2016-03-10 Los pilares fundamentales de un modelo comunitario de atención a la salud mental para Madrid
LOS PILARES FUNDAMENTALES DE UN MODELO COMUNITARIO
DE ATENCIÓN A LA SALUD MENTAL PARA MADRID.
Autores: Antonio Ceverino, Luis Doria, Consuelo Escudero, Diego Figuera, Sergio García Reyes, Fernando Mansilla, Begoña Olabarría, Carmen Orgaz, Diego Padilla, Pedro Pérez y Miguel Ángel Sánchez.
El eje central de la Declaración de Atocha que suscribimos es la defensa de un
modelo público comunitario de Salud Mental. Pensamos que ese modelo
suficientemente caracterizado constituye el referente que podemos comparar
con el patrón asistencial vigente en Madrid. Un referente respaldado por la
OMS y la Comisión Europea, cuyas líneas principales quedaron establecidas
en nuestro país por el Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma
Psiquiátrica, la Ley General de Sanidad (artic. 21) y la Estrategia de Salud
Mental del Servicio Nacional de Salud (2006).
Durante más de dos décadas, gracias a una dotación desigual de recursos y al
compromiso voluntarista de muchos profesionales, se ha implantado de forma
irregular en nuestra Comunidad un patrón asistencial de Salud Mental que es el
embrión de un modelo comunitario. Pero este sistema posibilista adolece de
deficiencias conceptuales, de funcionamiento y de clara fragilidad organizativa.
En la actualidad se encuentra seriamente deteriorado a causa de las medidas
financieras, administrativas y legales adoptadas por los políticos gobernantes
de la Comunidad de Madrid.
Avalados por nuestra experiencia y las recomendaciones de prestigiosas
instancias nacionales e internacionales, consideramos que merece la pena
consensuar un documento que no solo denuncie la situación actual de la Salud
Mental madrileña sino que ayude a avanzar hacia un modelo de atención
comunitaria.
Para empezar nos parece oportuno señalar que la práctica de la salud mental
comunitaria desborda el campo específico de la psicopatología. Lo que
queremos decir es que si en este contexto trazamos un plan terapéutico para
un usuario, nos veremos obligados a tener en cuenta más dimensiones que el
diagnóstico psicopatológico; sobre todo los aspectos relacionales en su medio
social.
Por otra parte, la organización de los planes y programas de los servicios
comunitarios se fundamenta en las necesidades de los usuarios valoradas no
solo mediante medidas objetivas, sino también a través de las experiencias
subjetivas de los afectados.
Pero en la práctica, si a día de hoy alguien intenta investigar la adecuación de
los recursos a las presuntas necesidades de los usuarios en la red de
dispositivos de la Salud Mental madrileña, se encontrará con un obstáculo
insalvable: la inexistencia de datos epidemiológicos fiables, así como del
funcionamiento de los servicios. Este hecho, atribuible a intencionalidades
políticas opacas, nos lleva a reclamar, desde ahora mismo, la necesidad de
una recogida de datos de forma unitaria y homogénea en toda la Comunidad
de Madrid y el acceso libre a dicha información.
Pues bien, aun sin disponer de la información pertinente y a riesgo de repetir
cosas conocidas, consideramos importante y oportuno debatir las principales
características del modelo comunitario de atención a la Salud Mental que
defendemos.
• El modelo comunitario de atención a la Salud Mental, de
financiación y gestión pública directa, debe ser una estructura
territorial flexible, capaz de adaptarse a los cambios sociales,
responsable de la atención a la totalidad de una población
determinada y, por tanto, facilitadora del acceso de los usuarios a
los servicios, de la inclusión social de personas con trastornos
mentales graves y de la acogida de sectores sociales de riesgo
(niños y adolescentes, ancianos, inmigrantes, sujetos en situación
de precariedad económica…)
En este sentido, los decretos del gobierno la Comunidad de Madrid relativos a
la libre elección de especialista y al Área sanitaria única, atentan gravemente
contra la estructura territorial del modelo comunitario. En consecuencia,
propugnamos que estas leyes sean derogadas. Nos parece que la organización
anterior en Áreas de Salud y Distritos de Salud Mental equilibrados, responde
bien a las exigencias de la Salud Mental comunitaria.
• El modelo comunitario de atención a la Salud Mental se basa en las
necesidades de los usuarios y en la realidad biopsicosocial de las
personas, por lo tanto, en la no separación de los diferentes
momentos de la prevención, en la continuidad de cuidados, y en la
participación de los usuarios y sus familias en la toma de
decisiones.
Si la atención comunitaria está determinada por las necesidades de los
usuarios, inmediatamente queda superado el marco estricto de la enfermedad.
Entonces se hace necesario priorizar la discapacidad sobre los síntomas y
poner el énfasis en el desarrollo de capacidades que mejoren la autonomía y la
calidad de vida de los afectados, especialmente en personas con trastornos
mentales de larga evolución.
Actuando mediante programas de continuidad de cuidados para personas con
trastornos mentales graves (programas longitudinales en el tiempo y
transversales en los dispositivos de Salud Mental, sanitarios, sociales,
judiciales…), los equipos tienen que minimizar la dependencia de los servicios
promoviendo actitudes activas y comprometidas por parte de los usuarios y sus
familias. Es necesario facilitar la intervención de éstos en el proceso
terapéutico, evitar el abuso de fármacos, perfilar indicaciones y limitaciones
temporales para las diferentes modalidades terapéuticas y buscar redes
complementarias de apoyo social.
Desde luego, el modelo de Salud Mental debe cuidar la calidad de todas sus
prestaciones, desde las intervenciones inespecíficas de todos los trabajadores
y profesionales en todos los momentos del paso de los usuarios por los
servicios de Salud Mental, hasta las intervenciones psicoterapéuticas
realizadas desde distintas orientaciones epistemológicas validas por la
comunidad científica.
Es imprescindible que los abordajes psicoterapéuticos, cuando estén indicados,
tengan asegurado un espacio y un tiempo suficientes. Naturalmente, la calidad
de cualquier prestación del sistema comunitario debe ser equitativa y estar
sometida a una evaluación permanente.
La realidad biopsicosocial del individuo obliga a intervenir mediante equipos
interdisciplinarios. Dichos equipos deben estar jerarquizados, dotados de un
liderazgo con competencias técnicas y administrativas. Además, para mejorar
la gestión de los servicios sus responsables tienen que ser designados en
orden a su capacitación y a perfiles profesionales adaptados a las tareas.
Un punto crucial es la participación activa de los usuarios y sus familias, junto
con los profesionales, en la toma de decisiones a todos los niveles: desde las
que tienen que ver con la adopción de medidas terapéuticas que les afectan,
hasta las relacionadas con la planificación y la gestión de los servicios por
medio de organizaciones autónomas de usuarios en el nivel correspondiente.
• El modelo comunitario de atención a la Salud Mental se organiza en
torno al Centro de Salud y necesita articular mecanismos de
coordinación entre sus dispositivos internos, así como con
Atención Primaria, Servicios Sociales, Instituciones Educativas y
Sistema Judicial.
En este aspecto es de la máxima importancia evitar las desviaciones
hospitalocéntricas que aparecen cuando se hace depender
administrativamente a los Centros de Salud Mental de las gerencias
hospitalarias.
En Salud Mental comunitaria, el trabajo por programas debe estar determinado
por las necesidades de grupos específicos de usuarios (niños y adolescentes,
adultos, ancianos, personas con trastornos mentales graves,
drogodependientes…). La creación de nuevos programas para trastornos
graves (trastornos de la personalidad, trastornos de la alimentación,
autismo…), tiene que depender de una dotación adecuada de recursos y no
puede romper la territorialidad del modelo.
Como es bien sabido, cualquier ámbito territorial de Salud Mental debe contar
con una red de dispositivos con funciones diversas y complementarias que
aborden las tareas de promoción de la Salud Mental y de prevención primaria,
secundaria y terciaria de los trastornos mentales.
• Centros de Salud Mental con programa diferenciado para la atención a
niños y adolescentes. Dichos centros, además de promover la salud
mental de la población a cargo, intervienen con psicoterapias regladas y
deben contar con programas de atención domiciliaria e intervención en
crisis (prevención de suicidios, maltrato familiar…).
• Unidades de hospitalización breve en hospitales generales (para adultos,
y para niños y adolescentes).
• Hospitales de día para niños y adolescentes, adultos y ancianos.
• Centros de atención a drogodependientes.
• Centros de día.
• Unidades hospitalarias de media/larga estancia.
• Centros de rehabilitación psicosocial.
• Residencias asistidas.
• Minirresidencias para aliviar cargas excesivas a las familias de personas
con trastornos mentales graves.
• Pisos tutelados (también para adolescentes).
• Talleres ocupacionales y centros de rehabilitación laboral.
Respecto a la coordinación con Atención Primaria, hay que prever las
dificultades derivadas de la presión asistencial ejercida sobre ambos niveles.
Aquí conviene tener en cuenta que, en las demandas de atención primaria,
aparecen problemas sociales que podrían ser confundidos con trastornos
psicopatológicos, ante los cuales se precisa una estrategia de detección,
esclarecimiento y devolución a la comunidad para evitar tratamientos
psicoterapéuticos innecesarios y la medicalización de problemas de la vida
cotidiana. Es fundamental que los profesionales de Atención Primaria dediquen
algún tiempo a la escucha de los usuarios contando con el apoyo de los
equipos de Salud Mental. Para la detección precoz de trastornos mentales y la
derivación de usuarios a Salud Mental, puede ser aconsejable establecer
protocolos que contribuyan a delimitar funciones.
• La formación de especialistas, la formación continuada de los
profesionales y la investigación dentro del modelo comunitario de
atención a la Salud Mental.
En la formación planificada y estratégica de especialistas (psiquiatras,
psicólogos clínicos, enfermería de Salud Mental…) es indispensable continuar
con el modelo de Internos y Residentes. Debe ser prioritario fomentar una
formación que tenga su base en las necesidades de los usuarios y no en
intereses particulares o gremiales de profesionales o de grupos corporativos
(industria farmacéutica, sectores académicos…).
Es importante la creación de espacios para tutorías y para supervisión
psicoterapéutica. También es fundamental una rigurosa formación continuada
de los miembros de los equipos. Asimismo, siempre resulta beneficioso el
impulso de proyectos y programas de investigación que repercutan en la
calidad de las prestaciones. A estos efectos es clara la conveniencia de
trabajar con las agencias de financiación pública de investigación, para
garantizar que la aportación de recursos económicos responde a las
necesidades de los usuarios y no a criterios particulares.
• El modelo comunitario de atención a la Salud Mental tiene que estar
integrado, como nivel especializado y diferenciado, en la Consejería
de Sanidad de la Comunidad de Madrid.
Nos parece indiscutible que, sin un compromiso firme de la administración
pública, concretado en una financiación, dotación y gestión de recursos,
cualquier planificación de Salud Mental es papel mojado.
Para garantizar el buen funcionamiento del modelo comunitario, pensamos que
es imprescindible la configuración de una unidad administrativa de Salud
Mental dentro de la Consejería de Sanidad con rango mínimo de Subdirección,
o mejor de Dirección General, con presupuesto propio y con funcionalidad
transversal en dicha Consejería.
Para la implementación de este modelo es necesario que la Asamblea de
Madrid apruebe un Plan de Salud Mental que contenga, además de las
especificaciones técnicas, un calendario, un presupuesto y una metodología de
evaluación.
Sin entrar por ahora en más detalles, del contraste general de un modelo
comunitario con la situación presente de la Salud Mental madrileña parece
desprenderse que el objetivo de los últimos gobiernos de la Comunidad ha sido
dañar de forma grave el patrón existente para responder, no tanto a las
necesidades de la mayoría de los ciudadanos, como al interés lucrativo de
determinados grupos sociales.
El deterioro del sistema conduce por sí mismo a la insatisfacción creciente de
los usuarios, a la exclusión social de personas con trastornos mentales graves
y a la desmotivación de los profesionales. Dicha descomposición facilita nichos
de negocio mutualista dirigido a gente que se pueda costear tratamientos al
margen de los servicios de la red pública.
Si nadie lo impide vamos hacia un modelo público descapitalizado y
meramente asistencial de baja calidad para quien no pueda sufragarse un
seguro o un tratamiento en el sector privado. Si este es el objetivo, a los
políticos les basta con mantener el recorte de recursos sin apenas hacer nada
más.
Madrid, febrero de 2016.
Este documento lo suscribe el grupo Madrid Declaración de Atocha: Teresa
Suárez, José Luis Lledó, Encarna Mollejo, Ana Castaño, Pedro Cuadrado,
Ignacio Vidal, Ma Luz Ibáñez, Sara Salas, Emilia González, Maite Almendro,
Isabel Cuéllar, Francisco Cervilla, Marisol Pérez, Amparo Núñez, Sara
Hernández, Carmen Montés, Agustina Crespo, Marisa González y Manuela
Arranz.
