La patología narcisista hoy
PDF: kernberg-patologia-narcisista-hoy.pdf | Revista: 13-14 | Año: 1992
Sobre el tratamiento psicoanalítico
Desde un punto de vista general, los casos leves de personalidad narcisista, en el adulto especialmente, a veces es mejor no tratarlos, porque el sufrimiento del tratamiento excede el deseo de mejorar. Muchos de estos pacientes parecen tan bien adaptados a esa estructura patológica que vienen a tratamiento, no a la edad de 20 ó 30 años, sino a los 40 ó 50 años, cuando aparecen fallos en sus gratificaciones narcisistas, conflictos conyugales, pérdida de atractivo físico, pérdida de prestigio social, fracaso en el trabajo. En general, el pronóstico mejora a medida que más edad tienen, en contraste con lo que pasa con otras estructuras de carácter.
Los más graves, en general conviene que sean tratados. ¿Cual es el tratamiento ideal?: psicoanálisis, porque las resistencias narcisistas son sumamente difíciles de resolver en tratamientos que no sean psicoanálisis. Por otra parte, los casos que tienen debilidad generalizada del Yo (falta de control de impulsos, falta de tolerancia a la frustración, etc) pueden a veces tener mejores resultados con psicoterapia psicoanalítica que con psicoanálisis.
Los casos más graves, con tendencias antisociales graves, pueden exigir hospitalización, hospitalización a largo plazo en servicios especializados, que puede transformar casos no analizables o no tratables con psicoterapia analítica, en casos tratables. Estos son los pacientes con graves tendencias antisociales, graves manifestaciones de debilidad del Yo, beneficio secundario de enfermedad, falta de motivación y de introspección, grave acting out crónico de tipo antisocial o autodestructivo, que pone en peligro el tratamiento ambulatorio.
Son estos los casos más interesantes desde un punto de vista práctico, por cuanto manifiestan dificultades específicas para las cuales hemos desarrollado tratamientos específicos en la actualidad.
Hay cuatro tipos dominantes de dificultades específicas:
- Falta aparente de capacidad de compromiso transferencial. Individuos que parecen mantener una distancia crónica. La incapacidad de depender se manifiesta en su incapacidad de hacerlo del analista. La resolución de este tipo de dificultad se consigue con un análisis sistemático de esta incapacidad de depender, de la resistencia contra la profundización de la transferencia, lo que refleja las defensas inconscientes contra la envidia al analista. Son pacientes que utilizan control omnipotente, tratan de forzar al analista a ser iguales a ellos -no mejores porque eso provocaría envidia, no peores porque eso produciría devaluación-, el analista es forzado a mantenerse en una estructura simétrica, contra la cual el mejor remedio es el análisis de este mismo mecanismo de control omnipotente. Tanto la idealización defensiva como la desvalorización defensiva del analista. El análisis sistemático de estas defensas contra la dependencia gradualmente trae a la superficie las identificaciones componentes del Yo patológico grandioso, que se activan como relaciones parciales de objeto en la transferencia y pueden ser resueltas gradualmente. Generalmente, en estos casos se producen intensas agresiones transferenciales que ya indican un cambio favorable.
- La existencia de relaciones sadomasoquistas crónicas graves. Justamente porque, al activarse las relaciones de objeto primitivas, contra las cuales se ha desarrollado defensivamente la estructura narcisista, a su vez en la transferencia se produce una activación de la psicopatología del odio, con una profunda tendencia a destruir al analista, precisamente porque es el único objeto bueno que ellos odian, y hacen un esfuerzo desesperado de destruirlo, con una esperanza, más desesperada todavía, de que el analista sobreviva a esta destructividad. Entonces, bajo estas condiciones el análisis de la psicopatología del odio, llega a ser el tema central.
Esto nos lleva al problema del acting out en la transferencia, especialmente el acting out de grandes tendencias autoagresivas. Es aquí donde hemos desarrollado técnicas específicas, como el hecho de establecer un contrato terapéutico al comienzo del tratamiento que interfiere con el acting out, seguido del análisis del significado de este acting out suprimido en la transferencia. Por ejemplo, en pacientes con tendencias crónicas al suicidio como expresión de narcisismo maligno, establecemos el contrato de que el analista no va a rescatar al paciente cada vez que trata de suicidarse. El paciente se compromete, bien a discutir sus tendencias al suicidio en las sesiones, o a ir a un servicio de urgencia, si es que no puede controlarse, para hospitalizarse temporalmente; es decir el paciente acepta la responsabilidad de tratar sus tendencias suicidas, que son prohibidas como precondición para la psicoterapia psicoanalítica, y en el tratamiento se analiza de inmediato, como parte del análisis transferencial, el significado de este actuar suprimido. Esta combinación permite resolver analíticamente el acting out grave en casos en que hay estructura narcisista con transferencia sadomasoquista, por ejemplo, casos con tendencia crónica al suicidio, casos de adicción a drogas o alcoholismo, casos con anorexia nerviosa que, entonces, pueden ser tratados.
- La existencia de deshonestidad en la transferencia. Esta falta de honestidad constituye lo que he llamado las transferencias psicopáticas y nuestra regla general de manejo de estas situaciones es lo que hemos llamado la lista piloto de la urgencia de intervención psicoterapéutica en los casos con acting out grave, es decir, una lista de urgencias que tienen que ser afrontadas primero.
1.ª urgencia. Si hay tendencias autodestructivas o destructivas graves, suicidas u homicidas, estas tienen que ser manejadas primero, por contrato, por prohibición, estructuración y análisis del significado de esta estructuración.
2.ª urgencia. Peligro de interrupción inmediata del tratamiento: tiene que ser analizada inmediatamente en la transferencia, y todo lo demás puede esperar. Es decir, el terapeuta, si sospecha que el paciente pudiera interrumpir el tratamiento, aunque no lo hubiera dicho, analiza este problema con la más alta prioridad, excepto la del peligro de suicidio o homicidio.
3.ª urgencia. Precisamente la falta de honestidad, lo que exige el análisis constante de la interacción terapeuta-paciente, si éste está bajo la sospecha del terapeuta de que no le está diciendo la verdad, y el análisis de lo que esto significa en la relación transferencial. Si uno utiliza este método sistemáticamente, las transferencias psicopáticas se transforman en transferencias paranoide y, cuando son muy graves las tendencias antisociales y transferenciales psicopáticas, puede haber una regresión paranoide psicótica, una psicosis de transferencia paranoide que a su vez tratamos con el siguiente método: una vez está claro que el paciente ha desarrollado una idea delirante en la transferencia, (recuerden que estos no son casos psicóticos, sino pacientes que regresan psicóticamente en la transferencia) señalamos al paciente que él y nosotros tenemos una idea de la realidad incompatible en la transferencia, lo que él piensa y lo que nosotros pensamos es incompatible y, por lo tanto, uno de los dos tiene que estar loco, uno de los dos está fuera de la realidad y no podemos decir quien está fuera de la realidad, porque no tenemos testigos,lo único que podemos decir es que hay en la situación locura que no podemos localizar. Es decir, circunscribirnos una regresión psicótica y analizamos la relación de objeto dominante bajo el signo de una situación psicótica en la transferencia.
En general la resolución de las transferencias paranoides con este método no es difícil; creo que, en este sentido, esto es una contribución importante a la técnica psicoanalítica. Generalmente, cuando se resuelvan estas resistencias paranoides, empiezan a predominar las resistencias depresivas, lo que en lenguaje kleiniano se llamaría el paso de la posición esquizoparanoide a la depresiva, de modo que hay, en estos casos, un paso de transferencia psicopática a paranoide y después a depresiva.
- Perversidad en la transferencia (entendiendo por perversidad el reclutamiento del amor al servicio del odio, el reclutamiento de líbido al servicio de la agresión). La satisfacción del paciente proviene únicamente de extraer amor y dedicación del terapeuta y destruirlo y gratificar su envidia del terapeuta como individuo que no está controlado por el odio. Es una complicación sumamente grave que vemos especialmente en los casos con narcisismo maligno, pero también en casos sin narcisismo maligno. Es como si el único modo alternativo a destruir la realidad y a sí mismo que ve el paciente para sobrevivir, es destruir la capacidad de amor y todo amor en la relación.
Perversidad es, en este sentido, distinto del sadismo porque el sadismo es un amalgamiento de la agresión y del amor. Por ejemplo, en una perversión sádica se mantiene una relación de objeto a base de un equilibrio sadomasoquista. En la perversidad, no es que la agresión sea condensada con el amor; es el amor reclutado al servicio de la agresión. Son las relaciones más destructivas. Esto coincide con lo que Meltzer ha llamado también perversidad en la transferencia y con lo que Bion ha llamado transferencia parasitaria.
El método para tratar la perversidad en la transferencia es preservar un encuadre rígido. Una preservación del encuadre como modo de absorber la agresión del paciente, para poder interpretar la perversidad en la transferencia. El mayor peligro es la destrucción del encuadre analítico. El mantenimiento del encuadre puede exigir, a veces, intervenciones dramáticas, pérdida de la neutralidad técnica, pero esto no nos importa, con tal de mantener el encuadre. Esta posición de que el mantenimiento del encuadre es la protección de la relación libidinal enfrentada con la agresión más brutal es el modo de reformular el concepto de continente de Bion; el concepto de holding de Winnicott; la interpretación de Bleger del encuadre como reflejo de la relación inicial de simbiosis bebé-madre y, de este concepto, deriva una serie de manejos técnicos de esta situación.
Bueno, no les he dicho todo lo que quería decir pero, por lo menos, la mayor parte. Gracias.
Coloquio sobre la ponencia «La patología narcisista hoy» disponible en el pdf adjunto.
