Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente

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El tratamiento de la psicosis en hospitales de día

PDF: alcami-tratamiento-psicosis-hospitales-dia.pdf | Revista: 39-40 | Año: 2005

1. EL RECURSO TERAPÉUTICO DEL HOSPITAL DE DÍA

Por definición un Hospital de Día Psiquiátrico es una forma de tratamiento institucional a tiempo parcial que durante varias horas al día ofrece técnicas terapéuticas integrales, permitiendo el mantenimiento del paciente en su medio habitual de convivencia. Este tipo de tratamientos ambulatorios son diseñados para pacientes que tienen trastornos mentales severos que requieren un abordaje intensivo, integral y multidisciplinar.

Entendemos que la especificidad de cada Hospital de Día será el modo particular en que su equipo crea, articula sus elementos terapéuticos y cómo los ofrece a sus pacientes y familias.

Si el objetivo del Hospital de Día es permitir una experiencia emocional correctora, en el que vamos a describir, por la edad y patología de nuestros pacientes, ello va a implicar la creación de una relación vincular (en aquellos casos en que el niño está inmerso en la retracción autista), o la modificación de los patrones relacionales previos. Descubrirán así que hay otra forma de relación: una relación que permite la separación y la individuación; una relación que conduce al surgimiento del mundo simbólico.

Quisiera ubicar, espacial y temporalmente, la Unidad a la que nos vamos a ir asomando a lo largo de la exposición. El Hospital de Día Psiquiátrico Infantil del Hospital del Niño Jesús de Madrid se ubica en el Servicio de Psiquiatría de un Hospital Pediátrico Público.

Nuestro Hospital de Día fue creado en el año 1991. En relación a las edades de tratamiento (menores de 6 años), el enfoque teórico, el funcionamiento y la psiquiatra coordinadora (Dra. Marta Peral), fue una continuidad del Hospital de Día de Cruz Roja, también en Madrid, que había sido cerrado un tiempo antes. El Hospital de Día del Hospital del Niño Jesús partía pues, en el momento de su creación, con los 10 años de experiencia en el tratamiento de la patología psiquiátrica grave de su antecesor.

Fue creado como recurso específico de Salud Mental para el tratamiento de los Trastornos Emocionales Severos de la Primera Infancia. Estos trastornos se caracterizan porque su clínica sobrepasa con mucha frecuencia la capacidad de contención (terapéutica) de las Unidades de Salud Mental ambulatorias.

Por su actividad no sólo terapéutica, sino diagnóstica el Hospital de Día se ha ido convirtiendo a lo largo de estos años en una Unidad de referencia para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos graves de la interacción, patología que es recogida desde las Clasificaciones Internacionales de enfermedad (CIE, DSM) bajo el término de Trastornos Generalizados del Desarrollo.

En nuestro Hospital de Día contamos con 12-15 plazas para niños hasta 6 años. La jornada es de martes a viernes de 10 a 14.00 horas, incluyendo la comida. Se realiza un trabajo grupal, dividiendo a los niños en 3 grupos, grupos determinados por su nivel de desarrollo. Algunos niños reciben tratamiento individual de psicoterapia. Nos coordinamos con sus colegios e intentamos mantener parte del marco de escolarización previo. Inicialmente, sin embargo reclamamos que acudan a tiempo completo a nuestra Unidad, restringiéndose la asistencia a sus centros escolares a los lunes y las tardes.

El trabajo directo es con los niños. El abordaje de los padres está centrado entorno al encuadre grupal que se realiza con ellos durante hora y media un día en semana. Es imprescindible que los padres se comprometan a acudir al tratamiento grupal para que aceptemos al niño en tratamiento.

Misés (1992) comentaba que “si en los centros terapéuticos los autistas eran mezclados con sujetos que presentaban psicosis menos severas u otros estados patológicos, éstos en razón a su menor aislamiento, en razón a sus capacidades de expresión y simbolización, pueden ofrecer a los niños autistas posibilidades interesantes de comunicación en el interior de grupos pequeños de vida”.

En cuanto a los trastornos que presentan los niños que reciben tratamiento en nuestra Unidad la mayoría arrastran el diagnóstico de Trastorno Generalizado del Desarrollo. Sin embargo, al entrar en el Hospital de Día, se encontrarán en ese espacio con otros niños, también graves, pero cuyo mecanismo de funcionamiento central no son la retracción, el aislamiento, la falta de comunicación, los intereses estereotipados. En muchos de nuestros niños psicóticos no autistas el lenguaje tiene ese “estar pegado al propio objeto que representa”, impidiendo su dimensión simbólica, ésto crea un habla con una función comunicativa muy limitada y que habitualmente refleja una gran desorganización del pensamiento. Algunos de nuestros pacientes, los menos numerosos, pueden presentar trastornos propiamente neuróticos pero el hecho de encontrarse en una situación de crisis, ha hecho imprescindible la iniciación de un abordaje terapéutico intensivo.

En todos nuestros pacientes, sea cual sea el diagnóstico que cumplen para las Clasificaciones Internacionales, es necesario crear y enfrentarles a patrones nuevos y diferentes de relación. Es preciso que entre el niño y el mundo exterior haya una zona intermedia, con todo el valor de un espacio transicional de Winnicott (1951): una zona de experiencia entre el erotismo oral y la verdadera relación de objeto, zona a la que contribuyen la realidad interior y la vida exterior, zona de descanso, zona neutral de experiencia que no será atacada; zona de ilusión, en la que transitarán los objetos y fenómenos transicionales y que permitirá el surgimiento del juego y del lenguaje.

2. “UN DÍA EN EL HOSPITAL DE DÍA”

Se acerca la hora de las 10 y la mayoría de los niños ha llegado a la puerta de la Unidad unos minutos antes. A los pocos días de incorporarse comprenden que la puerta está cerrada antes de esa hora y que son sus terapéutas las que la abren para que pasen.

En una gran sala de espera del hospital, mezclados entre niños muy variados, cada día diferentes, que acuden a revisión a distintas consultas irán aprendiendo: Jaime… a alejarse de su madre; Andrés… a frenar su inquietud y a esperar tranquilo; Juan… a reaccionar a algún ruido y parar su balanceo unos segundos…; todos… a buscarse un poco entre sí. Las madres, abuelas, abuelos, cuidadoras… algún padre, ese mundo de adultos, aprenden también a esperar y a hablar entre ellos: se cuentan cosas cotidianas, aunque habitualmente comparten la observación y vigilancia de sus hijos. Poco a poco son capaces de ver más en ellos; les miran de otra forma porque el comportamiento se ha convertido en una forma de lenguaje: observan cómo corren varios por la rampa; vigilan que Andrés no se
escape corriendo como ayer; se dicen que Pedro ya no contestó al señor sentado a su lado que su nombre era Hércules, el héroe; se fijan en que Carlos ya no llama continuamente al ascensor sino que está atento a Oliver y Pepe que intercambian sus coches; … y sonríen cuando el abuelo de Julio ha sacado un cuento y todos los niños le han rodeado para escucharle cómo lo cuenta… todos menos Julio, que está en la esquina de siempre, mirando la máquina de bebidas y repitiendo sus palabras incomprensibles.

A la sala de la Unidad se accede por una escalera. Los más pequeños al principio pueden necesitar ser cogidos en brazos para hacer el recorrido, pero pronto aceptan subir de la mano; al salir parece más sencillo agarrarse a la barandilla como hacen los más mayores. La mamá de Jorge conseguirá siempre llegar ese minuto tarde que ella necesita para subir acalorada con él en brazos y dejarlo en la sala, para ella no hay espera… ni tiempo ni espacios entre ella y su hijo al que se aferra simbióticamente.

En ese primer momento de desorden hasta que todos se reúnen en la Unidad la sala se llena de ellos: Carmen, Pepe y Alfonso aprovechan a perseguirse riendo; Jorge sacará del estante el tren giratorio y lo golpeará una y otra vez; a Juan le bastan sus manos, se las mira y las mueve cerca de su mesa; Alicia se queda como petrificada frente a la percha con su foto, incapaz de colgar su abrigo; Jaime buscará un adulto para provocar su saludo… Hoy se incorpora un niño nuevo y la mayoría parará su actividad unos segundos para mirarle, está llorando pero deben entender que Mati, que le tiene abrazado está intentando tranquilizarle; saben que ella es muy firme cuando tienen que trabajar, pero también que consigue siempre que los nuevos dejen de llorar. Abajo, en la puerta, alguna madre se habrá acercado a la madre nueva a repetirle las palabras que ya escuchó de la terapeuta mientras le cogía el niño de sus brazos, “no te preocupes, va a estar bien” y añadirá “a mí al principio también me costaba, es difícil, pero luego lo entiendes”.

A diferencia de otros modelos de Hospital de Día en el nuestro la estructuración del tiempo no viene marcada por actividades con diferentes profesionales que asumen tareas propias de su formación (grupo de expresión corporal, grupo de habilidades sociales, asamblea, apoyo escolar…). La edad y el momento evolutivo de nuestros pacientes, que fracasaron en las primeras etapas de su desarrollo emocional, hacen necesario que experimenten una relación con características vinculares. Necesitan que un miembro del equipo realice las funciones de contención, protección y maternaje. Que alguien asuma directamente las tareas de holding, handing y presentación del objeto de Winnicott.

Cada niño pues tiene un terapeuta de referencia, que compartirá con otros niños de su grupo. El terapeuta asume todas las actividades de cuidado (incluyendo alimentación, higiene…) además de la dirección del grupo en tareas pedagógicas y lúdicas. El pequeño tamaño de la Unidad favorece que los otros terapeutas se conviertan con facilidad en punto de referencia adulto para los niños.

En el Hospital de Día las jornadas transcurren con una dinámica muy similar de un día a otro. Trabajo en las mesas, juego en la terraza, trabajo en las mesas, comida, rato de juego, despedida.

La mayoría de los niños psicóticos se muestran demasiado asustados para mirar y ver, para oir y escuchar. Confrontados a una angustia desintegrativa o persecutoria, a una amenaza incontenible, rechazarán todo aquello que organiza de ordinario el movimiento de individuación y autonomía a través del cual el niño normal accede al dominio de su vida mental y delimita el espacio entre sí mismo y el otro. El autista busca ignorar el distanciamiento entre el entorno y sí mismo, desmantela las experiencias vividas, las reduce a series de percepciones sensoriales inconexas entre sí, se encierra en las estereotipias, en el manejo de objetos que no son concebidos como distintos, que representan prolongaciones de su propio cuerpo. Con el fin de negar el cambio y la previa separación que comporta, el niño puede desarrollar una identificación adhesiva, fundamentada en la fusión con el objeto en donde el adentro y el afuera se juntan sin solución de continuidad,… mientras que todas las actividades tienden a la reproducción repetitiva de lo idéntico (Misés 1992).

En el Hospital de Día y en relación a los psicóticos de rasgos autistas intentaremos romper esa barrera. De alguna manera tenemos que forzarle a mirar y ver, luchar contra su oposicionismo para que al enfrentar la distancia entre sí mismo y el otro nos encuentre, junto a él, pero no fusionados a él como pretende. La angustia a compartir en ese momento es muy intensa y el terapeuta precisará del apoyo del equipo para poder tolerarla, para no dejarse invadir por las angustias y movimientos destructores que vehiculiza la psicosis, para no quedar paralizado por ella.

“Daniel tiene 2 años. La preocupación de sus padres empezó a los 18 meses en que desapareció el balbuceo previo que tenía y empezó a aislarse. No sabe jugar y apenas interactúa con su hermana de 4 años. No mira ni atiende a sus llamadas. Se entretiene con objetos que coloca a su alrededor y que roza continuamente con el dorso de la mano; está obsesionado con los juguetes que dan vueltas y le gusta girar cosas redondas. Tiene rabietas muy intensas y tolera muy mal cualquier cambio de rutina. Con la madre tiene un apego muy intenso la sigue continuamente y le reclama contacto físico, pero ella refiere que no le entiende y no puede comunicarse con él.

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