Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente

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El enigma del síntoma y sus caminos en la psicoterapia psicoanalítica de niños y adolescentes: un caso clínico

PDF: caso-clinico-enigma-sintoma-psicoterapia-psicoanalitica.pdf | Revista: 51-52 | Año: 2011

María Del Carmen Cota Piñeiro
Psicóloga. Psicoterapeuta Psicoanalítica de Niños y Adolescentes. Secretaria de Asociación Gallega de Psicoanálisis, AGAPSI. Santiago de Compostela.

Janeth Pombo Ruiz
Neuróloga. Psicoanalista. Presidenta de Asociación Gallega de Psicoanálisis, AGAPSI. Santiago de Compostela.

Comuniciación presentada en el XXIII Congreso Nacional de SEPYPNA que bajo el título La Psicoterapia Más Allá del Síntoma tuvo lugar en Barcelona el 22 y 23 de octubre de 2010. Reconocido de interés Científico-Sanitario por el Instituto de Estudios de la Salud de la Generalitat de Catalunya (IES) y acreditado como Formación Continuada por la Universidad Ramon Llull y por la Federación Española de Asociaciones de Psicoterapeutas (FEAP)

Cuando intentamos prestar nuestra ayuda analítica al yo en su lucha contra el síntoma, descubrimos en el lado de la resistencia la actuación de los enlaces conciliadores entre el yo y el síntoma, no siendo nada fácil desatarlos”  (Sigmund Freud, 1925)

RESUMEN: Esta comunicación es una reflexión teórica sobre los destinos del síntoma y lo que puede encontrarse más allá de él, en un proceso de psicoterapia psicoanalítica, presentando un caso clínico de una niña que inicia su tratamiento durante la transición de la etapa infantil a la adolescencia, la cual sufría un trastorno de tipo narcisista con una relación de odio, rivalidad y envidia con su figura materna y que fue puesta muy claramente en escena a través de los distintos momentos clínicos de la transferencia que se estableció durante el proceso analítico. Se hacen reflexiones acerca de la contratransferencia que promueven los sujetos con trastornos de este tipo y se ejemplifica claramente con un lapsus de la psicoterapeuta en determinado momento intenso del tratamiento. Finalmente se realizan algunas referencias y reflexiones a partir de las aportaciones de diferentes autores importantes del psicoanálisis tanto de adultos como de niños y adolescentes en donde se puntualiza la importancia de la construcción psíquica del cuerpo y los avatares pulsionales del adolescente.

INTRODUCCIÓN

El tema de este congreso sugiere variadas reflexiones, invita a escribir y compartir acerca de lo específico del Psicoanálisis y la Psicoterapia Psicoanalítica que es la ruta que marca el inconsciente a través del síntoma: caminos de dolor, amor, sufrimiento, fantasía, conflicto, deseo y de desajustes de la intrincación pulsional que constituyen el “más allá del síntoma”.

El síntoma representa siempre un enigma, un interrogante que abre el proceso psicoterapéutico por el malestar que causa al paciente y/o a quienes lo rodean como en el caso de los niños y adolescentes que no vienen siempre por propia iniciativa. Es así que el síntoma podrá jugar y hasta hacer trampas mostrando su significado al pasar por el proceso transferencial y contratransferencial. Una puesta en escena siempre viva tal como sucede en el teatro donde nunca una representación puede ser igual a otra aún cuando se repita muchas veces. ¿Y en el tratamiento de niños y adolescentes no es todavía más clara esta metáfora del juego teatral del síntoma?

Leivi (2001) en sus reflexiones sobre el síntoma en la clínica analítica de adolescentes, plantea que al igual que con los adultos, este se presenta como un portador de sentido, un enigma e interrogante que antes de desaparecer deberá entregar su mensaje cifrado. En la clínica psicoanalítica el síntoma no es el mismo que en la clínica médica la cual busca objetivarlo, describirlo, medirlo, generalizarlo. A la inversa,  en la escucha psicoanalítica se busca su dimensión subjetiva, recuperar su sentido y su lugar en la historia personal del  paciente. Es la escucha de los mensajes del inconsciente particular.

El síntoma siempre representa una pregunta y ¿no es esencialmente la estructura de la adolescencia precisamente eso: alguien que siempre cuestiona? .

El niño y el adolescente plantean preguntas que sustentan la razón misma y la especificidad de la clínica psicoanalítica, tan desacreditada en algunas teorías y clínicas actuales, que someten a los niños y adolescentes a tratamientos rápidos y estandarizados, cuando no al recurso químico de los psicofármacos.

Se intenta pues, transmitir un camino singular: la historia y las trampas de un síntoma puesto en escena transferencial y las modificaciones que produce en la paciente y su familia.

Algunos autores psicoanalíticos, entre ellos Ulrikse (2002) y Casas de Pereda (2008) comentan que los síntomas del niño lo muestran como portavoz del conflicto de los padres o de generaciones anteriores.

Es por ello que en el tratamiento psicoanalítico, -tanto de niños como de adolescentes-, el proceso transferencial también se juega en el vínculo que se establece con los padres, pero no sólo con los que el paciente representa en el juego terapéutico sino también los padres reales, cuyo inconsciente también forma parte de la puesta en escena de la metáfora teatral con la que se ha iniciado el camino de este trabajo.

El duelo que vive el adolescente tanto de la pérdida de su cuerpo infantil como en la separación de sus objetos de amor y de odio, así como la búsqueda de su identidad, representan una vuelta al mundo interno infantil, pero con la necesidad de dejarlo atrás para continuar el desarrollo vital. Mucha es la fuerza emocional que se invierte en este proceso. ¿Qué sucede cuando este juego queda marcado por matices de daño en el cuerpo y la pulsión de muerte se afianza triunfante en el psiquismo del adolescente?

Entonces el duelo se complica y se convierte en un duelo patológico que implica sufrimiento subjetivo, intensa angustia, o inhibiciones y síntomas que resignifican la vida infantil con todos sus avatares regresivos y de fijación.

Mc.Dougall escribe textualmente:

Es evidente que la adquisición del sentido de la identidad personal y sexual, impone el duelo de una serie de ilusiones relacionadas con el deseo de poseer lo que es diferente de uno……Este proceso no se despliega sin dolores y sacrificio. Algunos niños son mejor ayudados que otros en este trabajo de duelo del que nadie escapa (Mc.Dougall, 1998, p.13).

Las vicisitudes de este camino fueron compartidas en el proceso terapéutico de Diana, que se describen a partir de las notas tomadas después de las sesiones para ser supervisadas y tal vez conservadas para darles ahora otra mirada.

Pasaré ahora a la escritura en primera persona del singular  – no tan científica pero sí más clínica – para describir el proceso terapéutico de esta paciente en cuatro momentos diferentes, con pequeñas viñetas clínicas y luego las aportaciones teóricas de algunos autores que hoy nos dan luz en la reconstrucción del caso.

PRIMER ENCUENTRO CON DIANA Y SU HISTORIA: LOS SÍNTOMAS

Mi primer contacto con Diana fue hace más o menos diez años, el mismo tiempo que la edad que ella tenía en ese entonces. Cursaba cuarto curso de primaria.

La orientadora de su escuela recomienda a ella y a sus padres una psicoterapia que ayude a la niña en su entrada a la pubertad  pues se muestra con franca rivalidad en la relación con algunas compañeras, se le nota ansiosa, enfadada, irritable, muy tensa, autoritaria, con tendencia al perfeccionismo, baja tolerancia a la frustración y con una relación de rivalidad y celos evidentes con la figura materna.

Los padres de Diana se mostraron de acuerdo con las observaciones de la orientadora escolar ya que ellos mismos solicitaron la orientación y ayuda psicológica pues no sabían bien cómo actuar con Diana. Algunas de sus frases para describirla eran: “es tan demandante”, “cuesta tanto que se encuentre a gusto y disfrute de las cosas”, “es tan difícil”.

En las primeras entrevistas que realicé con los padres ellos comentan que Diana es una chica con excelente rendimiento académico aunque ha descuidado un poco sus notas. La madre busca en todo momento ser buena amiga de su hija, pero ella no lo permite, parece enfadarse por todo, “hasta de la felicidad de los demás”. No soporta que sus padres sean cariñosos en su relación de pareja, no tolera a su hermano menor de seis años que es un niño según descripción de la madre, “tierno, cariñoso, de notas escolares excelentes e inteligencia siempre brillante, muy fácil, dócil  y obediente”. También el hijo mayor de la familia de catorce años tiene sus logros “es muy listo, sociable, buen deportista y excelente estudiante”. Diana es pues la que está en medio de estos dos varones -y por cierto la única hija mujer- que para la madre son “fáciles de educar y amar”.

Como contraparte la madre de Diana la describe a ella como “irritable, densa, pesada. Está cambiando mucho con la edad, es desafiante, retadora, excesivamente celosa de su hermano menor, agresiva verbalmente con todos en casa pero especialmente con ella”.

El padre prácticamente no habla en la entrevista, se limita a ser eco de las descripciones de su esposa. Diana es para él lo que su madre quiere que sea.

Los padres de Diana son médicos, de hecho se conocieron y se hicieron novios mientras estudiaban la carrera. Él es físicamente delgado, de tez morena, sencillo, callado, serio, siempre atento y apoyando en todo a su esposa. Se especializó en pediatría.

Ella no ejerce su profesión desde el nacimiento de su primer hijo. Después con Diana y su hermano menor sufre riesgos importantes en los embarazos y decide quedarse al cuidado de ellos en casa aunque ahora está buscando algunas actividades profesionales.

La madre de Diana tiene secuelas graves de una poliomielitis contraída en su primer año de vida por lo cual se le había recomendado no tener hijos. Pero ella quiso intentarlo. Tiene una paresia de la pierna derecha y una malformación importante de la cadera, requiere el uso de muletas para caminar. Este defecto evidente de su cuerpo contrasta con la belleza de su rostro de tez blanca, facciones finas y delicadas.

La mayoría de los médicos le habían aconsejado no tener hijos por la malformación de la pelvis y cadera. Su primer embarazo no tuvo complicaciones, pero con Diana, el embarazo se tornó mucho más problemático con una amenaza de aborto y la necesidad de reposo, con dolores  intensos de la pierna y algunas complicaciones más. El embarazo finalmente llegó a término con cesárea programada.

En los primeros meses de vida Diana era una niña sonriente y muy despierta que dormía poco, pero parecía contenta. Su abuela y tía maternas ayudaron a la madre para cuidar a Diana en los primeros meses y la pequeña hizo una relación muy cercana con la tía materna, relación afectiva que permanece. A la madre de Diana, esta relación cercana entre ambas, le parece un poco perjudicial para su hija, pues su hermana es “conflictiva, competitiva, depresiva”  y siempre hubo conflicto entre ellas quizá porque la madre de Diana recibió tratos y cuidados especiales dada su enfermedad y por el mérito además de ser muy buena estudiante y no quejarse nunca de su problema físico.

Diana va creciendo con un desarrollo motor y de lenguaje normal, tranquila, cariñosa y con buen desempeño académico al iniciar su etapa escolar. Después del nacimiento de su hermano menor se aprecian cambios importantes en su conducta, se siente como traicionada, devalúa a su hermano con frecuencia y lo ataca constantemente, no le tolera nada y le tiene enorme envidia en cuanto a su relación con la madre. Estos cambios van empeorando conforme se acerca la pubertad, la discusión constante con su madre es lo habitual, no se acepta bien a sí misma, se queja de su imagen, de su pelo, de su cuerpo, de su color de piel y es retadora, quisiera que su madre solo fuera para ella.

Es importante comentar que durante el embarazo del hermano menor, cuando Diana tenía tres años, su madre estuvo en reposo absoluto por amenaza de aborto, sufriendo mucho dolor y poca movilidad. Para Diana, resultó muy duro de sobrellevar. A veces preguntaba a su madre “¿te vas a morir?”.

DIANA INICIA SU TRATAMIENTO PSICOTERAPÉUTICO: LAS TRAMPAS DEL SÍNTOMA

Es una chica morena parecida a su padre, pero con facciones delicadas como su madre. Delgada, con un cuerpo bien formado, poco sonriente, con expresión continua de enfado y con dificultad para hablar de sí misma.  Se queja de que su madre la trata injustamente. Nunca le ha tolerado lo mismo que a su hermano menor, “él es hipócrita, siempre terminan por castigarla y regañarla a ella”. Cree que su madre no la quiere, ni está orgullosa de ella.

Se comunica con dibujos que son detallados, con características de obsesividad e infantilismo (siempre niños pequeños o caricaturas), muestran defensas para establecer contacto afectivo y desconfianza. A pesar de esto en las sesiones parece cordial pues le gusta tener un espacio que ella pueda dirigir y donde su hermano no pueda entrar.

Entra en una fase de intensa transferencia positiva, idealiza a la analista, trata de darle gusto en todo, evita temas de conflicto, especialmente los problemas físicos de su madre y cómo se siente ella con esto. Su madre es “perfecta”, en la escuela es la más querida de todas las madres, la más cooperadora. En realidad para Diana todo está bien, sin problema. Todo lo odiado está en su hermano, “él es el verdadero problema, es insoportable, estarían tan bien si no hubiera nacido”.

Para Diana lo más divertido es estar en casa de su tía materna que le parece muy buena, comprensiva y entre ambas comparten un amor desmedido por los animales. De hecho su tía cuida de un perro que encontraron abandonado en un parque y que sus padres no le permiten tener en casa a Diana. Le encanta jugar con ella e ir al parque con el perro, pero su madre no la deja ir siempre y desprecia a su tía porque es soltera y no tiene hijos.

Cuando nos vamos acercando en las sesiones al tema de los cambios corporales de Diana con la pubertad y el poder hablar sobre sí misma, se cierra por completo la comunicación e inicia sesiones de juegos de mesa, sobre todo cartas, donde su objetivo es ganar siempre -y lo hace, es brillante,- a veces haciendo trampas y no admitiéndolas. Ante cualquier intento por mi parte de mostrarle su actitud defensiva, ella me relaciona con su madre y la comunicación se pierde. Acepto entonces sus condiciones y sesión tras sesión, ella trae cartas de casa, organiza el juego y pone de consigna “no hablar” y “ganar siempre”.

¿Qué quiere silenciar creyendo que siempre ganará? Las sesiones resultan muy tediosas en una lucha aburrida contra la defensa, pero sé que debo darle tiempo. Por otra parte su cuerpo está cambiando notablemente y trata de ocultarlo con la ropa, se descuida un poco el pelo y la forma de vestir, toma un aire un tanto rebelde. Ocasionalmente lo menciono, pero Diana lo toma como franca agresión, incluso ella misma hace referencia a “que es morena” y “un poco gorda”.

Durante muchas sesiones Diana se mantuvo siempre a distancia, algunas veces relataba situaciones escolares en relación con sus exámenes o sobre algunas compañeras, nunca mencionaba nada de su relación con los chicos.

En una ocasión, Diana solicita mi autorización para mostrarme un gatito pequeño, que ella y su tía han recogido del parque. No puede tenerlo en casa “porque la gata de su madre y su hermano, es insoportable, no lo aceptaría”. Le permito traerlo y en aquella sesión veo que Diana oscila entre acariciar al animal y cogerlo con brusquedad casi con maltrato (entre juego y juego veo que estoy protegiendo al pequeño bebé gatito), me llama la atención pero no se lo señalo, no me parece buen momento porque la dinámica del juego de cartas ha variado.

Sin embargo, Diana continúa con sus sesiones rutinarias y defensivas, juegos de mesa, cartas, siempre gana y no habla.

Por otro lado, en las entrevistas de seguimiento con sus padres -ante mi sorpresa- ellos me cuentan que Diana ha cambiado mucho, se muestra más cooperadora, menos irritable y de mejor humor. En clases tiene una actitud muy positiva e incluso juega con su hermano menor y está muy amable con su madre. “Los síntomas iniciales ya no están”.

Ella ha comentado a sus padres con frecuencia su deseo de no continuar la terapia, porque ya no tiene problemas y se siente mucho mejor; también quiere que reconozcan su esfuerzo por mejorar su comportamiento y además le quita tiempo para sus clases de música y demás tareas.

Hemos cumplido un año de tratamiento. Les digo a los padres que Diana no ha hablado de esto conmigo y que debemos esperar. Semanas más tarde, ella verbaliza conmigo su deseo de terminar el tratamiento, ya se siente mejor, duerme bien, no está tan enfadada, se siente más aceptada por su madre y con su hermano tomará una actitud de darle menos importancia, “quiero huir”…me dice. Diana no da respuestas de qué quiere huir y es muy insistente tanto conmigo como con sus padres para dejar de venir.

Respeto su negativa a continuar el tratamiento, pero a cambio de que podamos hablar algunas sesiones sobre lo que ha mejorado y de lo que no hemos podido hablar como su dificultad para hablar de sí misma y de su cuerpo, de los cambios que están apareciendo en su vida. Ella aún más defensiva, niega problema en ello y  no quiere venir.

Sus padres deciden apoyarla porque quieren confiar en ella y porque en realidad la ven mucho mejor. Además, en su entrevista con la directora y orientadora de la escuela han confirmado el bienestar y los cambios tan positivos que Diana ha tenido en su actitud y trabajo escolar.

Con respeto acepto la decisión de Diana y sus padres, pero haciéndoles saber que no era un alta de tratamiento. Acordamos cerrar el tratamiento con el final del ciclo escolar.

En la última sesión Diana viene contenta y triunfante. Comenta que una de sus amigas “está loca” pues dice algunas veces que intentará matarse para que le hicieran caso: “ella si debería venir contigo”. Yo trato de indagar con preguntas acerca del porqué me habla de locura y muerte. Entonces aparece la curiosidad en Diana por el caso de una chica adolescente ex-alumna de su escuela que ella cree que pudo ser mi paciente y que recientemente se ha suicidado. Le aclaro que no fue mi paciente, pero que he escuchado algo de este suceso pues aún cuando esta chica no era ya del ambiente escolar el caso había impactado a todos los que teníamos relación con su comunidad escolar. Esta chica de 15 años presentaba un cuadro grave de anorexia y crisis depresivas, había estado hospitalizada y finalmente se había tirado de la ventana de su casa.

¿Por qué aludir a la muerte en nuestra despedida? Algo permanecía sin hablar ni elaborar. ¿El daño corporal de su propia madre? ¿Cómo afrontarlo ahora, que ella misma, tenía un cuerpo que cambiaba de niña a mujer? ¿La culpabilización por causarle sufrimiento a su madre durante el embarazo? Diana no me escuchó en ese momento y además “el síntoma o los síntomas habían jugado del lado de la huída”.

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