Los trastornos del comportamiento, entre el pensamiento y la acción.
PDF: abella-trastornos-comportamiento.pdf | Revista: 43-44 | Año: 2007
Abella, Adela
Psiquiatra Psicoanalista.
Ponencia presentada en el XX Congreso Nacional de Sepypna que bajo el título “Entre el pensamiento y la acción: abordaje terapéutico de los trastornos de conducta en el niño y en el adolescente” se desarrolló en Badajoz del 25 al 27 de octubre de 2007. Reconocido de interés científico-sanitario por la Consejería de Sanidad de la Junta de Extremadura.
El título de este simposio invita a considerar los trastornos del comportamiento y su tratamiento desde un punto de vista particular: entre el pensamiento y la acción. Este tipo de patología puede en efecto ser comprendida como un fracaso del pensamiento, de la mentalización, con el resultado de una tendencia, en el niño y en el adolescente al igual que en el adulto, a la expresión del conflicto fundamentalmente a través de actuaciones comportamentales. La consecuencia grave de este fracaso de la mentalización es que el comportamiento y la acción, privados del efecto modulador y regulador del pensamiento, tienden a adoptar formas extremas y violentas, con frecuencia peligrosas para el sujeto y para su entorno, sin valor adaptativo y que finalmente resultan dañinas para el desarrollo del individuo.
Pero el problema es más complejo. Esta concepción clásica de una oposición entre pensamiento y acción se ha enriquecido posteriormente con la idea de la existencia de otro tipo de relación entre ambos términos. Así, se han descrito en la clínica pensamientos que son utilizados como una forma de acción y acciones que tienen la finalidad fundamental de trasmitir una comunicación. Se trata por ejemplo de la palabra que intenta no comunicar sino influenciar al otro, hacerle algo, hacer que el otro sienta algo o que el otro haga algo. Así, la palabra que hiere o que calma o que seduce: en el fondo, más acción que palabra.
A la inversa, ciertas acciones tienen fundamentalmente un valor comunicativo, son acciones que dicen lo que el niño o el adolescente no puede expresar verbalmente. Comportamientos que son en realidad peticiones de ayuda, o intentos de comunicar sentimientos de tristeza, de ira, de amor.
Actualmente los estudios empíricos sobre los resultados de la psicoterapia dan por aceptada su eficacia en el tratamiento de buen nombre de patologías psíquicas, entre ellas precisamente los trastornos del comportamiento del niño y del adolescente. No es de este aspecto de lo que voy a tratar. La pregunta que quisiera plantear concierne la naturaleza del proceso psicoterapéutico con este tipo de pacientes. Es decir: ¿cómo aparecen los trastornos del comportamiento en el curso de una psicoterapia?, ¿qué valor toma en este contexto preciso lo que el niño o el adolescente dice o hace? Paralelamente ¿cómo interviene y qué efecto tiene lo que el psicoterapeuta dice o hace? En otros términos, ¿cómo se expresan, qué valor toman el pensamiento, la palabra y la acción en el contexto de una psicoterapia, de qué forma pueden ponerse al servicio del cambio psíquico o, al contrario, entorpecerlo?
ACCIÓN Y PENSAMIENTO EN EL PENSAMIENTO PSICOANALÍTICO
En la historia del pensamiento psicoanalítico acción y pensamiento aparecen en una doble relación: a veces como opuestos, otras veces como interdependientes.
Freud propone considerar el problema del origen del pensamiento en relación con la existencia de dos tipos de funcionamiento mental, el primero bajo el dominio del principio de placer, el segundo supeditado al principio de realidad (Freud, 1910-11). El primero reposa fundamentalmente sobre la acción, el segundo sobre el pensamiento. La creación de pensamientos aparece así ligada a la ausencia de satisfacción y es posible gracias al fracaso de la realización alucinatoria del deseo. Es decir, confrontado a la frustración, el bebé alucina la satisfacción, de forma que el pensamiento llena el vacío de la gratificación esperada con una representación. La idea implícita es que necesitamos imaginar, pensar sólo aquello que está ausente.
Un aspecto importante de esta conceptualización freudiana es el hecho de que se sitúa en el contexto de la noción de un estado inicial de narcisismo primario. Con estos términos alude Freud, bajo la influencia de las concepciones neurofisiológicas de la época (Manzano, 2007), a un estado hipotético en el que el bebé ignora la existencia de un mundo externo. Así, se puede decir que el modelo freudiano inicial se sitúa en lo que se ha llamado una “psicología de una persona”: el origen del pensamiento puede ser entendido en términos de la manera como el individuo gestiona, al interior de sí mismo, en circuito cerrado, entre él y él, la frustración de sus necesidades.
Los autores post-freudianos han insistido sobre el rol del objeto en el proceso del origen y desarrollo del pensamiento. La reflexión psicoanalítica ha pasado así gradualmente a ser una “psicología de dos personas”. Según esta manera de ver, el pensamiento se desarrolla por y en la relación.
En esta línea de desarrollo teórico, Melanie Klein aporta una noción fundamental. Se trata de la idea de la existencia de una relación de objeto desde los primeros estadios de la vida (Klein, 1932). La noción de un narcisismo primario es reemplazada por la idea de que toda experiencia, tanto del bebé como del adulto, esta contextualizada por una relación, es decir, que el sujeto vive cada una de sus experiencias como vinculadas a un objeto. Esto implica la existencia, desde un principio, de representaciones, incluso si éstas son inicialmente rudimentarias y primitivas. Estas representaciones iniciales se enriquecerán posteriormente, de forma gradual, a través del intercambio entre el sujeto y el objeto por medio de múltiples identificaciones proyectivas e introyectivas.
En esta conceptualización la noción de ausencia no desaparece. Por el contrario, esta noción mantiene una importancia fundamental pero opera de una manera diferente. La ausencia no interviene ya en la creación del pensamiento sino en su desarrollo posterior. Es decir, las representaciones, presentes desde el principio y conectadas de entrada con el objeto adquirirán su independencia, su verdadero carácter de símbolo despegado del objeto inicial a través y en la medida en que el sujeto se separa del objeto. El modelo inicial se ha transformado. En este nuevo modelo la ausencia, o más precisamente la capacidad de tolerarla, interviene en un segundo momento: los pensamientos se originan en y por la relación de objeto pero adquieren su carácter específicamente mental, se convierten en verdaderos símbolos en la medida en que se despegan del objeto.
La dificultad de este proceso reside precisamente en que se sitúa al interior de una relación de objeto. Así el proceso de desarrollo del pensamiento se ve estrechamente vinculado a la complicada gestión de la relación con un objeto que es simultáneamente amado y odiado y del que es extremadamente difícil separarse y hacer el duelo. Asistimos aquí a una paradoja. Esta paradoja reside en el hecho de que es precisamente aquello que permite un determinado proceso lo que le plantea las mayores dificultades a dicho proceso. El enemigo está en casa. Dicho más precisamente, la relación de objeto permite el desarrollo del pensamiento, y al mismo tiempo su mayor dificultad reside precisamente en los avatares de dicha relación de objeto. De esta forma, en este modelo, los fracasos en el desarrollo del pensamiento, sus inhibiciones o su carácter demasiado concreto –las ecuaciones simbólicas– derivan de
los conflictos. Más exactamente, tienen su origen en las defensas frente a los diversos conflictos inherentes a la relación profundamente pulsional y ambivalente que el sujeto mantiene necesariamente con el objeto.
Winnicott aborda la cuestión desde un punto de vista diferente. La noción fundamental es aquí la de “creado-encontrado” (Winnicott, 1951). La idea de base es que el pensamiento se origina cuando el objeto necesitado por el bebé coincide con el objeto presentado por la madre. Este encuentro se realiza en lo que Winnicott llama el área de la ilusión. El bebé necesita algo, la madre se lo ofrece: de la conjunción entre una necesidad y la presentación del objeto capaz de satisfacerla nace su representación. Aquí también, la ausencia no interviene más que en una segunda fase. Una vez el pensamiento formado, cada vez que el niño siente una necesidad, el pensamiento correspondiente será evocado. El aspecto decisivo aquí es que, por la fuerza de la realidad, este pensamiento evocado en la mente del niño coincidirá algunas veces con la presencia real del objeto en el exterior pero no siempre. De esta forma, a través de la ausencia, a través de la experiencia de desilusión, el pensamiento se irá desligando progresivamente del objeto original. Es decir, el encuentro en lo que Winnicott llama el área de la “ilusión” entre la necesidad y el objeto que la satisface da origen, crea el pensamiento; y el desencuentro entre el pensamiento y la realidad externa correspondiente, la “desilusión”, permite el desarrollo de dicho pensamiento.
Bion da un paso más. Este autor modeliza el funcionamiento mental de dos maneras particularmente sugestivas para la clínica (Bion, 1962). La primera consiste en ver este funcionamiento a imagen del sistema muscular: la mente trata de expulsar, de evacuar las experiencias frustrantes. Se trata de un funcionamiento rudimentario al servicio del principio del placer. El segundo modelo recurre al aparato digestivo: confrontado a la inevitabilidad de la frustración, el aparato mental no tendrá otro remedio que tratar de modificar la realidad, digerirla y trasformarla –ya se trate de la realidad externa o interna–. Este segundo modelo de inspiración digestiva se aplica por tanto a un funcionamiento más evolucionado, capaz no sólo de tener más en cuenta la naturaleza de la realidad sino de influir sobre ella, de intentar transformarla.
En este vertex, pensamiento y acción no aparecen como opuestos sino que van de la mano: el pensamiento no es sólo una manera de representar la realidad ausente, sino una forma de transformar la experiencia. El pensamiento se acompaña por tanto de una acción sobre el objeto. Dicho de otra manera, la oposición importante no recae ya entre pensamiento y acción como formas alternativas y excluyentes sino entre un pensamiento que es acción evacuativa y un pensamiento que toma valor de acción transformativa.
El aspecto común entre el modelo Bion y los otros modelos post-freudianos reside en la idea central de que esta evolución se realiza a través de la relación con el objeto. Es decir que lo significativo no es sólo, ni siquiera fundamentalmente, el hecho de que el objeto aporte la satisfacción de una necesidad del sujeto. A través del concepto de la capacidad de reverie maternal Bion introduce la noción de la importancia del pensamiento y de la acción del objeto. Bion proporciona así un modelo explicativo de la naturaleza del aparato de pensar pensamientos y de la génesis de la función alfa. Muy brevemente resumido, por el término de función alfa Bion entiende el proceso de transformación de elementos sensoriales y emocionales brutos, cuyo carácter concreto les aparenta a cosas capaces de ser expulsadas pero no pensadas, en productos más elaborados que tienen ya el carácter de pensamientos. Según esta lógica, lo que permitirá al bebé desarrollar su capacidad de pensar y construir sus pensamientos no es otra cosa que la capacidad de la madre de recibir, contener y desintoxicar las experiencias emocionales brutas del bebé, devolviéndole un producto más elaborado, más “pensado” y más “pensable” que el bebé puede asimilar y utilizar.
Más recientemente, los estudios sobre el desarrollo temprano han aportado cierta confirmación experimental à estos últimos desarrollos. Por una parte estos estudios han mostrado cómo el bebé nace en efecto con una serie de competencias y cómo influye activamente, desde los primeros días de su vida, en las personas que le rodean. Otros estudios se han centrado más particularmente en el rol de la interacción en la estructuración del pensamiento. Su resultado ha sido mostrar cómo el pensamiento se crea y se estructura no en oposición a la acción sino como consecuencia de la acción. Así Stern (1995) defiende la idea de que para poder construir sus pensamientos, el bebé necesita la presencia de un objeto sobre el cual pueda actuar. El contacto con el objeto, la posibilidad de poder manipularlo, de explorar sus características y sus respuestas, es lo que permite al bebé construir una representación de dicho objeto. La ausencia del objeto interviene secundariamente, suscitando la evocación del pensamiento. La idea fundamental es aquí la de una interdependencia genética entre pensamiento y acción, y por tanto entre la creación del pensamiento y la relación con un objeto sobre el que es posible actuar.
De manera muy resumida se puede decir que todos estos modelos post-freudianos comparten la idea de base de la necesidad de dos fases en el proceso de desarrollo del pensamiento: una primera fase en la que es imprescindible la presencia y la intervención del objeto, seguida de una segunda fase en la que el elemento fundamental es la capacidad de tolerar su ausencia. Se podría decir que todos ellos heredan del modelo freudiano la idea de la necesidad de la ausencia del objeto y que la innovación decisiva es el hecho de anteponer a esta fase de necesaria ausencia una fase de obligada presencia.
