La observación de bebés en una unidad funcional de atención a la salud mental de la primera infancia (UFAPI)
PDF: artigue-observacion-bebes.pdf | Revista: 37-38 | Año: 2004
4. UNA MUESTRA DE SUS APLICACIONES.
Como cada año, durante el 2003 se recogieron sistemáticamente los datos básicos de los niños y niñas interconsultados. El grupo de interconsulta se ocupó en ese año de 33 niños y 22 niñas menores. El total de los 53 casos recogidos provienen de 10 equipos de pediatría diferentes y de un territorio de 103.615 habitantes. Principalmente se habla de ellos una sola vez, y se pone en marcha la ayuda que se piensa necesaria y accesible (en 33 casos), aunque cierto número de niños se deben volver a interconsultar alguna vez más (15 en dos ocasiones, 2 en tres ocasiones y más de 3 interconsultas en el caso de otros tres niños). A pesar del intento de limitarnos a niños de 0 a 4 años, sus edades aparecen en la tabla 3. La mayoría están comprendidas entre 0 y 4 años, aunque se ha tratado a 10 niños que sobrepasaban el límite de esa edad y todavía es bajo para nuestros deseos el índice de interconsultas en la UFAPI durante el primer año de vida (en el 2003 fueron menos de 16, es decir, el 30’18 % de los casos).
El motivo de consulta viene explicitado según nuestra clasificación en la tabla 4. Durante el año 2003 el más frecuente partió de la detección, a través de las exploraciones pediátricas englobadas en el “Programa del niño sano”, de factores evolutivos retrasados, alterados o disarmónicos persistentes. Ello probablemente implique un avance en las capacidades preventivas de la UFAPI y los equipos pediátricos de referencia. Este hecho nos induce a pensar cómo con la aplicación de dicho programa, cuyas finalidades son eminentemente preventivas, se obtiene información sistematizada y digna de interconsultar con los servicios de salud mental infanto-juvenil y de atención precoz y, por lo tanto, en la posibilidad de que funcione como preventivo en temas de salud mental, un rendimiento muy poco observado del uso de dicho programa preventivo pediátrico. Una posibilidad, por cierto complementaria con el uso de otros subprogramas preventivos: nos referimos, por ejemplo, a la aplicación de los subprogramas preventivos sobre “depresión puerperal” y “antecedentes de patología psiquiátrica mayor en los padres”, puestos a punto por la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (Ciurana 2003; Tizón et al 2003, 2004) y ya anteriormente, por el propio equipo fundador de la UFAPI (Tizón et al 1997). En el mismo sentido camina la interconsulta temprana por “problemas de relación” (6 casos) o por prematuridad (6 casos). Una muestra de que los enfoques relacionales van calando lentamente en la actitud pediátrica es que resulta significativo el aumento de la interconsulta temprana por los tres tipos de problemas que incluimos en la “consigna para interconsultar”: “Los niños que no comen, que lloran mucho o que duermen mal o están irritables en los primeros meses”. Durante el 2003 se interconsultaron 6 niños por problemas reiterados con la alimentación, 2 por problemas de sueño, y 9 por irritabilidad (17 en total, la mayoría dentro del primer año de vida).
Recordemos que es en ese grupo de interconsulta en el que se inicia el diseño de un plan global preventivo y terapéutico para cada niño y familia según las posibilidades que aparecen
en la tabla 1. De ese modo, además, se intenta optimizar la multiplicidad de recursos susceptibles de intervenir sobre un mismo caso.
5. MUESTRAS DE LAS “OBSERVACIONES TERAPÉUTICAS”
Se decidió realizar una observación en la consulta de pediatría en el caso de una paciente que, según la pediatra, “He decidido que no la entiendo y no puedo entenderla: Cuida muy bien a su hija, es atenta con ella, la quiere, nos escucha, yo creo que quiere hacer lo que le decimos la enfermera y yo, pero luego, nada. Una y otra vez parece que no ha entendido nada, como si no se enterase. No hubo forma de ayudarla con la lactancia materna y ahora no hay forma de que no lleve a su hija con demasiada ropa o a que no haga líos con los horarios de las comidas o con las cantidades… Y ahora ya es muy importante, porque la niña ha dejado de ganar peso y nos parece “demasiado tranquila”.
Se decidió entonces realizar una observación en la propia consulta, ya que, según la pediatra, “no tengo ni idea de cómo responderá si hacemos cualquier otra cosa”. Un miembro del seminario acudió a la hora de la consulta con la pediatra para la revisión del “programa del Niño Sano” correspondiente a los 6 meses.
La madre entra muy abrigada, con la niña también muy abrigada cogida fuertemente en los brazos. Casi no saludan y a la niña casi ni se le ve la cara, de tan apretada que la tiene la madre. Luego, fugazmente, parece como si la niña dirigiera alguna mirada a la pediatra y, tal vez, una muy fugaz sonrisa. Parece que se mueve poco. Después de los saludos de rigor, la pediatra le pregunta “Qué tal?” Y la madre responde un “Bien” muy lacónico y que me parece poco expresivo. La pediatra queda como “cortada” y entonces le dice “Vamos a pesar a la niña y luego hablamos”.
Pero para pesarla, casi tiene que arrancársela de los brazos a la madre. No es que se oponga, es que no parece capaz de “soltarla”. Y todo ello, mirándola tan sólo ocasionalmente… Me parece que la niña también la mira ocasionalmente, pero de forma fugaz. La pediatra, sensible a la situación, cambia de idea y dice algo así como “Bueno: si quieres, primero hablemos y luego la pesamos”. Pero ya para entones parece que la madre se ha separado un poco de su hija: la niña yace en su regazo, bastante hipotónica y pasiva, mientras la madre mira a la pediatra.
Cuando ésta comienza a hablar y a preguntarle por la alimentación, la madre pone a la hija en el mueble auxiliar de la mesa de pediatría. La coloca allí con mucho cuidado. La niña se deja hacer y creo que mira al techo. La madre le pone una mano encima y mira hacia la pediatra, que está de frente, mientras que el mueble auxiliar con su hija están de lado. La conversación de la madre con la pediatra (en realidad, más bien monólogo de la pediatra) se va prolongando y todos comenzamos a inquietarnos por algo que comienza a suceder: la madre está tan atenta a la pediatra y parece que le cuesta tanto seguirla, que ha dejado de mirar a la niña y atenderla. Laura, en su fajo de ropas, yace cerca de la esquina del mueble, con peligro de caerse. La madre no parece enterarse y todas comenzamos a inquietarnos más y más. La pediatra llegar a cortarse en su discurso y nos miramos. La madre sigue sin enterarse del peligro de su hija. Al final, dada la situación, decido intervenir: toco a la niña y le digo algo. La niña me responde con una mueca y moviéndose más, con lo que hay más riesgo de que se caiga. Entonces la pediatra, cuidadosamente, le dice a la madre: “Tal vez es mejor que la cojas, que la tengas en brazos mientras hablamos”.
Nos miramos y, sin palabras, coincidimos en que luego habrá que hablar. La visita y la observación siguen hasta el final y, luego, en el breve comentario una vez que la madre se ha ido, decidimos que la alternancia entre adhesividad y disociación en esta madre es tan llamativa y extrema que, si se junta a sus difi cultades de “comprensión” (o de introyección), hace pensar en un trastorno mental severo, tal vez ya diagnosticado. Se decide preguntar en la unidad de salud mental de la zona: el resultado es “apabullante”. La madre está diagnosticada de “síndrome esquizofrénico” y ha dejado de asistir a las consultas tras el parto.
Otro ejemplo de intervención desde la UFAPI es el de Soraya.
Se habló de Soraya en el “grupo de interconsulta de la UFAPI” cuando la niña tenía cuatro meses. A las pediatras les preocupaba que habían detectado una hipotonía importante en la niña que no mejoraba con el tiempo más que muy ligeramente. La niña empezaba a retrasarse en sus adquisiciones motoras y posturales y eso les había preocupado más y más: Las exploraciones realizadas resultaron negativas y la hipotonía y pasividad de Soraya seguían sin explicación. La “disarmonía en el desarrollo y retraso en las adquisiciones observadas en el programa del niño sano” unidas a la dificultad diagnóstico y a la evolución estancada, hacían el caso especialmente susceptible para la “Observación terapéutica”, tal como se decidió hacer. Las observaciones semanales comenzaron cuando la niña tenía 4 meses y 26 días y terminaron a los 16 meses y 23 días de Soraya.
Un fragmento de la Primera Observación
Dolores coloca a la niña encima de un rulo de plástico que hay en la habitación. Se lo acerca y pone encima a Soraya. La sostiene con su mano izquierda y la balancea de atrás hacia delante. Los movimientos son rápidos. Soraya no toca el suelo. Tiene los brazos y las piernas en el aire y los puños cerrados. No puedo verle la cara.
Dolores me explica que le ha dicho que ese rulo va bien para la niña, para que se mueva más, pero que no puede dejarla sola. La sigue balanceando un poco mecánicamente. Sin embargo, la niña parece tensa (como si no se sintiera sostenida), hace fuerza con la espalda y los puños siguen cerrados, aunque no apretados. Cuando acaba, vuelva a estira a Soraya en la manta, boca arriba. Le dice algo cariñosa, le da un beso en la cabeza y se va. Soraya mira los móviles.
Enseguida vuelve la madre y me pregunta si pone música. Yo le contesto que como ella prefiera, que haga lo que hace siempre. Me dice que a la niña le gusta mucho la música y que siempre se la pone. Lo hace. Pone una cinta de música infantil y se sienta en el mismo sitio de antes. Soraya sigue mirando fi jamente los móviles. No puedo verla bien. Sólo los ojos, que va abriendo y cerrando; mueve las manos, pero la actividad es escasa. Le comento a la madre que está muy quieta y ella me dice que “es una niña muy tranquila, que no suele llorar, que se ríe mucho, que duerme toda la noche normalmente, que se toma bien el biberón, que pronto no pudo darle de mamar por la medicación que tomaba para la epilepsia”.
(En el seminario comentamos al menos dos temas: Uno, que la madre parece que necesita “hipernormalizar a su hija, negar o disociar toda preocupación. Segundo, que la madre es epiléptica, cosa que no sabíamos y los pediatras, parece que tampoco.)
Soraya ha comenzado a mover los brazos. Tiene las manos delante de la cara, las mueve, cruza los dedos y se mete los puños en la boca. Se los saca y vuelve de nuevo a hacerlo, pero esta vez con una sola mano. Tengo que incorporarme para poder verlo bien. Se chupa el pulgar y la madre me explica que lo hace siempre, que no quiere el chupete. Me pregunta que quizás tenga hambre. Yo le digo que no lo sé. Ella, que quizás sí. Mira el reloj y ve que son las 11’50 y, con cierta difi cultad, cuenta las horas: “Le he dado a las siete y le toca, le toca… a las 11… Cada cuatro, sí, sí. Le tocaba a las 11”.
Se queda callada, coge a Soraya por las axilas y después pone su mano izquierda entre las piernas de la niña. Esta mira hacia fuera. Coge todo lo que hay en la tumbona, lo saca de allí, pone a Soraya en el ella, la ata, le da un sonajero y un muñeco y se sienta. Soraya casi no juega con el sonajero, se lo acerca a la cara y se da un golpe con él. No protesta. Sigue jugando. Intenta chuparlo. Vuelve a hacer movimientos con la lengua.
(No parece muy estrecho el contacto ni de la madre con la niña ni de la niña con la madre. Además, sorprende que la madre “se despiste” de tal forma de los horarios de comidas de Soraya. Sorprende que, una vez que se ha dado cuenta, siga sin darle de comer. Como sorprende que Soraya no proteste ante esa situación y se muestre más bien pasiva y resignada.)
