Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente

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Algunas consideraciones respecto al diagnóstico y tratamiento farmacológico del TDA-TDAH

PDF: taborda-diagnostico-tratamiento-farmacologico-tda-tdah.pdf | Revista: 43-44 | Año: 2007

La atención es una actividad psíquica compleja, es la conciencia misma. En el fluir constante de los hechos de conciencia, nada se distingue hasta que no se atiende, es decir hasta que no se recorta en la continuidad de la corriente, un hecho, que voluntaria o involuntariamente se detiene en ella. Su origen es muy primario, pues el atender, obedece a los reclamos vitales más profundos, al elemental discernimiento de lo útil o lo nocivo en relación con la defensa instintiva de la vida. La atención, es pues, en su forma esencial, una expresión afectiva, que se configura desde los comienzos del transcurrir evolutivo.

El nacimiento es el primer paso, triunfante y doloroso. Triunfo que conlleva el duelo de la pérdida de la madre que daba todo y era todo cuanto necesitaba, para dar lugar, entre otras vivencias, al esfuerzo muscular para respirar; a la desoladora experiencia de la ausencia, de la discontinuidad, reemplazada por un ritmo de alimentación; al digerir y descomponer por sí mismo ese alimento.

Experiencia que sólo podrá ser tolerada en la medida que otro brinde la oportunidad de vivir la omnipotente ilusión de que el pecho es parte de él y paulatinamente introduzca las frustraciones que pueden ser soportadas por el bebé, sin quedar inundado por ellas. (Winnicott, 1992).

El rescate del bebé es posible cuando existe un grupo interno y externo real que sostiene el desarrollo de la función materna, desempeñada por la madre o un sustituto, se posibilita el “rescate del bebé”. La relación “madre-grupo” y bebé se constituye como el primer objeto de identificación estructurante del yo; se instaura a modo de un paradigma que sienta las bases para los procesos de investimiento del self, de los objetos y talla la modalidad de comunicación posterior. El ambiente de amparo se internaliza dentro del yo y es el ingrediente esencial del vínculo de amor, raíz de la confianza, la ternura, la amistad, de la capacidad de atender y de aprender. En un vínculo de confianza “la madre-grupo” comunica al niño su fiabilidad, el sentimiento de permanencia, de constancia, y en este contexto vincular, el niño podrá expresar su vitalidad, crecimiento e ira configurando las Inscripciones inconscientes iniciales que acompañarán el proceso de investir la realidad interna y externa.

Brazelton y Cramer (1993) demostraron la importancia de que el adulto sea especialmente sensible a los breves ciclos de atención (contacto) – desatención (retraimiento) que necesita el bebé para mantener una interacción prolongada. Es precisamente este carácter cíclico del atender-retraerse lo que les permite conservar cierto control sobre la cantidad y calidad de estimulación que absorben al comunicarse con otro. También Meltzer (1975) y Bion (1970) han puesto el acento en la función materna como objeto pensante capaz de construir un andamiaje de significación para las primitivas experiencias infantiles. La falla de reverie, en su estado extremo, es la descripta en los niños autistas: en el vínculo entre un niño muy sensible y una “madre-grupo” que no puede sostener su atención y ayudarlo a atravesar el conflicto estético, transformando el bombardeo de estímulos en experiencias de las que se puede aprender. La atención es el timón que guía el órgano de la conciencia en el fértil mundo de las cualidades psíquicas. Si bien existe una dotación innata para percibir “gestalten”, la atención como función mental, en un comienzo la provee la “madregrupo”, quien al estar conectada con el bebé “tira”, sostiene su atención. En cambio, la atención “suspendida” se relaciona con el fracaso de dicho sostén a un bebé muy sensible, que no puede “prenderse” a la atención de la “madre-grupo” y afrontar “la complejidad del mundo”, incluidas sus propias emociones y sensaciones.

Estas capacidades se desarrollan en la matriz de la interacción con las personas de su entorno encargadas de presentar el mundo al bebé y el bebé al mundo. Su vista y su oído se ligan a los estímulos visuales y auditivos, especialmente aquellos que se vinculan con experiencias emocionales, que llaman su atención y despiertan su interés.

Desde esta perspectiva, las conductas observables de inhibición (desatención) y la impulsividad (hiperactividad), tienen su génesis y desarrollo en un espacio intersubjetivo.

El psiquismo se estructura en el interjuego de las propias combinaciones que el inconsciente va configurando en relación con lo vivido en el espacio intersubjetivo. La autoestima; la capacidad de apaciguamiento; la capacidad deseante con su modalidad, contenidos temáticos y la dominancia, concordancia o contradicción entre ellos; el sistema de alerta; el tiempo de espera de la resolución del displacer; la angustia de desintegración y fragmentación; los triunfos y avatares edípicos; son estructurados en dicho interjuego (Bleichmar, 1997).

La problemática del atender-aprender en el ámbito educativo trasciende lo individual. Al respecto, no podemos dejar de señalar que en la actualidad circula un discurso alrededor de la integración, aunque resulta evidente que la gran problemática que enfrenta el hombre, gira en torno a la temida exclusión.
La escuela es percibida como la primera institución que señala, o en su defecto, deniega la posibilidad de desarrollar un camino para incluirse en el sistema. Además, por su carácter de obligatoriedad, es una de las pocas instituciones que influye activamente en la vida de todos y cada uno de los habitantes, por lo cual se convierte en un lugar de ineludible recepción de las problemáticas actuales. Si bien las derivaciones que de ellas provienen pueden tener una función preventiva, reconocemos que las instituciones educativas también están atravesadas por las crisis actuales. Los pocos recursos con los que cuenta y la fuerza de los vertiginosos cambios que no se alcanzan a pensar, llenan de tensión, dudas, sentimientos que provocan malestar y toman un cariz particular en cada institución, en cada docente, en cada niño.

MÉTODO

Preguntas de investigación: ¿Es posible comprobar modificaciones en los perfiles sintomáticos? ¿La remisión de síntomas perdura un año después de culminado el abordaje psicoterapéutico de grupo paralelos de hijos y padres? y, específicamente: ¿Los cambios que se suscitan en las dificultades para atender, persisten? Dichos interrogantes surgen de estudios previos de test-retets, realizado luego de siete meses de tratamiento grupal (Taborda y col. – 2006) y test-retest, después de un año del mismo (Taborda y Díaz – 2007).

Sujetos: El grupo estudiado está integrado por cuatro púberes (2 mujeres/M1, M2 y 2 varones/V1, V2) entre 9 y 11 años de edad, derivados por instituciones educativas y con diagnóstico de Déficit Atencional emitido previamente a la consulta psicológica. Tres de ellos (M1, V1, V2), en el momento de la consulta, manifestaron alternancia entre: a) inquietud manifiesta, conductas impulsivas tales como agresiones verbales y físicas, transgresiones de las normas, y b) el retraimiento evidenciado tanto en la conducta como en el pensar. Las inhibiciones en la capacidad de imaginar, verbalizar, mentalizar y de enfrentar la ambivalencia eran más evidentes en M1 y V1. Además, con M1 se combinó el tratamiento grupal con el individual por la severidad de la perturbación que presentaba. M2 consultó por sintomatología fóbica que obstaculizaba las posibilidades de vincularse.

Instrumentos: El estudio de resultados se efectuó mediante la técnica de test-retest de: a) Test de Matrices Progresivas de Raven y b) “El Child Behavior Checklist” (CBCL) de Achenbach y Edelbrock (1983), versión para padres adaptada y estandarizada en Argentina por Samaniego (1999), para estudios epidemiológicos.

El Test de Matrices Progresivas de Raven (1951) es aplicado para evaluar la capacidad de observar y captar relaciones recíprocas en figuras geométricas, a partir del desarrollo de un método de razonamiento lógico por analogías.

El CBCL detecta problemas comportamentales a través de las escalas Internalizante (I), Externalizante (E) y Global (G). La primera está constituida por: “Retraimiento”, “Queja somática” y “Ansiedad-depresión”. La segunda por: “Conducta antisocial” y “Agresividad”. G abarca las dos primeras escalas y la evaluación de: “Problemas sociales”, “Problemas de pensamiento”, “Problemas de atención”, “Problemas sexuales” y “Otros problemas”. Para evaluar las puntuaciones del CBCL se tuvo en cuenta las Medias (M) y Desviación estándar (DS) de cada sexo, para poblaciones normales (Mpnv; Mpnm); (DSpnv; DSpnm) y para poblaciones clínicas (Mpcv; Mpcm); (DSpcv; DSpcm). En este trabajo nos abocaremos al análisis de las escalas G, I, E y particularmente nos detendremos en “Problemas de atención”.

La técnica de test-retest: El test de Raven sólo se administró al comenzar y terminar con el trabajo terapéutico. El CBCL se aplicó al iniciar el grupo psicoterapéutico, a los siete meses, luego al año de psicoterapia y, por último un año seis meses después de haber concluido dicho tratamiento. En la Tabla 1 y 2, consignamos los puntajes obtenidos en el interior de cada escala del CBCL, a los efectos de brindar una información más amplia al lector.

Encuadre terapéutico: El tratamiento se lleva a cabo sin medicación y consta de una instancia individual y posteriormente una grupal. En este trabajo se presenta una descripción global del mismo, con mayor detalle se refiere en Taborda y Díaz en Triolo y Giordano (Op. cit.).

La instancia de atención individual (proceso diagnóstico y psicoterapia) se implementa por considerar que las dificultades de estos niños se centran en carencias vinculares tempranas. Por lo que se procura establecer enlaces entre: descarga motora o inhibición, afectos, estados de tensión, necesidades de fusión y proyecciones, a través de verbalizaciones descriptivas. Se presta especial atención a la comunicación no verbal de las necesidades de narcisización y del ajuste a la norma básica: “no dañarse a sí mismo, ni al terapeuta”, la que se sostiene en la integración de la posibilidad de sustituir, sublimar, transformar la agresión o la inhibición, en intercambios verbales y lúdicos. Las mismas son la expresión de sentimientos intolerables que al no poder ser pensables cercenan omnipotentemente el reconocimiento de la alteridad del otro y/o integridad de sí mismo. Cuando los enlaces se establecen y los circuitos compulsivos comienzan a ceder, se interpretan las representaciones inconscientes. Las nuevas posibilidades de discriminar y pensar, permiten arribar al tratamiento de grupos paralelos que funcionan simultáneamente, cada uno con sus coordinadores.

Grupos paralelos de hijos y padres. Es condición que al menos uno de los padres asista al mismo, el cual es complementario del tratamiento del hijo y focalizado en el rol paterno/ materno. El diseño terapéutico se respalda en los aportes de Torras de Bea (1996), quien centrada en una posición intermedia entre Bion y Foulkes, destaca la importancia de encauzar el potencial evolutivo inherente a la interacción grupal, para lo cual es importante que los terapeutas comuniquen sólo una pequeña parte de lo que van interpretando a sus adentros, respetando la capacidad de elaboración del grupo. Es necesario mantener una atención abierta para captar, resonar, compartir e intervenir facilitando la comunicación. El elemento psicoterapéutico central que ofrece el grupo es la comunicación, dado que en ella y sólo en ella, las experiencias cobran sentido y pueden ser interpretadas correctamente. La tarea interpretativa se refiere siempre al aquí y ahora, teniendo en cuenta los movimientos transferenciales tanto del grupo tomado como objeto, del grupo en relación al terapeuta, como los individuales en relación al grupo y/o terapeuta.

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