Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente

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2015-05-26 Comunicación premiada en el XXVII Congreso Nacional

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¿QUÉ SUCEDE EN LOS GRUPOS CON TRASTORNO MENTAL GRAVE? COMPRENDER LA MATRIZ GRUPAL AGUJEREADA

WHAT HAPPENS IN THE GROUPS WITH SEVERE MENTAL DISORDERS? UNDERSTANDING THE “HOLEY” GROUP MATRIX

Marina Forcén Soler* y Àurea Moreno Mayós**

 RESUMEN

El artículo busca comprender la frágil estructura grupal que se constituye en los grupos de terapia de niños y adolescentes con trastorno mental grave. Se describe el concepto de matriz grupal “agujereada” y los elementos que dan lugar a la misma, así como la necesidad de crear una matriz auxiliar para paliar las carencias de aquella y ayudar al desarrollo del grupo terapéutico.

Palabras clave: Trastorno mental grave, terapia grupal con niños, terapia grupal con adolescentes, matriz grupal.

 

ABSTRACT

The article seeks to understand the fragile group structure which constitutes the therapy groups of children and adolescents with severe mental disorder. The concept of “holey” group matrix and elements that origin it is described as well as the need to create an auxiliary group matrix to alleviate the lack of that and help the development of therapeutic group.

Key words: Severe mental disorder, children group therapy, adolescent group therapy, group matrix.

 

 

Comenzamos a trabajar con ilusión y optimismo, y quizá con algo de candidez, en grupos con niños y adolescentes con trastorno mental grave (TMG). Debido a la formación que teníamos, optamos por un setting grupoanalítico y psicodinámico, basado en la asociación libre del grupo, y, específicamente, en los grupos con niños, con caja de juego y una estructura temporal establecida entre el encuentro, el juego y la despedida. La mayor parte de las sesiones resultaban unos grupos muy caóticos y desorganizados donde reinaba la fragmentación, el antipensamiento y la actuación masiva, como también describen Tyminsky (2005, 2008) y Urwand (2002); no existía una narración grupal, perdiéndose a veces las coordenadas espaciotemporales, desapareciendo la emoción; eran momentos en los que la experiencia grupal se fragmentaba, aflorando conductas defensivas masivas ante la angustia ingente (Privat y Quélin-Souligoux, 2000). Por ejemplo, en ciertos momentos de gran ansiedad, los juguetes podían acabar saltando por los aires, o bien todos los chicos querían hablar al mismo tiempo, siendo la conversación ininteligible.

Diversos autores han señalado que los grupos en infanto-juvenil son mucho más difíciles de manejar que los grupos con adultos (McGrath, 1993), y requieren además de técnicas y medios específicos (Sirlin y Glasserman, 1979). A esta complicación se añade la escasa literatura existente sobre el tema (Dwivedi, 1993). Por ello, los complejos y masivos fenómenos que vivíamos raramente se hallaban conceptualizados en las publicaciones sobre la cuestión, por lo que resultaba difícil entender qué era lo que sucedía durante las sesiones. A partir de ahí, empezamos a reflexionar acerca de cuáles eran las particularidades de este tipo de grupo, cómo analizar y conceptualizar lo que allí vivíamos para luego poder pensar cómo trabajarlo y ayudar a estos chicos a estar en grupo.

Uno de los aspectos cruciales que nos planteamos tiene que ver con la esencia y la base de un grupo, es decir, con la matriz grupal. Y para entender este concepto, vamos a seguir a  Sunyer (2007), el cual describe la matriz grupal como “el entramado de relaciones conscientes e inconscientes, trama de aspectos reales y simbólicos, de significados y fuerzas de poder que viene determinada por las personas que integran un grupo” y ésta a su vez las determina. Es el recipiente en el que suceden las cosas y contiene a las personas que la constituyen, y a su vez es la horma a través de la cual las personas que la constituyen quedan constituidas. La matriz es exterior e interior a los individuos: es las dos cosas a la vez. Para ilustrar este concepto emplearemos el siguiente dibujo (Figura 1), en el que los círculos y las flechas representan los participantes y las interacciones, respectivamente. Las flechas constituyen una red de interdependencias en la que todos los participantes están conectados entre sí y se influyen los unos a los otros, al tiempo que están influidos y contenidos por la matriz y la determinan simultáneamente.

Si bien nuestros grupos no encajaban en el concepto descrito por Sunyer dado que la matriz resultante poco tenía que ver con la horma sólida, contenedora y constituyente; en su defecto, lo que sentíamos que se formaba era una matriz poco consistente, frágil, con falta de conexión entre sus miembros, en definitiva, una matriz agujereada (Forcén-Soler y Moreno-Mayós, 2014).

 

¿CÓMO SURGE UNA MATRIZ GRUPAL AGUJEREADA?         

Si el grupo lo componen personas con TMG, que se caracterizan por presentar una patología del déficit, que no del conflicto, donde pueden concurrir una estructura interna precaria, dificultades en la diferenciación, fallas en el narcisismo y ansiedades y mecanismos de defensa muy primitivos, esto acabará repercutiendo en el entramado de relaciones conscientes e inconscientes que conforman la matriz. De entrada, la pauta relacional de los chicos con los que trabajamos viene condicionada por el predominio de la ansiedad paranoide o bien la indiferenciación, con dificultad para dejarse llevar en la relación y tolerar la incertidumbre y lo incontrolable, que les lleva a establecer relaciones de objeto basadas en el control del objeto y la instrumentalización. De ahí se deriva la tendencia a la unidireccionalidad, tienden a hablar al otro, más que hablar con el otro. En ocasiones, necesitan sentir que controlan el grupo intentando erigirse como el único sujeto activo en el grupo (“aquí sólo hablo yo, de lo que yo quiero”), no permitiendo ningún tipo de intervención por parte de los otros, en otras establecen una relación radial con el resto de miembros, dirigiendo las comunicaciones del grupo (“a ver, y tú ¿cuántos años tienes? ¿Y tú? ¿Y tú?…”). Puede ocurrir también que introduzcan un tema que les interesa, impidiendo cualquier tipo de variación respecto a su propuesta (“en el grupo solo se puede hablar de dinosaurios”).

Otro elemento que amenaza la constitución de una matriz grupal sólida tiene que ver con la comunicación, ya que estos chicos a pesar de hablar el mismo idioma, no hablan el mismo lenguaje. A veces puede haber intención comunicativa por parte del emisor, pero la idea cae en saco roto porque el receptor no capta o desatiende el mensaje, quizá porque está metido en su propio mundo, o bien porque no lo ha entendido o es vivido como algo amenazante y por tanto, algo a rechazar. En otras ocasiones el temor a conectar con el otro les lleva a expresarse de un modo muy atenuado, de manera que al receptor no le llega el mensaje (no miran al otro, el tono de voz es débil) ni comprueban de qué manera ha entendido el otro el mensaje. También pueden producirse comunicaciones en paralelo, cuando dos o más participantes hablan simultáneamente. Estos cúmulos de interferencias acaban produciendo numerosos cortocircuitos en la comunicación, lo que repercute en las relaciones, y por tanto, en la matriz grupal.

Por último, en relación a la comunicación, Sunyer recoge la trama de aspectos reales y simbólicos y los significados en tanto que partes constituyentes de la matriz grupal. Dichos elementos se verían también afectados cuando se trabaja en grupos con chicos con TMG, ya que presentan fallos en la simbolización y tienden a la adhesión y mimetismo, al uso de “pegatinas” y adhesiones cognitivas, lo que comporta llenar los intercambios con palabras vacías de significado y emoción. Guàrdia (2008) destaca que “a menudo se añade el error de presuponer que las palabras ya tiene un contenido simbólico por el sólo hecho de ser dichas y utilizadas correctamente en su contexto” (p. 63), si bien, éste puede ser sólo concreto o sensorial. Por ejemplo, en un grupo los participantes mantenían una conversación que no se guiaba por el contenido de las ideas, sino que las frases se encadenaban desde el sonido de las palabras. Alguien desde fuera, sin escucharlos, podría pensar que están teniendo una conversación pero en realidad lo resultante era una amalgama sinsentido. En un nivel más evolucionado, nos podemos encontrar pacientes que sí que emplean un lenguaje de manera precisa y adecuada, conociendo el significado correctamente pero es un lenguaje “como si”, de imitación del adulto, muy alejado de las emociones (Fieschi, 2008), no existiendo una significación personal, más bien se da un uso del lenguaje puramente mimético, donde las palabras pueden resultar como “pegatinas” que tapan el vacío de significado (Grimalt, 2008). Entonces, siguiendo a esta última autora, se recurre a la adhesión cognitiva, el recurso de la capacidad intelectual para tapar el vacío emocional y de significado. El paciente, en momentos de dificultad y ansiedad, trata de hacer un salto a nivel cognitivo (que no le funciona) para tapar estos vacíos; “usa adhesivamente lo cognitivo y lo verbal como una pegatina para tapar agujeros en el self porque no puede contener ni aprender de su experiencia” (p. 42). Uno de los riesgos es que los participantes se pongan a tapar los agujeros de la matriz mediante “pegatinas”, como sucedía en un grupo de adolescentes en el que tendían a hablar de videojuegos, pero a modo de recital de pantallas, personajes,…, no habiendo contenido emocional, resultando algo vacío y hueco, pudiendo pasar así toda la sesión. Esto sería una estrategia para desconectarse y defenderse de la ansiedad que genera el grupo, llenando el tiempo con este tipo de contenidos vacíos porque, en definitiva, la dificultad tiene que ver con el poder estar todos juntos, compartiendo y acompañándose.

Mediante la siguiente ilustración (Figura 2) se plasma el concepto de la matriz grupal agujereada, en el que se observa la atipicidad y ausencia de flechas que simbolizan los problemas de comunicación e interacción entre los participantes, lo que acaba influyendo en la matriz grupal, en algunas zonas difusa, en otras discontinua, lo cual no contiene a los participantes ni les ayuda a constituirse.

Por tanto, nos encontramos ante una matriz deficitaria donde la interacción, la comunicación y los elementos reales y simbólicos y los significados se ven gravemente afectados. Todos estos ingredientes descritos van a favorecer la constitución de una matriz grupal frágil, llena de vacíos, con agujeros por los que se caen y desaparecen los amagos de interacción, comunicación, reciprocidad y grupalidad, lo cual no sostiene ni acompaña como otro tipo de matrices grupales más sólidas. Además, en esta matriz agujereada las transferencias que emergen no son las características de un grupo de neuróticos; más bien nos encontraríamos con transferencias de tipo pre-estructural o por déficit. Ante éstas, siguiendo a Bleichmar (1997), el terapeuta debe completar las funciones que no han logrado estructurarse en el paciente y no puede realizar por sí mismo, funcionando como Yo auxiliar. En esta línea, Privat y Quélin-Souligoux (2000) abogan por estimular el desarrollo de un “envoltorio protector colectivo”, que facilite la restauración de los envoltorios individuales precarios, al tiempo que fomente la introyección de un grupo interno más tranquilizador, que proteja y permita ir abandonando las defensas primitivas. En nuestra opinión, esto implica generar en el grupo una “matriz auxiliar”, externa, un andamiaje que contenga y apuntale la matriz agujereada, lo cual pasa por dotar las sesiones de una mayor estructura y dirección por parte de los terapeutas, proponiendo actividades que funcionen a modo de facilitador y guía en la relación.

En el siguiente gráfico (Figura 3) se representa el papel que ejerce la matriz auxiliar sobre la matriz grupal agujerada, desde un rol más directivo y activo de los terapeutas. Esta función auxiliar actúa como continente de experiencias y significados del grupo, al tiempo que fomenta, orienta y media en la relación entre los participantes, traduce los fragmentos débiles y/o distorsionados de la comunicación, zurce los agujeros del discurso grupal aportando significados comprensibles a aquello que está pasando y tolera las oscilaciones entre la participación y el aislamiento.

Nuestra experiencia nos ha mostrado que dejar el grupo abierto, sin dirección, genera demasiadas ansiedades, pudiendo llegar a ser más iatrogénico que terapéutico. El reto ahora consiste en ver de qué manera estructurar las sesiones, para ayudarles a sostenerse, pero intentando mantener en la medida de lo posible, la expresión genuina de cada uno. A pesar del gran esfuerzo y energías que requiere un grupo de estas características, consideramos que formar parte de un grupo de iguales con el que compartir vivencias supone una experiencia emocional correctiva que puede paliar enormemente el sufrimiento ligado a historias de vida de desencuentros, rechazos e incomprensión.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Bleichmar, H. (1997). Avances en psicoterapia psicoanalítica. Hacia una técnica de intervenciones específica. Barcelona: Paidós.

Dwivedi, K. N. (1993). Group work in child mental health services. En K.N. Dwivedi (Ed.), Group work with children and adolescents. A handbook (pp.290-306). Londres: Jessica Kingsley Publishers.

Fieschi, E. (2008). I el jersei rosa? Evolució del pacient i l’analista en el tractament de una nena. En J. Coromines, E. Fieschi, A. Grimalt, M. Guàrdia, I.  Oromí, M. Palau y L. Viloca (Eds.), Processos mentals primaris. Implicacions psicopatològiques i consideracions tècniques (pp. 99-119). Barcelona: Fundació Orienta.

Forcén-Soler, M. y Moreno-Mayós, A. (2014). Retos y dificultades en la terapia grupal de niños y adolescentes con TEA: cómo empezar a tejer una matriz grupal agujereada. Teoría y práctica grupoanalítica, 4(1), 51-64.

Grimalt, A. (2008). Processos mentals primaris: transformació de l’experiència emocional. En J. Coromines, E. Fieschi, A. Grimalt, M. Guàrdia, I.  Oromí, M. Palau y L. Viloca (Eds.), Processos mentals primaris. Implicacions psicopatològiques i consideracions tècniques (pp. 19-50). Barcelona: Fundació Orienta.

Guàrdia, M. (2008). L’experiència sensorial. En J. Coromines, E. Fieschi, A. Grimalt, M. Guàrdia, I.  Oromí, M. Palau y L. Viloca (Eds.),  Processos mentals primaris. Implicacions psicopatològiques i consideracions tècniques (pp. 51-72). Barcelona: Fundació Orienta.

McGrath, P. (1993). Historical development of group psychotherapy. En K. N. Dwivedi (Ed.), Group work with children and adolscents. A handbook (pp. 100-116). Londres: Jessica Kingsley Publishers.

Privat, P. y Quélin-Souligoux, D. (2000). El niño en psicoterapia de grupo. Madrid: Síntesis.

Sirlin, M. E., y Glasserman, M. R. (1979). Psicoterapia de grupo en niños. Buenos Aires: Nueva Vision.

Sunyer, J. M. (2007, marzo). El proceso de individuación. Ponencia presentada en las XII Jornadas de la APAG, Granada, España.

Tyminski, R. (2005). Long-term group psychotherapy for children with pervasive developmental disorders: evidence for group development. International journal of group psychotherapy, 55(2), 189-210.

Tyminski, R. y Moore, P. (2008). The impact of group psychotherapy on social development in children with pervasive developmental disorders. International journal of group psychotherapy, 58(3), 363-379.

Urwand, S. (2002). Le group-analyse pour des enfants autistes et psychotiques. Enfances&psi, 19, 54-62.

 

* Psicóloga Clínica, centro de salud mental infanto-juvenil Garraf, hospital Sant Joan de Déu, Barcelona. E-mail: marinaforcen@gmail.com

** Psicóloga Clínica, centro de salud mental infanto-juvenil Garraf, hospital Sant Joan de Déu, Barcelona.

Grupo de trabajo de psicólogos clínicos y residentes de la red pública, Colegio Oficial de Psicología de Cataluña.

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