se entrecruzan y alguna mano acariciará el brazo de la madre cuyos ojos empiezan a llenarse de lágrimas).
En esos silencios es cuando nuestra labor como terapeutas nos es exigida: reconvertir lo personal en grupal; convertir la negación en un punto de partida para el trabajo; no responder a la agresión con más agresión; que las heridas nos lleven a pensar con ellos qué está ocurriendo…
De todos los silencios ¿el más difícil de manejar como terapeutas?… el provocado por “no piensa empeñarse por su hijo”. Escuchamos ahí cómo Alfonso no va a tener salida a su trastorno. Él, precisamente, no tiene un funcionamiento psicótico, hoy por hoy, pero de pronto comprendemos lo que quizás no queríamos ver durante estos meses: que esos padres necesitan a Alfonso enfermo, un Alfonso que tiene unos descontroles impulsivos demasiado similares a los de su padre, una madre que en los encuadres más individuales nunca nos pudo hablar de su propia historia. En algunos casos los elementos proyectivos y la propia patología de los padres son tan determinantes en el trastorno que aunque abordemos con el niño sus dificultades e intentemos potenciar sus propios recursos, él no puede salir solo y el tratamiento en el Hospital de Día se convierte en un “como sí”.
Ese tipo de silencio nos muestra que en nuestro Hospital de Día hace falta además un espacio diferente. Un encuadre para ese trabajo más largo, más continuo que sabemos que en nuestros casos precisaría el trabajo directo sobre las propias estructuras patológicas de los padres y sus representaciones parentales. Sabemos que institucionalmente, hoy por hoy, no lo podemos ofrecer.
A ese silencio no le podemos dar sentido en el grupo, porque no les podemos ofrecer la respuesta. Será el Equipo el que tiene que escuchar esa angustia, contenerla, y elaborarla para que no interfiera en la labor terapéutica. Ningún miembro del equipo nos veremos libres de las sacudidas que la patología grave de la infancia da a su entorno. Tanto el psiquiatra, como las auxiliares terapeutas, como los psicólogos y psiquiatras en formación… necesitarán en algún momento que el Equipo como tal les cuide, les guíe en el encuentro con la psicosis.
Sin embargo, una característica muy peculiar en los abordajes terapéuticos con niños pequeños es que la fuerza del desarrollo y su rapidez impone a todos los participantes del proceso terapéutico (padres, equipo de Hospital de Día) el cambio continuo. Quizás ese cambio es el que nos hace seguir adelante a pesar de las dificultades. A Alfonso y su familia les pudimos sacar muy poco de la red en la que estaban atrapados;… pero Alejandro fue capaz de dibujar el barco pirata del que tanto habla (Figura 4); y Jaime ya no está inhibido, está hablando, transmite esa felicidad de descubrir el mundo, aprende con tanto interés y facilidad que pasó del grupo mediano al de mayores, su madre le mira con una satisfacción que no habíamos visto antes, ya no habla de su hermana melliza cuando viene a recogerle…; y a Pedro aunque le cuesta jugar con los niños ya no habla de héroes, habla de lo que le pasó ayer en su colegio y si algo cambia o no ocurre como él esperaba ya no tiene rabietas inexplicables… llora y sabe mostrarnos qué es lo que le preocupa, a sus padres les da mucha pena ver su tristeza, su miedo ante tantísimas cosas cotidianas… pero saben cómo ayudarle.
Un año es la estancia media que los niños pasan en nuestra Unidad. Mucho si pensamos que la mayoría tienen 3 ó 4 años cuando entran a tratamiento, muy poco si pensamos en los muchos cambios que esperamos de ellos y de sus familias: que abandonen sus mecanismos de defensa más patológicos, que reconduzcan su desarrollo, que adquieran una conciencia de sí mismos separados, que la angustia sea tolerable y el mundo apetecible.
4. REFLEXIONES
Como todo recurso terapéutico tenemos obligación de reflexionar sobre el trabajo que realizamos. Una de las tareas que nos corresponde es determinar en qué pacientes está indicado un tratamiento intensivo como el que hemos descrito. En nuestro trabajo clínico y especialmente para las decisiones entorno a los diferentes abordajes terapéuticos recomendables en cada caso consideramos imprescindible diferenciar los cuadros clínicos en función de su psicogénesis.
Como planteé al comienzo de mi presentación, a la retracción del autismo se puede llegar por diferentes caminos. En nuestro caso, para la comprensión de los trastornos psicóticos infantiles, nos sustentamos en la Clasificación de Trastornos Emocionales Severos desarrollada por la Dra. Marta Peral. Otros lo harán sobre la Clasificación Francesa de los trastornos mentales en el niño y el adolescente (C.F.T.M.N.A.), otros sobre el Sistema Clasificatorio 0-3 (National Center for Clinical Infant Programs)… sistemas de clasificación más enriquecedores que los Internacionales. No es éste el momento para hablar de los planteamientos teóricos de la clasificación que utilizamos, pero sí insistir que las indicaciones de tratamiento (una de las cuales es la opción de tratamiento en Hospital de Día) dependerán de la comprensión que, a la luz de esa clasificación, tenemos de cada niño y del surgimiento de su trastorno.
Comentaré sólo un ejemplo de no indicación de tratamiento en Hospital de Día. En nuestra conceptualización hablamos de cuadros que tienen un claro componente orgánico. Nos referimos a aquellos trastornos médicos, habitualmente neurológicos, cuya presentación clínica incluye sintomatología autista, e incluso ciertas enfermedades que, por la limitación cognitiva que determinan el primer año de vida, dificultan enormemente el desarrollo emocional e interaccional, cursando con rasgos del espectro autista. En esos casos faltarían los instrumentos a través de los cuales se establece el vínculo y la indicación terapéutica principal es el trabajo específico sobre el desarrollo (motriz, sensorial,…). En nuestra estructura de Hospital de Día no podemos potenciar ese desarrollo en la intensidad que se precisa, por lo tanto no consideramos que se trate de pacientes candidatos a ese tratamiento. Ello no quiere decir que no sea fundamental abordar también en esos casos los aspectos emocionales.
El Hospital de Día es un entorno privilegiado que permite una convivencia estrecha con el niño y un acompañamiento muy particular a la familia. Ellos nos han hecho aprender mucho sobre los distintos trastornos psicóticos de la infancia, por ejemplo: que algunos niños, pocos, pero sí algunos, sí tienen esa incapacidad innata para establecimiento del contacto afectivo que planteaba Kanner en su artículo de 1943 y que su evolución será siempre “muy peculiar” a pesar de los tratamientos;… y también hemos aprendido que muchos niños tienen una fragilidad que les hizo caer en la retracción… y que es posible sacarles de ella.
Nuestros pacientes nos han enseñado a lo largo del tiempo que sabemos mucho menos de lo que creemos;… que necesitarán tratamientos prácticamente… siempre; … que nosotros les podemos acompañar en una etapa, que nuestra ayuda es crucial pero, de nuestro modelo de Hospital de Día también se tienen que separar porque nuestra estructura resulta insuficiente cuando alcanzan cierto nivel de desarrollo. Siguen necesitando cuidados, muchos, pero tendrán que recibirlos en otras estructuras.
El proceso de diferenciación y de individuación-separación les fue especialmente costoso y necesitaron nuestra ayuda. Esperamos haber creado ese espacio transicional que es imprescindible poseer para enfrentar la latencia, la adolescencia y la vida adulta… y esperamos que nuestro tratamiento se haya convertido, como tantas otras cosas de su vida, en esa presencia psíquica contenedora que transita por el espacio transicional y arrastra al encuentro con el mundo.
