Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente

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Los trastornos del comportamiento, entre el pensamiento y la acción.

PDF: abella-trastornos-comportamiento.pdf | Revista: 43-44 | Año: 2007

MODELOS PSICOANALÍTICOS DE PROCESO TERAPÉUTICO

Lejos de revestir un interés meramente académico, estas diferentes maneras de concebir el origen del pensamiento y su relación con el objeto, con la acción, están íntimamente ligadas a la manera en que comprendemos tanto el desarrollo del niño como la acción terapéutica de la psicoterapia. En efecto, hay una interdependencia entre el modelo de desarrollo temprano, explícito o implícito, y el modelo de acción terapéutica, explícito o implícito. Esta interdependencia deriva del hecho que el problema del desarrollo mental y el problema de la manera como la psicoterapia puede promover el cambio psíquico se resumen a la cuestión de cómo concebimos la manera como el individuo construye su relación consigo mismo y con los otros, cómo el individuo se conoce y conoce su entorno, qué actitud adopta ante la realidad externa e interna y cómo intenta transformarla. Dicho en otros términos, cómo simboliza y/o cómo integra.

Actualmente disponemos de varios modelos diferentes que intentan explicar el desarrollo del niño y del adolescente al igual que el proceso de una psicoterapia. Cada uno de estos modelos determina la manera de comprender la relación establecida entre el terapeuta y el paciente y, lo que es más importante, marca un estilo de escucha y de intervención diferentes por parte del terapeuta. Cada uno de estos modelos privilegia ciertas hipótesis sobre la naturaleza del cambio psíquico y, a partir del momento en que influye en la actitud del terapeuta, hace pesar ciertos riesgos y ciertos límites sobre el trabajo terapéutico. Es también posible que haya diferentes procesos terapéuticos y diferentes tipos de efecto terapéutico, por ejemplo unos más profundos y estables, otros más sintomáticos y pasajeros.

Antes de pasar a discutir una viñeta clínica, voy a intentar resumir brevemente los principales modelos de proceso terapéutico actuales.

Según uno de estos modelos, se trata en la psicoterapia de levantar las represiones instaladas en la infancia con objeto de remplazarlas por nuevas represiones más adaptadas que permitan una gestión pulsional más adecuada para cada individuo. Es decir, el objetivo es recuperar el pasado para modificar la manera de comprenderlo, para pensarlo, para mentalizarlo de una manera mas adecuada. La idea de base es que todos sufrimos de nuestro pasado. En una versión mas reciente de este punto de vista el acento recae sobre los hipotéticos traumatismos sufridos durante la infancia, traumatismos que se supone dejan como cicatriz fundamental un defecto de representación. Como consecuencia, se trata en la psicoterapia de reconstruir los traumatismos antiguos con objeto de permitir su mentalización.

Dicho de manera resumida, es como si el terapeuta dijera implícitamente a su paciente, niño o adolescente: “cuando eras más pequeño, como consecuencia del conflicto entre esta pulsión y esta prohibición superyoica, estableciste esta represión” o bien “cuando eras más pequeño sufriste de este traumatismo de tal manera que tu capacidad de pensarlo fue cortocircuitada”. Es decir, este modelo tiende fundamentalmente a la recuperación del pasado, incluyendo en dicho término lo que podríamos llamar “pasado ausente”. Me refiero aquí, según la formula winnicottiana, a aquellas experiencias que el niño no tuvo pero que se piensa hubiera debido tener.

Una de las posibles derivas de este modelo es una concepción ortopédica o reparativa del proceso terapéutico: según esta forma de pensar la psicoterapia debe ofrecer al paciente aquello que le faltó cuando niño. Lo más frecuentemente, esta reparación se entiende en términos simbólicos: se trata de ofrecer una cierta escucha, una cierta presencia que permitan al niño o al adolescente vivir las experiencias que le faltaron. Otras veces, se entiende que el terapeuta debe suministrar a su paciente las representaciones que el paciente no puede elaborar. Estamos en un modelo deficitario: el paciente sufre de la falta de algo necesario, lo que debe hacer el terapeuta es proporcionárselo.

Según el segundo modelo, lo fundamental no son tanto las experiencias concretas vividas durante la infancia, sino la manera como el sujeto las ha comprendido, lo que ha hecho de ellas y como las ha conservado. Llamamos fantasma inconsciente (Hinshelwood, 1989) a esta huella dejada por las experiencias de la infancia tal como han sido vividas a través de la pulsionalidad del sujeto. Se les podría describir en tanto que paradigmas relacionales complejos que caracterizan el mundo interno de cada individuo. O dicho de otra manera, en tanto que conjunto de pulsiones, angustias y defensas que configuran las relaciones de objeto características de un individuo dado.

Lo importante en este modelo es que se considera que estos paradigmas relacionales se mantienen activos en el presente con enorme vitalidad y potencia, de forma que determinan no sólo las expectativas del individuo y la manera como percibe la realidad que le rodea sino su actitud y su comportamiento hacia dicha realidad. Dicho de otra manera, estos paradigmas relacionales inconscientes no representan únicamente la huella del pasado sino que influyen en el contenido real de la experiencia actual. Son en cierta manera “pensamientos en acción”, pensamientos que influyen fuertemente no sólo en nuestra percepción de la realidad sino que tienen la capacidad de suscitar ciertos tipos de realidad. Es decir, que influyen también en el contenido y la naturaleza de la realidad. En consecuencia, se podría decir que no sufrimos tanto de nuestro pasado como de los modelos relacionales que hemos construido a partir de dicho pasado, modelos que se mantienen extremadamente potentes y activos en la actualidad. Este modelo no hace ya tanto hincapié en el déficit como en el conflicto.

Como consecuencia de esta poderosa vitalidad, estos paradigmas relacionales complejos se encarnan y actualizan necesariamente en las relaciones actuales del sujeto, entre ellas, y con particular transparencia, en la relación transferencial. De aquí una actitud terapéutica que retoma la recomendación de Freud en 1914 de tratar la enfermedad del paciente “no como un acontecimiento del pasado sino como una formación actualmente activa”. Es precisamente esta actividad en el presente la que nos ofrece la posibilidad de ponerlos en evidencia en y a través de la relación entre el terapeuta y el paciente.

El objetivo de la terapia, según este modelo, será la comprensión y posterior transformación de dichos fantasmas inconscientes. Desde este punto de vista lo que el terapeuta dice implícitamente al niño o al adolescente es lo siguiente: “nuestra relación nos muestra la forma en que entras en relación con tu entorno, lo que esperas y lo que suscitas”. En este modelo, más que la recuperación del pasado el objetivo es la transformación de los paradigmas relacionales construidos por el individuo sobre la base de sus experiencias pasadas tal y como han sido vividas a través de su pulsionalidad.

Un tercer modelo de proceso terapéutico se ha desarrollado a partir de los años 70, particularmente en Estados Unidos, pero no únicamente. Se trata del modelo constructivista e intersubjetivo, el cual propone una aproximación hermenéutica y relativista a la comprensión del funcionamiento mental (Leary, 1989, 1994). Según esta concepción, existen diversas versiones sobre una realidad dada, todas ellas dependientes del punto de vista particular del sujeto. Ninguna de estas versiones puede aspirar a una mayor legitimidad: la única diferencia entre ellas reside en su utilidad para el sujeto. A partir de este punto de vista, lo importante son los nuevos estilos relacionales desarrollados entre el terapeuta y el paciente y la construcción de nuevas narrativas que autorizan una mejor adaptación a la realidad.

Este modelo se apoya los estudios del desarrollo temprano que muestran la relación entre la creación de pensamientos y la acción. La consecuencia de esta idea es concebir el cambio terapéutico como resultado de la interacción, aquí y ahora, del paciente y del analista, incluyendo en la interacción las respuestas del analista así como sus contribuciones espontáneas. Según esta manera de ver, lo que permite el cambio es la incorporación de estas nuevas representaciones relacionales en la memoria implícita, y no la interpretación de representaciones inconscientes, basadas en la ausencia.

En alguna variante de este modelo, y bajo la influencia de Bion, el acento recae más específicamente sobre el desarrollo de la capacidad alfa a través de la gestión de las experiencias emocionales que surgen en la sesión. Dicho de manera esquemática, en estos modelos constructivistas, la consigna del terapeuta seria: “lo importante no es tanto ni lo que se ha vivido ni los paradigmas relacionales que uno ha construido, sino la manera como se entra en relación en el momento actual. Se trata por tanto de desarrollar relaciones más sanas”. O bien, en su versión bioniana, “lo importante es la manera en que uno es capaz de metabolizar la experiencia actual” a través del pensamiento.

A cada uno de estos modelos corresponde una manera diferente de entender el proceso psicoterapéutico y una actitud diferente por parte del terapeuta. Así, en el modelo centrado en las represiones establecidas y/o los traumatismos vividos en la infancia, el terapeuta recurre con frecuencia a la reconstrucción de un pasado fantasmático o real. En el modelo que intenta favorecer la transformación de los fantasmas inconscientes, el útil terapéutico por excelencia es la interpretación de los aspectos clivados. Finalmente el modelo que persigue el desarrollo de la capacidad de pensar del paciente o el establecimiento de nuevas relaciones hace con frecuencia hincapié en lo que aporta de nuevo el terapeuta –se habla aquí de co-construcción o de co-pensamiento–.

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