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PDF: lasa-hiperactividad-trastornos-personalidad2.pdf | Revista: 34-35 | Año: 2003

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y LÍNEAS EVOLUTIVAS

Reúno en este enunciado dos términos, sincrónico uno y diacrónico el otro, porque desde una visión que vincula la psicopatología al desarrollo, y aún más desde nuestra perspectiva, –dinámica en lo conceptual y diacrónica, basada en largos seguimientos, en lo asistencial–, el diagnóstico no es algo cerrado y definitivo sino que depende de avatares biográficos, educativos y terapéuticos, no siempre previsibles ni uniformes. Se trata de describir las dudas y reflexiones teórico-clínicas, habituales en los contextos de sesiones-supervisiones clínicas, para buscar puntos de referencia que puedan orientar tanto las opciones terapéuticas como las evaluaciones terapéuticas y pronósticas.

Con las psicosis

Para quienes comparten una visión estructural y psicodinámica de la personalidad, la mayor duda que se presenta a la hora del diagnóstico clínico es la diferenciación con las psicosis, (sobre todo con las formas clínicas más marcadas por fenómenos disociativos, simbióticos y deficitarios, que con las de predominio autístico). A la hora de la precisión conceptual no pocos piensan que solo pueden considerarse tres “estructuras psíquicas”: neurótica, psicótica y perversa. Quienes así piensan tienden a equiparar o aproximar el funcionamiento límite al psicótico. Proximidad y diferenciación que como hemos visto ha hecho cavilar a muchos autores ya citados, cuyas consideraciones no vamos a repetir ahora.

La “opción DSM” simplifica a primera vista las cosas porque suprime toda referencia a la psicosis, pero el problema resurge a la hora de englobar este tipo de funcionamiento límite en el estrecho marco del “autismo atípico” o de los “trastornos generalizados del desarrollo”. Como se ha dicho, habrá que ver en qué queda, en sus futuras versiones, la propuesta de un “trastorno múltiple del desarrollo”, hasta ahora no incluido, e incluso la posibilidad de eventuales modificaciones hacia una ampliación de los “trastornos de atención” en el sentido propuesto por Brown, e incluso hacia diagnósticos que recojan las múltiples comorbilidades “independientes” coexistentes (como en la opción nórdica aceptada a partir de las propuestas de Gillberg).

Volviendo a nuestra perspectiva de una psicopatología estructural psicoanalítica, quizá la posición que más consenso recibe es la de Bergeret, que él ha resumido en un cuadro muy conocido y que merece la pena reproducir por su utilidad teórico-clínica.

Parece interesante también aclarar algunas precisiones de este autor.

Recordando la metáfora de Freud –“si un mineral se rompe no es de cualquier manera, siempre lo hace siguiendo unas líneas de escisión (de fractura) cuyos límites y dirección, aunque invisibles desde fuera, estaban determinados de manera original e inmutable por la estructura previas del cristal” –y subrayando su propia versión psicogenética del desarrollo de la personalidad– “la estructura psíquica… poco a poco desde el nacimiento… en función de la herencia y sobre todo del modo de relación con los padres desde los primeros momentos de la vida, de la frustraciones, traumatismos y conflictos… y también de las defensas organizadas por el Yo para resistir las presiones internas y externas y las de las pulsiones del Ello y de la realidad… el psiquismo individual se organiza y “cristaliza” como un mineral con líneas de escisión (clivage) que ya no cambian después… y si se rompe lo hará según líneas de fractura preestablecidas” –Bergeret concluye en la “imposibilidad fundamental de pasar de la estructura neurótica a la psicótica o viceversa”

Los elementos inmutables de la estructura neurótica serán siempre: la organización del Yo en torno a lo genital y lo edípico, el conflicto entre el Yo y las pulsiones, el predominio de la represión, la prevalencia de la líbido objetal, y la eficacia del proceso secundario que mantiene la noción de la realidad. En la estructura psicótica en cambio, predomina la (de)negación, y no la represión, de parte de la realidad; predomina la líbido narcisista; el proceso primario impone su dominio imperioso, inmediato y automático; el objeto queda fuertemente desinvestido; aparecen variadas defensas arcaicas muy costosas para el funcionamiento del Yo.

Entre ambas existen “organizaciones que ocupan una posición intermediaria… la vasta categoría de estados límite con sus aspectos depresivos o fóbicos y su reorganización en forma de perversiones o patologías del carácter”. Y precisa: “posición intermediaria quiere decir situación gnosológica próxima de una de las dos grandes estructuras, pero entidad específica que de ninguna manera es un término de paso de la una a la otra”. “Sin embargo, este linaje intermediario se presenta como una organización más frágil que las otras dos estructuras y no como una estructura fija e irreversible… pudiendo, al contrario que ellas, cristalizar definitivamente en uno de los cuadros vecinos”. En otras palabras, acepta una posibilidad evolutiva desde las organizaciones límite hacia una estructuración ulterior psicótica o neurótica.

Conviene también recordar la posición teórica de Otto Kernberg y el cuadro en que sintetiza los criterios diferenciales.

En nuestra experiencia clínica nos permiten diferenciar el border-line del psicótico los siguientes parámetros clínicos:

• Distorsión paranoide respecto a personas o situaciones del entorno que también conservan rasgos percibidos correctamente y que no quedan (en el border-line) totalmente sumergidas en una neorrealidad delirante permanente (como en el psicótico). Por tanto, alternancia o simultaneidad del criterio de realidad con elementos de distorsión severos, frente a la permanente y total distorsión de la misma en la psicosis.
• Claro predominio de la problemática desatención-abandono, por parte del otro percibido como separado (en el border-line), en vez de problemática de indiferenciaciónfusión-inclusión y en definitiva confusión con el otro (en el psicótico).
• Predominio angustias depresivas, de pérdida, de incapacidad (en el border-line), sobre las de fragmentación, despedazamiento, destrucción indiferenciada y catastrófica (psicosis).
• Búsqueda de relaciones de dominio, control y acaparamiento, turbulencia afectiva (en el border-line), versus predominio de defensas esquizoides, autísticas, que llevan a actitudes de “repliegue” y “aislamiento” que tratan de evitar relaciones “humanizadas” cargadas de emociones y afectos (psicosis).
• Producciones (juegos, dibujos), en general irregulares y turbulentas, que alternan proceso primario y secundario (en el border-line) y que parecen emanar repetitivas, monótonas e incontrolables, solo del proceso primario, en el psicótico.
• Previsibilidad y conflictividad relacional “controlable” del psicótico, imprevisibilidad y conflictividad relacional más “incontrolable” del border-line.
• Hipersensibilidad reactiva a los acontecimientos e imprevistos relacionales cotidianos por parte del border-line, y en cambio persistencia de peculiaridades relacionales regidas “desde su interior” en el psicótico.

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