Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente

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Algunas consideraciones respecto al diagnóstico y tratamiento farmacológico del TDA-TDAH

PDF: taborda-diagnostico-tratamiento-farmacologico-tda-tdah.pdf | Revista: 43-44 | Año: 2007

ALGUNAS CONSIDERACIONES RESPECTO AL ESTUDIO DE LAS VARIACIONES EN LOS PERFILES SINTOMÁTICOS

Como puede observarse en los resultados obtenidos en la primera aplicación del CBCL, los púberes que integraron el grupo psicoterapéutico registraron puntuaciones significativamente más elevadas que las Medias (M) consignadas por Samaniego para poblaciones clínicas, lo que dejó a luz la amplía variedad de síntomas y, concomitantemente, la intensidad del sufrimiento psíquico que padecían. Por lo que podemos señalar que la problemática presentada por los púberes se extiende más allá de las dificultades que se manifiestan en la vida escolar. Las puntuaciones G registradas en el momento
del 1.º Rt denotan, en todos los casos, cambios moderados y en el 2.º Rt la disminución de los puntajes es significativa y equivalente a las Mpnm/v. Modificaciones que permanecen un año después de concluido el abordaje psicoterapéutico de grupos paralelos, tal como puede inferirse del perfil sintomático que refirieron los padres de sus hijos en el 3.º Rt (Tabla 1 y 2). El análisis de las puntuaciones individuales obtenidas en Escala Global, permite apreciar con mayor detalle la evolución descripta previamente.

Cuando M1 comienza el tratamiento grupal la puntuación global que obtuvo excedía ampliamente la Mpcm estimada, hecho que guarda relación con la intensidad de la perturbación diagnosticada en los momentos iniciales de la consulta. En la primera aplicación del CBCL, el perfil por ella logrado se aleja de la Mcm en tres DS. Este puntaje resultó significativamente más bajo en el 1.º Rt, aunque aún guarda una distancia de más de una DS de la Mcm. Mientras que en el 2.º Rt y 3.º Rt la puntuación disminuye considerablemente. Los paulatinos cambios pueden ser interpretados como proceso de estructuración yoica que se consolidan en el transcurso del tratamiento psicoterapéutico y se sostienen un año después de concluido el mismo (Tabla 1).

En M2, quien consulta ante una aguda crisis fóbica (fobia escolar), se pudieron observar modificaciones en su sintomatología. El puntaje global obtenido en el test (78) está por encima de la Mcm más una DS. Mientras que, en la instancia de 1.º Rt su performance ya fue modificándose favorablemente y alcanzó una puntuación global de 41, que la ubicó en el rango de la Mnm más una DS Al año de tratamiento y luego en el 3.º Rt se registra un puntaje dentro del rango de la Mnm que denota una significativa consolidación de la remisión sintomática (Tabla 1).

En V1 se registra en la primera administración del CBCL una puntuación global (86), superior a la Mcv en más de una DS. Ya en la instancia de retest, luego de siete meses de
psicoterapia de grupo, comprobamos una significativa disminución del puntaje global (53), situándose en un rango comprendido por la Mnv más una D.S. el que disminuye sustancialmente en la instancia del 2.º y 3.º Rt reflejando, modificaciones sintomáticas que perduran en el tiempo. (Tabla 2).

En V2 pudimos comprobar en el 1.º Rt, una gama más acotada de problemas comportamentales que los referidos por sus padres en la primera aplicación del CBCL. En esta primera instancia, mostró un perfil sintomatológico caracterizado por un puntaje global próximo al rango trazado entre la Mcv y una DS, puntuación que en la instancia de 1.º Rt disminuyó considerablemente ubicándose dentro del área señalada por la Mnv más una DS La remisión de síntomas es aún más palpable en el transcurso del tratamiento (2.º Rt) y se mantiene un año después de haber finalizado, tal como lo señalan el 3.º Rt (Tabla 2).

Las puntuaciones obtenidas en la Escala Internalizante (I) denotan en el 1.º Rt modificaciones sintomáticas en los cuatro púberes estudiados, aunque aún las puntuaciones son levemente inferiores a la Mpcm/v. En cambio en el 2.º Rt, en tres de ellos (M1, V1 y V2), se registraron puntuaciones próximas a la Mpnm/v. Consideramos que las modificaciones poco significativas observadas en M2, entre el 1.º Rt y el 2.º Rt, pueden ser atribuidas: a) la sintomatología fóbica, puesta en evidencia en el psicodiagnóstico, y b) el rápido cambio sintomático revelado en el 1.º Rt, que aún necesita ser consolidado, tal como puede inferirse a partir de la puntuación registrada en “Retraimiento” en las tres instancias en que fue administrado el CBCL. Un año después de terminado el tratamiento, el puntaje obtenido por M2 en el 3.º Rt refleja que la remisión de síntomas, en esta área del comportamiento, continúa expandiéndose. En cambio, en V1 se registra, en el 3.º Rt, una puntuación más elevada que en el 2.º Rt. Si bien la misma aún es inferior a las obtenidas en el test y 1.º Rt, no podemos pasar por alto el incremento de la puntuación en “Queja somática”, (3.º Rt) dado que evidencia un traslado sintomático en el modo de expresar la angustia (Tabla 1 y 2).

Los puntajes obtenidos en la Escala Externalizante (E) son consistentes con las diferencias individuales y el proceso terapéutico. Así M2, en el transcurso de las diferentes instancias de administración del CBCL, obtiene un puntaje equivalente a la Mpnm, más precisamente se ubica en el rango que se delimita entre la Mpnm y menos una DS. Lo cual es congruente con las inhibiciones sustanciales que la púber presentaba, tal como se señaló anteriormente. En M1, el puntaje obtenido, en la primera administración se encuentra entre la Mcm y dos DS. Si bien ya en el 1.º Rt se observan modificaciones, el mismo continúa siendo más elevado que la Mcm; recién al año de tratamiento pueden observarse variaciones sintomáticas que permiten ubicarla entre la Mnm y una DS. Resulta significativo que, un año después de concluido el tratamiento, los cambios sintomáticos continúan con un proceso de remisión y consolidación, tal como lo revela el 3.º Rt (Tabla 1). En los varones que integraron el grupo psicoterapéutico se observa una evolución favorable en esta Escala. La performance observada en V1 y V2 nos permite señalar una remisión significativa si comparamos las variaciones en los puntajes obtenidos en la primera y última aplicación del CBCL. Inicialmente las puntuaciones eran próximas a la Mcv, ya en el 1.º Rt se registraron cambios comportamentales en esta área, aunque recién al año de comenzado el tratamiento grupal (2.º Rt) las puntuaciones se aproximan a la Mnv y se mantienen un año después de concluido el mismo. En V1, tal como se refiere previamente, se observa un leve incremento de la puntuación en el 3.º Rt, mientras que en V2 la remisión sintomática tiende a consolidarse.

Específicamente, en el área referida a “Problemas de atención” se registraron paulatinos cambios saludables, que pudieron ser sostenidos en el tiempo, en los cuatro púberes. En la primera aplicación del CBCL las puntuaciones superaban ampliamente la Mcm/v. Las conductas observables, descritas por los padres, denotaron que las perturbaciones en esta área eran acentuadas. Dificultades que si bien iban modificándose, en la instancia del 1.º Rt, la performance aún era equivalente a
la descrita por Samaniego para poblaciones que requieren asistencia. Recién al año del tratamiento grupal las puntuaciones reflejaron una remisión sintomática significativa, que se mantiene un año después de concluido el mismo (Tabla 1 y 2).

En congruencia con la remisión de síntomas, previamente detallado, se pueden observar modificaciones en las puntuaciones obtenidas en el retest del Test Matrices Progresivas de Raven; en primera instancia se registró, en M1 y V1 un puntaje equivalente al percentil “Inferior al Término Medio” y siete meses después sus resultados fueron equiparables a una producción normal, “Término Medio”. Resultados que nos lleva a inferir que el decrecer de sus ansiedades y temores les permitió desarrollar sus posibilidades de atender y pensar sobre diferentes circunstancias que se suscitaban en el mundo externo e interno. Es relevante mencionar que M2 y V2 obtuvieron una puntuación equivalente a una producción normal, ya en la primera instancia de administración (Tabla 1 y 2).

Las dificultades que evidenciaron los púberes en el rendimiento académico son consistentes con los perfiles sintomáticos analizados, como así también en las puntuaciones obtenidas en el Test de Raven. M1 y V1 requirieron un apoyo pedagógico, fuera del espacio terapéutico, que le permitiera incorporar conocimientos básicos para luego acercarse a los que se imparten en el nivel académico acorde a la edad cronológica. En otras palabras, si bien la remisión de síntomas abre nuevas posibilidades, en lo escolar es necesario proveer un espacio de recuperación de los conocimientos previos necesarios.

DISCUSIÓN

El análisis de los puntajes totales obtenidos por los púberes que constituyeron el grupo muestran una disminución de los síntomas que se habían observado en el momento de la consulta, más allá de los problemas escolares y el “déficit atencional” que la motivaron. Los cambios en los perfiles sintomáticos y su consolidación en el tiempo, a partir del tratamiento psicoterapéutico de grupo, guardan estrecha relación con la severidad de la patología inicial, a partir de una evolución paulatina y consistente.

No podemos dejar de señalar que si bien este trabajo refiere a los movimientos progresivos que se han dado en los integrantes del grupo psicoterapéutico, en todo cambio psíquico dichos movimientos se acompañan de necesarias regresiones. Las modificaciones en la apreciación de sí mismo y de los otros, entre ellos, padres, docentes y pares, así como también, el poder captar como otros lo perciben, instala y amplía la posibilidad de dinamizar la estructuración psíquica y permite crear una modalidad relacional diferente que se traduce en la capacidad de atender.

CONCLUSIONES

Las características del estudio (tamaño de la muestra, limitación al nivel descriptivo de análisis de los datos) recomiendan abstenerse de extraer conclusiones definitivas. Sin embargo, con el objeto de estimular la formulación de nuevas preguntas y posteriores estudios de eficiencia terapéutica, referimos una línea exploratoria de interpretación de resultados, realizada a través de los cambios en los perfiles sintomáticos. El instrumento elegido (CBCL), permite un seguimiento a lo largo del tiempo de la consolidación de la remisión de síntomas.

Las paulatinas y significativas modificaciones que se observan en “Problemas de atención” nos permiten afirmar: a) ante el sufrimiento psíquico la atención es una de las primeras funciones que se alteran. Así como también, que el alivio del mismo inaugura nuevas posibilidades de atender, conectarse y conocerse tanto a sí mismo como a los otros. Por lo tanto, el diagnóstico de TDA/H, realizado por conductas observables, debería ser reconsiderado y transversalizado por la comprensión de la conflictiva que obtura el atender. b) El tratamiento medicamentoso es sintomático, “no cura” el trastorno, así como tampoco “cura” la psicoterapia cuando hay un trasfondo orgánico. Apoyados en esta aseveración, proponemos un nuevo indicador diagnóstico para constatar la presencia de dicho trastorno: la mediación de tratamiento psicoterapéutico.

En otras palabras, apoyados en las evidencias empíricas descritas, proponemos que se implemente entre seis meses y un año de psicoterapia –según la profundidad psicopatológico que padece el niño en el momento de la consulta– antes de recurrir al tratamiento farmacológico. Dado que, en este lapso de tiempo, es factible observar movimientos descapturantes de la atención y con ello desestimar la existencia de un correlato orgánico.

El énfasis en proponer este nuevo indicador diagnóstico parte de considerar que, a las contraindicaciones señaladas por la bibliografía vigente sobre la medicalización de la infancia, se suma que la modalidad de tratamiento genera identificaciones que se traducen en la manera con que se busca apaciguar el sufrimiento y el modo de relacionarse tanto consigo mismo, como con los otros. La terapéutica farmacológica responde a deseos de resoluciones mágicas, ilusoriamente rápidas, que obturan develar la conflictiva que subyace en las dificultades atencionales. Mientras que la psicoterapia permite desandar los caminos que la repetición impone y así proveer la posibilidad de inaugurar nuevas modalidades relacionales.

TABLA 1: RESULTADOS OBTENIDOS POR NIÑAS PÚBERES EN EL CBCL Y EN TEST DE MATRICES PROGRESIVAS DE RAVEN. M Y D.S. DE LA ADAPTACIÓN Y ESTANDARIZACIÓN DEL CBCL DE SAMANIEGO (ARGENTINA)

TABLA 2: RESULTADOS OBTENIDOS POR VARONES PÚBERES EN EL CBCL Y EN TEST DE MATRICES PROGRESIVAS DE RAVEN. M Y D.S. DE LA ADAPTACIÓN Y ESTANDARIZACIÓN DEL CBCL DE SAMANIEGO (ARGENTINA)

1 Doltó, F. (1988). La causa de los adolescentes. Buenos Aires: Paidós.

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