Hiperactividad y trastornos de la personalidad I. Sobre la hiperactividad
PDF: lasa-hiperactividad-trastornos-personalidad.pdf | Revista: 31-32 | Año: 2001
b) Otros psicoestimulantes.
La dextro-anfetamina se prescribe en dosis de unos 20 mgrs./día. Su vida media es de unas 7 horas y su acción algo más duradera que la del metilfeniodato, entre 6 y 18 horas. Se toma habitualmente en dosis única por vía oral, que conviene espaciar al menos media hora de las comidas porque los agente ácidos gastrointestinales disminuyen su absorción. Sus efectos, sintomáticos y secundarios, y sus indicaciones y contraindicaciones son semejantes a las del metilfenidato. Tiene también considerables interacciones farmacológicas semejantes a las del metilfenidato. Incrementa los efectos de los IMAO y otros antidepresivos y de ciertos narcóticos, e inhibe a los bloqueantes beta-adrenérgicos.
La pemolina, una oxazolidinona, se utiliza mucho menos. Su mecanismo y tiempo de acción son menos conocidos. Su uso queda limitado a los casos en que los otros psicoestimulantes no son bien tolerados. Se recomienda un abanico de dosis de entre 0,6-4 mgrs./kg., en toma matutina única.
La cafeína, presente en el café, té, cola, chocolate y cacao, suele prescribirse en dosis de 100-150 mgrs./día, en dos tomas (lo que equivale a 6 mgrs. de dextro-anfetamina). Se absorbe rápidamente y la tasa plasmática óptima se alcanza una hora después de la toma. Proporciona una sensación de bienestar y mejora la atención. Ha sido utilizada en niños hiperactivos que mejoraban con el metilfenidato pero que tuvieron que suprimirlo por sus efectos secundarios, siendo los resultados semejantes entre ambos. Otros autores niegan esta equivalencia y afirman que sus efectos son semejantes a los de un placebo (FIRESTONE y cols.; 1978; DULCAN,1990).
Neurolépticos
Los neurolépticos más utilizados, aunque con frecuencia menor que los psicoestimulantes, son la tioridacina, el largactil y el haloperidol. Tienen un efecto sedativo porque inhiben el sistema dopaminergico, actuando por tanto en sentido opuesto a los psicoestimulantes. Ciertos autores han señalado efectos positivos, en particular para el haloperidol, pero los efectos secundarios molestos de estos fármacos (somnolencia, apatía y pasividad, enlentecimiento, síndrome extrapiramidal) dificultan su uso (WERRY, 1977; DUGAS y cols.; 1987; DULCAN, 1990).
Existen actualmente nuevos neurolépticos de reciente síntesis (olanzapina, risperidona) con menores efectos secundarios extrapiramidales, pero aún no existen estudios publicados respecto a su utilización en la hiperactividad.
Otros psicofármacos
Los ANTIDEPRESIVOS en particular los tricíclicos (imipramina, amitriptilina, clorimipramina) han sido utilizados como tratamiento alternativo o de segunda elección. Su eficacia parece menor y más transitoria que la de los psicoestimulantes. También se ha utilizado, aunque con menor frecuencia, la clonidina (con efectos superiores al placebo lo que hablaría en favor del papel del sistema noradrenérgico en la fisiopatología), y la carbamacepina (antiepiléptico con efectos sobre el control de impulsos).
Muy recientemente se ha comenzado a ensayar en el tratamiento de la hiperactividad una nueva molécula, la tomoxetina (posteriormente denominada atomoxetina para evitar confusiones con el tamoxifen). Se trata de un inhibidor selectivo de los transportadores de la norepinefrina presináptica con una mínima afinidad para otros receptores noradrenérgicos. Su funcionamiento se asemeja pues al de ciertos antidepresivos. Los estudios iniciales afirman que sus resultados en la hiperactividad son comparables a los del metifenidato (HEILIGENSTEIN y cols., 2000; MICHELSON y cols., 2001; KRATOCHVIL y cols., 2002).
En cuanto a los ANSIOLÍTICOS más utilizados, en general los derivados diacepínicos, no parecen mostrar gran eficacia directa sobre la hiperactividad, pero en cambio sí sobre la ansiedad frecuentementente presente (para algunos como factor asociado pero para otros como factor generador de ciertas hiperactividades).
Las psicoterapias
Como se ha señalado, pese a su carácter de tratamiento prioritario o de complemento terapéutico imprescindible, parece que están siendo relegadas frente a la expansión creciente de la opción farmacológica, de más fácil inicio e instrumentación.
Este artículo no desarrolla un análisis profundo de las razones, serias o interesadas, que impulsan esta tendencia aunque cabe citar algunas de las razones a tener en cuenta.
Algunas derivan de los planteamientos asistenciales de los “gestores” sanitarios: supuesta “economía” del fármaco frente a los costes asistenciales y de formación del especialista en psicoterapia, priorización o relegación de modelos de salud comunitarios, resistencia de ciertos profesionales y dificultad metodológica para la evaluación de su eficacia etc. Otras derivan de los estudios financiados y de los intereses mediáticos, es decir económicos, movilizados a favor de la supuesta superior eficacia terapéutica, “demostrada con evidencias médicas”, de los fármacos frente a otras alternativas terapéuticas (el entrecomillado viene justificado por los conocidos escándalos descubiertos en importantes revistas científicas y reconocidos por sus responsables). Otros dependen de las peculiaridades propias de los tratamientos psicoterapéuticos: múltiples orientaciones con descalificaciones recíprocas; dificultades metodológicas intrínsecas; difícil evaluación de resultados y factores de cambio; coste inevitable de un tratamiento que exige profesionales expertos y larga duración; número forzosamente limitado de los pacientes tratados; dificultades éticas para la realización de estudios comparativos; resistencia a publicar datos, sea por razones justificadas de confidencialidad, o por otras más discutibles etc.
En todo caso existen numerosos estudios dedicados específicamente a esta cuestión que matizan las dificultades de esta tarea. Aquí, nos limitaremos a una descripción breve y somera de los tipos de intervención más experimentados y utilizados.
Las psicoterapias de tipo individual más utilizadas son las de orientación psicodinámica (de inspiración psicoanalítica) y las cognitivo-conductuales.
Las psicoanalíticas se practican en general a largo plazo (más de un año) y con frecuencia de 1-2 sesiones semanales (en las que se utiliza el diálogo, a través del juego y del dibujo). Su objetivo es lograr modificaciones en los mecanismos psíquicos prevalentes y consecuentemente de los síntomas derivados. Sus practicantes entienden que la hiperactividad es un síntoma secundario insertado en el conjunto de una personalidad alterada, pero con efectos muy desfavorables sobre la organización de ésta. Su eficacia clínica, evidente para sus defensores, se tiene que enfrentar a la dificultad de quedar objetivamente demostrada, y necesita para ello desarrollar procedimientos metodológicos y estudios de evaluación, hasta ahora escasos, que resultan de una gran complejidad, acorde con la de las variables que influyen en los cambios psicológicos profundos y en la organización de la personalidad, y más cuando se pretenden obtener resultados de cambios estructurales y estables, confirmados a largo plazo.
Desde esta perspectiva específica, la psicoterapia psicoanalítica, que es la que practicamos, desarrollaré posteriormente las consideraciónes clínicas derivadas del tratamiento de niños hiperactivos, y de las problemáticas psíquicas subyacentes, que sistemáticamente aparecen en una relación terapéutica que se prolonga el tiempo suficiente para permitir el despliegue de ciertas manifestaciones psíquicas, que no son únicamente las trasferenciales, y que en los casos favorables se acompañan de cambios sintomáticos y evolutivos altamente positivos.
Las cognitivo-conductuales, se centran, a través de métodos diversos, en un objetivo común: el desarrollo de capacidades de autocontrol del niño sobre su hiperactividad y su concentración. Sus criterios de valoración dan prioridad a la atenuación o desaparición de los síntomas evaluada a corto plazo y con ello facilitan la realización estudios comparativos de su eficacia clínica. Los resultados publicados en diferentes estudios son solo relativamente satisfactorios, aunque hay que valorar que en ellos la duración de los tratamientos es particularmente breve para tratarse de una psicoterapia (de 2 a 16 semanas). Su asociación con la farmacoterapia incrementa la eficacia en comparación con la resultante de la utilización de estos tratamientos en forma aislada (ABIKOFF y GITTELMAN, 1985; PELHAM y MURPHY, 1986; HORN, IALONGO, PASCOE y cols., 1991; CARLSON, PELHAM y cols., 1992).
Desde ambas orientaciones se suelen utilizar también las psicoterapias grupales, combinadas con la individual o independientemente de ella. Ayudan a mejorar la autoestima y propia imagen del niño que se suele sorprender de poder compartir los mismos u otros problemas psicológicos con otros niños. Se pueden hacer grupos cerrados (los mismos niños de principio a fin) o abiertos (con altas e incorporaciones durante el tratamiento). También pueden variar las características clínicas de los niños incluidos, todos hiperactivos en un grupo específico (con el consiguiente riesgo de que la potenciación recíproca de la hiperactividad y falta de atención y la excitación impida cualquier actividad organizada), o diversos diagnósticos en un grupo no homogéneo (que puede favorecer la hetero y auto-tolerancia, pero también lo contrario). En ambos casos se procura que las edades no difieran mucho.
Las reeducaciones de las dificultades del aprendizaje y áreas específicas del desarrollo (lectura y escritura, lenguaje, motricidad), que pueden tener un papel estructurante fundamental, que no se logra con tratamientos cortos exclusivamente sintomáticos, suelen realizarse también individualmente
o en grupos reducidos de 3-4 niños.
Las psicoterapias realizadas con el niño, se benefician y necesitan, además de la autorización, la colaboración de la familia. Para ello se hace imprescindible el asesoramiento y contacto regular con los padres que, en ciertos casos (diversas patologías, clima de ansiedad y desbordamiento permanente, acumulación de sucesos psico-sociales desfavorables) suelen necesitar una ayuda psicoterapéutica específica.
El impacto del trastorno sobre el comportamiento, rendimiento, y adaptación escolares hacen que la colaboración de la escuela y el asesoramiento de sus profesionales sean también muy importantes.
Existe un consenso general en considerar que la conducta terapéutica más adecuada y eficaz debe ser polivalente e intentar reunir los diversos tratamientos psicoterapéuticos citados. Y ello no solo por su propio efecto, sino porque también favorece significativamente el cumplimiento y el seguimiento del tratamiento (también de la farmacoterapia), y de las evaluaciones y evolución posteriores. Diversos estudios han señalado que es la prolongación de estos tratamientos multidimensionales durante al menos tres años el factor más correlacionado con las mejorias más estables y duraderas (SATTERFIELD y cols., 1981 y 1987).
CONCLUSIONES
El denominado “trastorno de hiperactividad con déficit de atención” es un síndrome o agrupación de síntomas que suelen presentarse juntos y que con frecuencia se asocian a otros síntomas o dificultades psíquicas, familiares y psico-sociales. No tiene una causalidad determinada y los factores etiológicos a considerar son múltiples: sociales, familiares, psicológicos y psicopatológicos, y biológicos. En la atención creciente que está despertando en medios sanitarios y de comunicación parece perfilarse la tendencia a considerarlo vinculado unívocamente a una supuesta etiología orgánica neurológica que llevaría a un tratamiento específico exclusivo con psicoestimulantes. También parece confirmarse una tendencia creciente a que este tratamiento farmacológico sea realizado en atención primaria no especializada, con el único objetivo de una reducción sintomática a corto plazo y sin el acompañamiento imprescindible de estudios diagnósticos y de un seguimiento, rigurosos, que deben incluir siempre aspectos psicosociales y psiquiátricos, que entendemos entran en el registro del especialista. La exclusión detallada y sistemática de alteraciones somáticas y neurológicas, asociadas con escasa frecuencia, puede tener también un carácter más especializado.
Los factores etiológicos múltiples ya citados conllevan opciones terapéuticas obligatoriamente multidimensionales. A la vista de los conocimientos actuales parece desaconsejable y poco fundado abordar su tratamiento sin una interconsulta entre los diversos niveles sanitarios y de especialización concernidos (atención primaria, medicina de familia, y pediatría a un primer nivel y, en un segundo nivel asistencial, especialistas en psiquiatría y salud mental del niño y del adolescente, y en algunos casos de neurología).
Las posibilidades de proporcionar a los muy numerosos niños afectados un diagnóstico y tratamiento adecuados están obviamente condicionadas, y en muchos casos limitadas, por las posibilidades de acceder a servicios profesionales, públicos y privados, más o menos dotados y accesibles.
La extensión de procedimientos educativos especializados (servicios de psicología escolar, estrategias psicopedagógicas adecuadas) puede suponer un complemento necesario, pero no sustituir a los servicios de psiquiatría y salud mental especializados.
En particular, la utilización rápida y como tratamiento exclusivo de los psicoestimulantes, con una perspectiva de reducción sintomática a breve plazo, o de prescripción “ex juvantibus”, sin el suficiente estudio y seguimiento de cada caso y sin la citada dimensión multidisciplinar, no esta exenta de riesgos y no parece justificable, a pesar de su extensión creciente.
