Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente

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La relación terapéutica y el trabajo de reconstrucción de la historia de vida en el tratamiento psicoterapéutico de los niños crónicamente traumatizados

PDF: relacion-terapeutica-trabajo-reconstruccion.pdf | Revista: 49 | Año: 2010

El diálogo mentalizador reflexivo

Durante el primer año de vida el niño/a comienza a percibir la intención en otra persona, usualmente su cuidador o cuidadores. La mente dispone de la habilidad para detectar que otra persona tiene una mente con un foco de atención, con una intención y un estado emocional (Siegel, 2007).

En definitiva, el niño adquiere el concepto de mentes de los demás. También se denomina teoría de la mente (Fonagy, 2004).

Los estudios neurológicos han comprobado que el hemisferio izquierdo es analítico, interpretador de los datos, pero carece de la capacidad de situar su significado en un contexto. El hemisferio derecho cumple esta función y es el llamado hemisferio mentalizador: capta las mentes de los otros y se conecta con las mismas como si de una red wifi se tratara, pudiéndose hablar de un wifi neuronal (Goleman, 2006). El hemisferio derecho, tiene, como decimos, en cuenta el contexto que rodea los datos analíticos para otorgarles su justo sentido y también la información de los componentes no-verbales de la comunicación (gestos, entonación…). Necesitamos, para una óptima adaptación ambiental, que los dos funcionen íntegradamente. Sólo así podemos optar a una mente integrada y coherente (Siegel, 2007).

¿Qué ocurre cuando las experiencias son adversas, esto es, cuando el niño/a ha vivido de una manera continuada e intensa en el tiempo el abandono, la negligencia o el terror de unos padres violentos, por ejemplo? ¿Puede deteriorarse esta capacidad de mentalización?

Si las experiencias han sido muy sobrecargantes para el niño/a, se postula que se produce en el cerebro el bloqueo de las fibras del cuerpo calloso (órgano que conecta la información que transita entre los dos hemisferios cerebrales). Este es un mecanismo que bloquea la mentalización, haciendo que el niño no sintonice con el adulto como forma de adaptación (Siegel, 2007).

Las implicaciones para la psicoterapia con el niño traumatizado son varias. En primer lugar, puede interpretarse como aparición de la resistencia de un niño/a a abordar un determinado contenido, cuando en realidad el menor no es capaz de conectar con el mismo ni con el terapeuta porque la función reflexiva se ha anulado como forma de adaptación mental y no como mecanismo de defensa. Para desbloquear esta función, hay que ofrecer, como veremos, medios seguros de expresión que no retraumaticen.

En segundo lugar, antes de empezar a implementar cualquier técnica de tratamiento psicoterapéutico para la consecución de diversos objetivos que nos hemos planteado con el niño/a, al menos con los menores que han sufrido trauma crónico, ha de evaluarse en qué medida está bloqueada y afectada la habilidad para la mentalización. Y comenzar, por lo tanto, a ayudar al niño/a a desarrollarla, prioritario a cualquier otra intervención técnica. De lo contrario, las intenciones positivas del niño/a hacia la psicoterapia se desvanecerán pronto, sucediendo de momento a momento, sin estabilidad. En tercer lugar, con este trabajo previo, prepararemos al niño/a para otros objetivos terapéuticos ulteriores.

Ya nos hemos referido a la imprescindible tarea psicoeducativa de que el adulto cuidador (normalmente los ro no siempre) haya resonado emocionalmente al niño/a a lo largo de su desarrollo, pero especialmente entre los 0 y los 3 años, estimulando (sincrónicamente con su estado emocional) el hemisferio derecho mediante juegos, actividades lúdicas, interacciones afectuosas, verbalizaciones reflexivas… Por ejemplo, algunos niños/as institucionalizados en casas de acogida que han sufrido numerosas carencias físicas (desnutrición…) y afectivas (ausencia de estimulación emocional, etc.) y/o han vivido muchas interacciones hostiles o violentas, y/o han padecido amenazas continuas para su integridad física y/o psíquica, suelen presentarse ante el psicoterapeuta, incluso pasado tiempo después de los sucesos traumáticos, de una manera que impacta: escasa manifestación de conductas no-verbales, baja energía, tono emocional bajo… Se ha producido, probablemente, una escasa maduración del hemisferio derecho en este tipo de niños/as. Y el hemisferio derecho presenta una maduración dependiente de la experiencia (Siegel, 2007).

Cómo activar la función reflexiva en el niño/a

  • Conectarnos emocionalmente cuando el niño/a se vaya mostrando dispuesto y confiado, respetar su nivel de tolerancia a la intimidad emocional y hacerlo gradualmente (apegos evitativos)
  • Aceptar fundamentalmente al niño/a: su persona es siempre aceptada por el terapeuta (y así se lo explicita al niño/a) pero su conducta (si daña al terapeuta o a sí mismo) no es aceptada. Con el niño/a con apego desorganizado (usualmente disruptivo, que puede manifestar acting out incluso en la consulta) esto debe de verbalizarse claramente: “En este espacio no nos hacemos daño”, por ejemplo.
  • Realizar previamente a cualquier otra intervención terapéutica, una fase inicial de psicoeducación emocional, teniendo en cuenta que la mayoría de los niños/as con trauma crónico no han podido experimentar las emociones adecuadamente y no saben regularlas. Pueden situarse en una fase de desarrollo que no coincide con la edad cronológica. Tal y como sostiene Rygaard (Rygaard, 2008), la edad del niño con trastorno del apego hay que dividirla por 2, por 3 o por 4. Pueden estar en la fase entre los dos y los tres años en la cual la excitación emocional no es regulada por el lenguaje con suficiente eficacia, con lo cual pasan al acto con facilidad. Por lo tanto, juegos y actividades que impliquen el aprendizaje de las emociones son necesarios, aportando el psicotrapeuta el etiquetaje verbal de las mismas. También se puede realizar una psicoterapia de juego en la línea que propone Janet West (West, 2000) donde el terapeuta, jugando con el niño/a, refleja y amplifica las emociones y conductas del niño. Todo esto se postula que potencia la función reflexiva y así lo he podido comprobar en mi práctica clínica con los niños/as que han sufrido trauma crónico.
  • Las técnicas de arteterapia (dibujo, plástica…) son una manera adecuada de favorecer la función reflexiva, mas emocionales desde un tercer elemento, resultando así ser unas técnicas que no retraumatizan. El niño/a también aprende con ellas a atribuir intenciones, emociones, deseos… a los personajes de los dibujos o a las creaciones artísticas. Actualmente, se está experimentando un auge de las técnicas de arteterapia en el tratamiento de los traumas. (Véase, por ejemplo, Malchiodi, 1998; López y Martínez, 2006).
  • La técnica de la caja de arena, según la usa terapéuticamente Eliana Gil (Gil, 1991) es también una técnica que favorece la función reflexiva. Es una técnica muy útil cuando las personas no pueden hablar porque las palabras no están disponibles a consecuencia de un trauma y facilita la integración de lo disociado (ese mecanismo adaptativo que padecen las personas traumatizadas para hacer frente a una realidad que ha puesto en riesgo la integridad física y psíquica de la persona, distanciándose o separándose de recuerdos, percepciones, sensaciones… dolientes).

    El uso de un tercer o terceros elementos (unos símbolos: muñecos, árboles…) constataría que esta técnica estimula la función reflexiva: El niño desbloquea la mentalización y va siendo capaz de depositar sus emociones, deseos, fantasía, temores… en un universo seguro (dentro de un espacio terapéutico que también debe ser seguro) que es un contenedor de la propia psique, pero vistos desde otros (los símbolos). De ahí que proceda lo de la teoría de la mente. Y por eso funciona como técnica, pues el menor percibe un suceso desde otras referencias, ayudándole a la comprensión de sus estados internos. Los muñecos, los árboles, las casas, los objetos, los seres no humanos… son las palabras; la escenificación en una caja de arena, es la gramática.

    La consigna que se le da a la persona es atractiva de por sí: “Crea un mundo imaginario” o “Cuenta una historia” El niño/a coloca los elementos en la caja de arena (árboles, muñecos, piedras…) como desea. No hay reglas predeterminadas. El terapeuta actúa como un yo auxiliar que acompaña el proceso en todo momento. Después, cuando se termina, se observa el escenario desde distintos ángulos. Finalmente, se comenta y se habla del mundo, de los personajes, de lo que ocurre… siguiendo las preguntas y la guía del terapeuta. Se cuenta o se comenta si se quiere, no es imprescindible. Se termina fotografiándolo, pues después se recoge.

EL TRABAJO DE RECONSTRUCCIÓN DE LA HISTORIA DE VIDA DEL NIÑO

s historias de vida de los niños/as que han padecido trauma crónico suelen acompañarse de un epíteto que solemos utilizar los profesionales que trabajamos, desde distintos ámbitos, en la protección a la infancia: dureza. El niño/a que presenta un apego inseguro, evitativo, ansioso-ambivalente o desorganizado como consecuencia del trauma del abandono, de los malos tratos y/o el abuso sexual está en una situación de vulnerabilidad.

En el marco terapéutico nos encontramos con niños/as traumatizados que se caracterizan por presentar narrativas de su vida incongruentes, fragmentadas y con un flujo restringido de información (Siegel, 2007). A menudo eluden hablar de ello por el profundo sentimiento de terror y desgarro interno que les invade. O presentan una incapacidad para la verbalización por diversas causas (retrasos del desarrollo, el trauma bloquea el lenguaje verbal…). También es posible que el impacto de los traumas se haya producido entre los 0 y los 2 años, edad en la cual la memoria que predomina es la implícita y no exista una memoria de los hechos. Entonces, se postula que el menor recuerda sin tener la sensación de que está recordando cuando actúa el trauma (Siegel, 2007).
Es conocido que una narración da sentido y orden a la mente. Necesitamos de las narraciones para organizar nuestras mentes y llegar a comprender y aceptar nuestras vivencias.

Cuando incluimos el objetivo en la terapia de ayudar al niño/a a construir una narrativa que dé sentido a sus duras vivencias debemos hacerlo desde la convicción de que vamos a ayudar a integrar los recuerdos de sentimientos, vivencias y pensamientos que permanecen apartados o disociados. Son como partes emocionales escindidas de una parte de la personalidad aparentemente normal (Steele, Nijenhuis y Van der Hart, 2008).

Una narrativa co-construida con el terapeuta ayuda a la integración de la mente haciendo que ésta se torne más coherente. Entonces, los patrones de mente del niño/a, y de su conducta, se vuelven más flexibles, que son los propios de un apego seguro (Siegel, 2007).

La integración es, pues, un reto y un objetivo ineludible de la psicoterapia para el niño/a crónicamente traumatizado. Puede incluso marcar la trayectoria de los futuros jóvenes y adultos hacia la resiliencia o hacia la vulnerabilidad y la probabilidad alta de aparición de trastornos mentales (Barudy y Dantagnan, 2005).

El trabajo terapéutico de construcción de historia de vida con el niño/a se acomete en las fases finales de la terapia, cuando ya existe un apego terapéutico y cuando el niño/a se ha sentido sentido por el terapeuta a través de los procesos de sintonización, resonancia y mentalización que hemos descrito. También es necesario subrayar que este trabajo se lleva cabo con los niños/as que tienen cubiertas las necesidades básicas, viven en un entorno protegido y no están sometidos a estrés o vaivenes como el síndrome del peloteo al que Jorge Barudy se refiere. Una muestra de este síndrome lo tenemos en el menor tutelado por la administración que circula de la familia de origen al centro de acogida, y de éste a la familia de acogida. Y si fracasa el acogimiento porque administrativamente no se evaluó adecuadamente la viabilidad del mismo, de nuevo al centro de acogida. Y de aquí quizá se plantee, de nuevo, el regreso a la familia de origen aún a sabiendas de que no es posible… Pero el niño/a escucha que quizá vuelva a su casa y se siente, como muy bien metaforiza Jorge Barudy, como una pelota, (Barudy y Dantagnan, 2005). Esta es la realidad con la que nos enfrentamos muchos profesionales en nuestro trabajo en el ámbito de la protección a la infancia.

En estos casos, la psicoterapia está contraindicada. Pues trata de actuar sobre conductas y síntomas que el niño/a necesita para su propia supervivencia. Es más adecuado proponer una tutorización de resiliencia, tal y como sugieren Jorge Barudy y Maryorie Dantagnan, psicoterapeutas que llevan muchos años trabajando con los niños/as víctimas de traumatismos provocados por los malos tratos. (Barudy y Dantagnan, 2005).

La demanda de tratamiento psicoterapéutico debe ser, pues, analizada cuidadosamente por el profesional atendiendo al análisis del contexto del niño y sobre todo a que sus necesidades y derechos básicos estén satisfechos.

Muchas veces, la psicoterapia no es la medida de tratamiento o atención que un menor precisa y hemos de plantearnos su conveniencia (véase también Soriano Sala, 2009).

Algunos aspectos a tener en cuenta al abordar el trabajo de reconstrucción de historia de vida del niño

  • Comprende y así se lo hace saber al niño/a, que es una empresa difícil y dolorosa, pero que le ayudará a comprender lo que le ha pasado y que a la larga se sentirá mejor, más regulado emocionalmente. El niño/a siente que el terapeuta no tiene miedo a trabajar su historia, por lo que nuestra propia contratransferencia debe ser analizada. Los niños/as traumatizados generan una amalgama muy intensa de emociones en el terapeuta: pena, angustia, miedo… y éste ha de ser consciente de ellas.
  • Le brinda todo su apoyo para recogerle emocionalmente, a la par que se muestra seguro para empezar y continuar el trabajo de elaboración de la historia de vida.
  • Elige, juntamente con el niño/a, el momento más adecuado para hacer este trabajo, aunque no lo empezará hasta que exista confianza hacia el terapeuta.
  • El terapeuta tiene fe en este trabajo y así se lo verbaliza y hace sentir al niño/a.
  • El terapeuta echa mano de colaboradores (familiares, educadores…) si es preciso y conveniente para esta tarea.
  • El terapeuta avisa a la red social del niño/a que va a comenzar esta narrativa elaboradora y pide que se le contenga y apoye emocionalmente. También pide a la red social que sea cálida pero firme para que el niño continúe.
  • El terapeuta no trabaja historias de vida y ayuda a aportar narrativas si el niño/a no está protegido.
  • El terapeuta trabaja la narrativa con técnicas que no retraumaticen y que se adapten al nivel de organización psíquica y de desarrollo del niño/a.
  • El terapeuta primero indaga y explora qué sabe el niño de su historia, qué narrativa se ha construido y cuánto de componente de fantasías, deseos… hay.
  • Técnicas adecuadas para trabajar (también permite hacer una valoración) la historia de vida son: (1) El álbum de historia de vida. Los niños/as que han padecido trauma temprano, que no han vivido con su familia biológica o han tenido diferentes lugares de vida, pueden llegar a tener una representación fragmentada de su historia y así mismo de su identidad, de esta manera, llega a ser más difícil tomar consciencia de su historia personal y familiar y asociarla a sus dificultades presentes. Con el álbum de vida, los niños/as pueden conectar con su historia, organizar sus ideas, sus recuerdos y construir una narrativa coherente e integrada que les permite desarrollar una identidad y personalidad integrada. Se trataría de organizar un álbum que incluya fotografías, textos, recuerdos, fechas, dibujos…, estableciendo una línea del tiempo. El terapeuta ayudaría, a partir de esta creación, al niño/a a estructurar el álbum, introduciendo una narrativa de su historia y apoyándole para afrontar los momentos más dolorosos. (2) El juego enfocado (West, 2000) Permite que el niño/a, a través de personajes, pueda jugar, con la labor facilitadora del terapeuta (West, 2000), una historia que sea similar a la que al niño le haya acontecido, introduciéndose una narrativa elaboradora. Es un procedimiento seguro y no retraumatizante. (3) La caja de arena también permite el trabajo de historia de vida. (4) Y, finalmente, la creación de una narrativa a través de cuentos e historias similares a las que el niño ha vivido.

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