Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente

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Los trastornos del comportamiento, entre el pensamiento y la acción.

PDF: abella-trastornos-comportamiento.pdf | Revista: 43-44 | Año: 2007

UNA VIÑETA CLÍNICA

Os propongo ahora intentar desarrollar estas ideas con ayuda de una viñeta clínica. Se trata un niño de 9 años, que voy a llamar Mateo. En el momento en que se sitúa la viñeta que voy a relatar yo llevaba viéndole desde hacía 2 años a razón de tres sesiones por semana. Mateo presentaba graves trastornos del comportamiento desde su primera infancia. Durante el primer año sufrió de insomnio pertinaz y a partir del segundo de terribles crisis de cólera frente a frustraciones banales. A pesar de ser un niño inteligente, sus capacidades de aprendizaje se veían seriamente perturbadas por su agitación, su comportamiento provocador y su tendencia a hacer sistemáticamente todo lo prohibido. Sus disputas con sus padres y hermana eran constantes, se peleaba violentamente con los otros niños y sufría de repetidos accidentes. Debido a todos estos problemas había sido integrado en una institución especializada, donde su comportamiento continuaba siendo de una extrema violencia. A pesar de todo, había logrado establecer relaciones cariñosas con varios educadores, era un niño entrañable al que los adultos se apegaban fácilmente.

La historia de Mateo era particularmente difícil. Adoptado a la edad de 4 semanas junto con su hermana gemela, ambos padres adoptivos habían encontrado serias dificultades para entenderse con los niños. El padre se refugiaba en el comportamiento rígidamente severo con el cual él mismo había sido educado, comportamiento que era incapaz de considerar críticamente. La madre tenía tendencia a adoptar una actitud sumamente demostrativa de desconsolada víctima, y parecía obtener gran satisfacción de sus quejas constantes y de invariable tonalidad dramática. Sintiéndose constantemente desbordada por los niños, había encontrado la siguiente solución cada vez que Mateo gritaba más de la cuenta: tirarse al suelo y fingirse muerta. Maniobra que resultaba, explicaba la madre con orgullo, decididamente exitosa: Mateo se callaba inmediatamente y se precipitaba aterrorizado hacia su madre con objeto de reanimarla.

El conflicto entre ambos padres era crónico y violento. Los servicios de protección de la infancia habían intervenido varias veces en respuesta a inadecuaciones educativas flagrantes, tales como dejar a los niños todo el día solos en casa durante las vacaciones escolares mientras los padres trabajaban.

La viñeta clínica que voy a relatar tuvo lugar al final del segundo año de psicoterapia. Mateo llega directamente de la institución donde ha pasado el día. Ya en la sala de espera me doy cuenta de que está furioso, fuera de sí y rojo de rabia, incapaz de controlarse. Una vez en mi despacho, se pasea
como fiera enjaulada, dando patadas y gritando una letanía de insultos dirigidos a un compañero de la institución, Iván. De toda esta sabrosa sarta de insultos, que sobrepasan ampliamente mis conocimientos en francés sobre la materia, retengo sobre todo que Iván es un “inútil”. Yo le escucho tranquilamente, sin interrumpirle. Al cabo de un largo rato, Mateo parece comenzar a darse cuenta de mi presencia. De repente, se interrumpe bruscamente, me mira con fijeza durante unos segundos, luego sonríe ampliamente y me dice: “Estás pensando. Y yo sé en qué piensas. Piensas que si digo que Iván es un inútil es para consolarme, para que el inútil sea él y no yo”. Luego, después de una breve pausa añade: “Ya me lo habías dicho una vez”. Inmediatamente, ya calmado, se sienta y comienza a dibujar. El resto de la sesión transcurre pacíficamente, Mateo me cuenta su problema con Iván y pasa luego a otras cosas.

DISCUSIÓN

¿Cómo se puede entender esta breve viñeta clínica?

El primer elemento importante me parece ser el paso desde un modo de acción a un modo de pensamiento o, si se prefiere, desde un pensamiento evacuativo a un pensamiento transformativo. En efecto, lo más llamativo en esta secuencia es la manera en que Mateo pasa bruscamente de una forma de funcionamiento a otra. En la primera parte de la sesión, Mateo se muestra violento, agitado, incapaz de utilizar el pensamiento para calmarse y digerir –“mentalizar”– la experiencia penosa que acaba de vivir con Iván. Está tan invadido por sus afectos que no puede entrar en relación conmigo. En esta parte de la sesión, Mateo es todo acción, no tiene sitio para pensar, sólo para evacuar. Es un funcionamiento fundamentalmente proyectivo y de carácter concreto, operativo, que recurre masivamente al comportamiento. Sus palabras tienen escaso valor comunicativo, Mateo parece usarlas fundamentalmente como proyectiles destinados a desviar su frustración hacia el exterior.

Bruscamente, aparece otro Mateo, capaz de pensar con cierta distancia, que puede entrar en relación con el otro y ponerse en su lugar, capaz de imaginar lo que el otro piensa y de recordar cosas que han sido dichas previamente. En este momento, Mateo puede utilizar la relación y la memoria para restablecer su continuidad y su estabilidad interna. El placer que experimenta Mateo en la recién adquirida capacidad de poder pensar y digerir la situación penosa, deriva probablemente del restablecimiento de su sentimiento de continuidad interna y de la experiencia de lograr un cierto dominio de la situación.

El segundo aspecto importante es que esta evolución se sitúa al interior de la relación con el terapeuta. Las palabras de Mateo hablan en este sentido: “sé lo que estas pensando, ya me lo has dicho una vez”. Se podría decir que Mateo es ahora capaz de entrar en relación con el otro, de aceptar lo que piensa que el otro le envía y de utilizarlo para transformar una experiencia emocional penosa en un pensamiento consolador y por tanto en parte agradable. Sus palabras tienen ahora fundamentalmente un valor comunicativo. Una vez esta experiencia transformada, digerida, Mateo puede calmarse y pasar tranquilamente a otra cosa, manteniéndose en la relación.

A un nivel más teórico, ¿cómo sería posible conceptualizar este cambio? Según los diversos modelos de que hemos hablado se ofrecen varias posibilidades. Se podría pensar por ejemplo que esta micro-evolución desde el pensamiento hacia la acción es el resultado de un trabajo de representación que ha sido previamente realizado por el terapeuta y que Mateo ha podido luego incorporar. En efecto Mateo retoma y hace suya una interpretación previa del terapeuta como lo indican sus palabras: “ya me lo habías dicho una vez”. Desde este punto de vista se podría comprender la terapia como un dispositivo anti-traumático en el sentido de que el espacio terapéutico permitiría el desarrollo de una capacidad de simbolización inhibida por los supuestos traumatismos precoces. En efecto, sabemos que los padres han tenido por momentos comportamientos groseramente inadecuados.

También se podría pensar que lo fundamental no es tanto la representación particular que el terapeuta ha ofrecido al niño sino la capacidad de pensar de que éste ha hecho prueba a lo largo de la terapia. En las palabras de Mateo: “estás pensando y yo sé en qué piensas” se puede ver una alusión a una identificación del niño con la capacidad de contención y de reverie del terapeuta. La terapia habría así permitido desarrollar la capacidad alfa del niño. Lo que sabemos de los padres nos hace en efecto sospechar que estos han podido carecer con frecuencia de la necesaria capacidad de escucha y de desintoxicación de las experiencias emocionales brutas del niño.

Desde una perspectiva intersubjetiva, se podría aducir que lo fundamental en este proceso ha sido el aprendizaje de nuevas maneras de entrar en relación y de “estar con” el otro. Dicho de otra manera, en lugar de pelearse y gritar, Mateo ha aprendido que es más eficaz pensar y hablar. O bien se podría avanzar la hipótesis de que lo fundamental es la elaboración de una nueva narrativa que permite al niño situarse en el presente de una manera más coherente y adaptada. Esta nueva narrativa podría consistir aquí, por ejemplo en equiparar las crisis de cólera con intentos de auto-consolación. En esta lógica, esta nueva narrativa podría permitir al niño comprender sus crisis de cólera, darles un sentido y en consecuencia facilitar a Mateo una mayor tolerancia y control de sus rupturas de continuidad interna.

Pienso que en la terapia de Mateo han intervenido probablemente, en diferentes medidas, estos diversos mecanismos. Sin embargo, en mi opinión ninguno de ellos puede explicar aisladamente el cambio terapéutico de manera satisfactoria. Por otra parte en estas aguas se corre el gran riesgo de una concepción ortopédica, reparativa de la psicoterapia. Según esta manera de ver, la función de la psicoterapia sería compensar los fallos del entorno del niño, suministrarle lo que le faltó en un principio. Dicho de una manera más caricatural y algo provocadora, se podría concebir la psicoterapia como el intento de proporcionar al niño unos padres sustitutivos mejores que los que ha tenido, por ejemplo unos padres que le permitan simbolizar o que incluso simbolicen por él. Desde mi punto de vista, este fantasma –ser mejores padres que los verdaderos padres– conlleva una grave amenaza de colusión con los fantasmas inconscientes del niño, así como importantes riesgos de sugestión y seducción. Voy a intentar desarrollar estas ideas un poco más.

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