Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente

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Yin & Yang: encuentros culturales de crianza

PDF: yin-yang-encuentros-culturales.pdf | Revista: 48 | Año: 2009

ANÁLISIS DEL CASO CLÍNICO DESDE UNA PERSPECTIVA INTEGRADORA

Dada la complejidad del caso clínico, y tras enfatizar la necesidad de auto-observación del terapeuta a través de la breve viñeta clínica expuesta, queremos aproximarnos a la realidad de K desde distintos enfoques para dar mejor cuenta de las diversas particularidades del caso, y de los que se pueden extraer, a su vez, posibles dianas terapéuticas.

a. Perspectiva biológica
Existen antecedentes de depresión postparto en la madre tras ambos embarazos, lo que puede hacernos pensar en una posible predisposición biológica a padecer síntomas depresivos.

b. Perspectiva evolutiva
El niño tiene en el momento de la visita 9 años, evolutivamente insertado en el período de la latencia, que supone el nuevo reto de desfocalizar la atención sobre lo intrafamiliar y dirigirse hacia lo social. Cobra especial importancia la interrelación entre lo intrapsíquico y lo exterior. Es el periodo de elaboración de las identificaciones parentales tras la superación del Edipo, y se trata de un punto crucial en la estructuración de la identidad. Posiblemente, en este caso, las identificaciones parentales se han visto dificultadas, dada la relegación del padre en el proceso de crianza. Esta etapa supone para K la tarea de lidiar entre las identificaciones con unos padres muy distintos de la sociedad en que se ven inmersos, y además un acercamiento a un mal llamado grupo de iguales con los que ha de establecer a su vez, identificaciones secundarias, con las dificultades de integración que ello supone.

c. Perspectiva fenomenológica
El pediatra, recogiendo la información aportada por el colegio, refería en el niño apatía, tendencia al aislamiento social en la escuela, donde permanecía alejado de los compañeros y “abstraído” en las clases, así como sintomatología psicosomática en forma de dolor abdominal funcional por el que habían llamado más de una vez a la madre desde el colegio. El cuadro, de características depresivas, tenía una evolución de unos 6 a 9 meses. Los padres, a su vez, ponían el énfasis en la desobdiencia y la lentitud. Como posibles precipitantes una mudanza dentro del mismo pueblo hacía año y medio que había supuesto un cambio de colegio, y la ruptura de las relaciones con la cuidadora de K hacía algo más de un año. A un nivel más intrapsíquico, que se completará en el siguiente epígrafe, pensamos que el duelo por esta cuidadora puede haber desempeñado un papel preponderante en el desarrollo de la clínica actual. Esta cuidadora, que le daba purés hasta los siete años por un reflujo gastroesofágico que había sufrido de bebé, de repente desaparece de su vida y cuando aparece el dolor abdominal un año más tarde, no está ahí para mimarlo, cogiendo el relevo de este cuidado su madre, que interpreta este síntoma como una forma de “escaquearse” de la escuela.

d. Perspectiva estructural
Siguiendo el esquema del Dr. Manzano de evaluación del estado mental, analizamos a continuación los siguientes parámetros:

  • i. Impresión General
    K muestra durante las entrevistas un aspecto serio, cansado, con una evidente lentitud motriz. Destaca, igualmente, su baja expresividad emocional, con un pobre, aunque congruente, registro gestual, y que contrasta llamativamente con la sobre-expresividad materna. Esto último puede tener una doble interpretación: desde lo vincular evitativo por parte del niño, y desde lo transcultural, donde la calidad en la expresividad emocional adquiere una dimensión diferencial en los géneros masculino-femenino. Ambos aspectos se analizarán en siguientes epígrafes.
  • ii. Relación de Objeto
    1. Relación con el terapeuta: Durante la entrevista a solas, la actitud es de cierta indiferencia, incluso de desprecio, que impresiona de defensivo, en algún momento, al proponerle alguna actividad o, particularmente, al abordar temáticas emocionales, expresando abiertamente su aburrimiento. No obstante, esta actitud noimpresiona de desafiante o instrumentalizadora per se, sino más bien de un mecanismo defensivo, dado que enseguida colabora y se muestra deseoso de complacer y ser admirado, aportando, por ejemplo, detalles en que hace un despliegue de sus conocimientos, se interesa por los objetos de la consulta, preocupado por la caligrafía y meticuloso en la ejecución de los dibujos…
    2. Relación con las figuras investidas: Describe a sus padres como abnegados y sufrientes cuidadores de él y de su hermana, entre agradecido y culpabilizado por la carga que les supone, recogiendo así el discurso de la madre. De ellos dice: “No son malos, a veces invitan a mis amigos a comer, me dejan ir a muchas actividades extraescolares”, (en el dibujo de la familia) “mamá es la más buena porque me ayuda a los deberes y a muchas cosas; papá y mamá no pueden hacer nada malo porque siempre están encima de nosotros”. Escoge a sus padres en el test de la pareja. Le pone triste “que se peleen a veces muchas veces”, aunque la madre refiere que nunca discuten delante de los niños porque les desea una vida tranquila. K explica cómo es la relación con su madre: “me hace caso y a veces me regaña porque me porto mal”. La madre describe la relación que tiene el hijo con ella como de cierta indiferencia o despotismo, aunque K se vive a sí mismo como el malo del binomio y se preocupa por la que pensará su madre “si ve la caligrafía tan mala que he hecho en los dibujos me va a regañar”. Es la primera figura que pinta en el dibujo de la familia y en el de la pareja, pintándola en este último en actitud rígida y sin manos ni pies. De su padre dice: “Grita porque tiene mucho trabajo”. En varias historias que adjunta a los dibujos, expone las dificultades en la relación con el padre en base a su ausencia, que disculpa por su entrega al trabajo. Desvaloriza su figura en el dibujo de la pareja frente a la de su madre, incluso tras repetirlo porque “le había salido malo” (extremadamente pequeño). De su hermana explica que siempre llora cuando le regañan a él, y que le gustaría ser como ella “porque siempre me ayuda y viene corriendo”. En el dibujo de la familia se sitúa al lado de ella y alejado de sus padres.
    3. Concepción del self: No tiene un concepto integrado de sí mismo, le resulta difícil definirse pero lo hace en términos contradictorios, estableciendo comparaciones con su padre: “No soy tan nervioso como papá, pero me enfado mucho”, (y más tarde) “soy tranquilo, no me enfado cuando me insultan”, “casi siempre no termino las cosas, en música no me sale muy bien la escala, pero cuando estoy cantando no me sale bien”, “me gusta la música, mis padres son buenos porque me dejan ir, pero salgo muy cansado a veces”. De los chicos del cole dice que se lleva bien con todos y que no hay problemas, pero a continuación describe a sus mejores amigos como “los únicos que hablan y juegan conmigo, cuando nadie me habla”. A pesar de la devaluación que se desprende del contenido del discurso, no se reconoce emocionalmente como tal al preguntarle directamente, le cuesta reconocer sus limitaciones, presentándose como grandioso “no tengo miedo a nada”, “podría trabajar de observador del medio ambiente, porque si el mundo sigue igual pues no podremos vivir en él y se acabará todo”. Desea que haya paz en el mundo y que todos sean amigos y rechaza el tercer deseo que se le propone. En el dibujo del árbol escribe: “Había una vez un niño que le gustaban los árboles y las flores y plantó una semilla. Al cabo de unos años se hizo fuerte grande como las personas y siempre le salían frutas”.
    4. Identificaciones: Se pone de manifiesto la dificultad en las identificaciones, se compara espontáneamente con el padre asimilándose a él en los aspectos negativos, aunque más tarde se describe con atributos contrarios a aquel. Este proceso de identificación se puede estar viendo dificultado por los aspectos culturales: K rechaza o niega abiertamente todo lo que tiene que ver con China, que experimenta como un castigo o un “fastidio”.
  • iii. Funciones del yo
    1. Autónomas: Impresiona de buena capacidad intelectual y, a pesar del peor rendimiento académico en relación con la clínica, obtiene resultados buenos, acudiendo además a clases de música. Se expresa muy bien, con ritmo lento y monocorde, aunque mantiene un discurso focalizado en temas abstractos (el medio ambiente, la paz en el mundo, los sistemas de energías renovables…), aportando muchos detalles superfluos, siendo en cambio escueto y evitativo en temas relacionados con las emociones, relaciones interpersonales y culturalidad, por ejemplo. Los razonamientos en el plano abstracto y los referidos a temas inanimados, son altamente elaborados. En el desiderativo, por ejemplo, empieza escogiendo el objeto en el positivo y el negativo. No alteraciones formales del lenguaje ni del pensamiento. Los dibujos son esquemáticos y racionales, pobres en detalles y contenido, y solo en la tercera visita utiliza el color da a su producción mayor riqueza imaginativa. Cierta hipotonía generalizada, aunque mantiene una buena destreza manual.
    2. Test de realidad: Conservado. Dificultad para expresar sus problemas.
    3. Mecanismos de defensa: En el desiderativo se expresan angustias de ser destruido, roto o aplastado, de las que se defiende eligiendo utilizando en las catexias positivas objetos bonitos y útiles, que sirven a la gente. Utiliza el aislamiento afectivo, la formación reactiva “mis padres no son padres malos”, defensas maníacas, intelectualización…
  • iv. Afectos
    Dificultad para reconocer y nombrar sus emociones. Controlado en la expresión de sus emociones, con un registro estrecho de gestos acompañantes, aunque conserva reactividad emocional, que es congruente con el discurso.
  • v. Pulsiones
    Le cuesta expresar deseos, aficiones e interés por las cosas del entorno y de sí mismo. Acerca del futuro dice: “No es bueno tener un plan cerrado porque luego no sale bien”. En las catexias negativas del desiderativo expresa ansiedades de destrucción y agresivas.
  • vi. Superyó
    Punitivo, se expone a sí mismo como una carga para sus padres. Temeroso de que le regañen y de no hacer bien las cosas. En las producciones trata de controlar y compensar las fantasías de destrucción. Se identifica con profesiones salvadoras.

e. Perspectiva social-relacional
Previamente a la clínica depresiva actual, establecía y mantenía relaciones sociales aunque a un nivel superficial, de no intimidad ni confianza. Se describe como igual a sus iguales, negando las diferencias obvias de su fisonomía.

f. Perspectiva desde la teoría del apego
En el caso que nos ocupa, es interesante hacer una aproximación desde la teoría del apego a la vinculación establecida con la madre y la posible doble vinculación con la cuidadora. Al final, hacemos algunas consideraciones sobre el tema de la maternidad compartida como nueva forma de crianza y sus particularidades.

  • i. Pinceladas teóricas a la teoría del apego
    La teoría del apego enfatiza el rol crucial y formativo que desempeñan las experiencias tempranas, especialmente durante los dos primeros años de vida, en el desarrollo social y emocional del ser humano (Bowlby, 1969). A través de transacciones repetidas con las figuras de apego los niños conforman modelos operativos internos que incluyen representaciones mentales cognitivas sobre el comportamiento del self y del otro (Ainsworth, 1979). Estos modelos organizan el desarrollo de la personalidad y la regulación de los afectos y se repiten en las subsecuentes relaciones interpersonales (Levy, 2005). Las separaciones tempranas pueden reducir la probabilidad de que se desarrolle una relación segura (Bowlb,y 1973) cuando se asocian a “privación materna”, es decir, cuando la madre o sustituto parental es incapaz de darle al niño el grado necesario de respuesta amorosa, cuidado continuo y apoyo, de manera que éste pierde la confianza en la disponibilidad de su cuidador. La inseguridad en el apego conlleva ansiedades que requieren el uso de mecanismos defensivos cuyo uso persistente puede modelar la patología del carácter, aunque no parece que haya una relación unívoca con un trastorno de personalidad concreto (Fonagy, 1998). La respuesta empática del self-objeto facilita la formación de los límites entre el self y el otro, y el desarrollo del self corporal del niño (Mahler, 1975). Kohut explica en 1971 que la respuesta empática del self-objeto facilita el sentimiento de omnipotencia infantil que permite la idealización de las figuras parentales con las que el niño anhela fusionarse. Poco a poco el self-objeto aportaría experiencias suaves de frustración que favorecerían la moderación de la grandiosidad infantil. Todo esto lleva aparejado una difusión de la identidad, por la imposibilidad de integrar aspectos contradictorios (Erickson, 1956; Klein, 1940), y la construcción de un “falso self” similar a las categorizaciones de las personalidades narcisistas.
  • ii. Evaluación del patrón de apego de K
    En la actualidad, los instrumentos de evaluación del apego en la edad escolar están poco validados y accesibles a la práctica clínica diaria. De especial atención es la Childhood Attachment Interview (CAI) desarrollada por el grupo de trabajo de Fonagy (Target; Fonagy, 2003). No obstante, a través de la clínica, y apoyándonos en el cuerpo teórico y las descripciones recogidas en la literatura al respecto, se puede hacer una aproximación a los patrones de apego en los escolares. Para ello se recogen de la anamnesis y sucesivas entrevistas clínicas, incluyendo las producciones verbales y no verbales del niño, datos que apunten a la posible constitución de un apego inseguro. Así, para la evaluación del tipo de apego en el caso que nos ocupa, se recogieron datos de la anamnesis: Características de la separación del cuidador principal (parcial o completa, duración, edad del niño, causas materna/ del niño, cuidadores sustitutos y continuidad/consistencia entre los mismos), alteraciones perinatales, embarazo deseado (Kubicka, 2002), signos de alarma de vincular, clínica de ansiedad de separación, presencia de respuesta sensible en el cuidador (Marrone, 2001). Se hace un análisis de la dinámica familiar (triangulaciones, inversión de roles…). Se recogen datos a partir del lenguaje no verbal y afectivo (reacción a la separación…) y del lenguaje verbal (estilos de crianza, presencia de comunicaciones disfuncionales (Prugh y Harlow, 1963), y de la representación que cada progenitor tiene del niño. En la narrativa del paciente se valoran factores como coherencia, elaboración, expresividad emocional, capacidad de apoyarse en el otro y disponibilidad (Horowitz, 1986) e indicadores del mundo representacional del niño (integración de sentimientos contradictorios: Klein, 1940). Se describe el auto-concepto del niño y la capacidad de admitir sus limitaciones (Cassidy, 1988), capacidad de simbolización (Brererthon, 1979), y la capacidad de mentalización (Fonagy, 2002), capacidad de regular los afectos (Holmes, 1996). Los distintos patrones de apego privilegian unos mecanismos de defensa sobre otros, que se valorarán mediante test proyectivos como el desiderativo, y dibujos de la familia, pareja y árbol-casa-persona (Siquier de Ocampo, 1974). Por último, se evaluará el patrón de relaciones interpersonales que establece K, utilizando como modelo en el caso de niños mayores la RSQ para adolescentes.
  • iii. Análisis del caso de K en base al esquema previo
    Hacemos hincapié en completar datos previamente no descritos.

    1. Clínica: Dolor abdominal funcional, aislamiento social y apatía de 8-9 meses de evolución.
    2. Anamnesis: Hay algunos datos de riesgo para la constitución de un apego inseguro. El nacimiento es por cesárea, tras un embarazo deseado, con el antecedente de depresión postparto psicótica en la primera hija y dos abortos previos al nacimiento de ésta. La madre sufrió una depresión postparto durante más de un mes, en que temía no poder hacerse cargo del hijo o incluso llegar a hacerle daño. Desde el nacimiento hasta los 7 años se queda a cargo de una cuidadora de edad avanzada y soltera durante unas 12 horas al día y a veces por las noches, de forma imprevisible. Existía poca consistencia y continuidad entre la madre y la cuidadora. Durante el primer año de vida cuando iba a recogerlo de casa de la cuidadora por la noche se quedaba llorando, lo que la madre, incapaz de dar una respuesta sensible al niño e interpretar este llanto nocturno como una forma de vincularse a ella, dado que no tenía acceso durante el día, la interpretaba como un rechazo. Se sentía desbordada, rechazada y cuestionada por esta “otra mamá”. Desde los primeros meses y hasta casi los tres años de vida, dadas las dificultades para mantener el sueño, K duerme en la cama de los padres. En los primeros meses de vida, además, sufre de un reflujo gastroesofágico que dificulta la introducción de los alimentos sólidos. Situación utilizada por la cuidadora para justificar el mantener una dieta con comida triturada a los niños. Progresivamente la rivalidad entre ambas cuidadoras fue incrementándose debido a las diferencias en los patrones de crianza, de manera que los niños empezaron a protestar cuando la madre iba a recogerles, se mostraban oposicionistas en casa… La cuidadora al parecer favorecía conductas regresivas dificultando la autonomía de los niños en todas las áreas. Cuando K cuenta con unos 7 años, la madre decide prescindir de la cuidadora, por lo que la hermana se hace cargo del cuidado de K. Al principio la madre mantuvo las visitas de los niños a la cuidadora, que se hicieron cada vez menos frecuentes. En cuanto a la dinámica familiar, ya mencionada en otros apartados, los padres son inmigrantes, procedentes de cultura oriental con dificultades en integración social. Gran inconsistencia entre los padres, con una conflictiva de pareja importante, el padre es frío y distante con los hijos, muy punitivo. La madre deja al padre al margen, es más cariñosa y protectora con ellos.
    3. Exploración: Durante la primera entrevista el niño se muestra al margen, aburrido, con cierta indiferencia, evitando contacto ocular con la madre. La madre impresiona de estar deprimida y de ser muy ansiosa, centrando el discurso en las dificultades de la crianza, mostrándose triste y culpabilizada, a la vez que culpabiliza y se muestra crítica con el niño, haciendo atribuciones negativas de los síntomas: “He tenido que luchar con él como padre, pero ya no puedo más”. El padre se muestra decepcionado del hijo y la madre altamente exigente.
    4. Narrativa: La madre describe a su hijo como: “Es muy mentiroso y muy lento, tengo que estar encima para todo, no hace caso de nada, esconde la comida en vez de tirarla, dice que le duele la tripa para no ir al colegio y luego yo me pongo tan tensa que me hago contracturas y tengo que ir al masajista para poder moverme”. El niño en su discurso se centra en temas como el medio ambiente, con baja implicación emocional, detalles superfluos de temas banales, poco colaborador. Describe a su padre como “con mucho nervio porque tiene trabajo” y a su madre como “buena, con mucha alergia, me hace caso en todo, a veces me regaña porque me porto mal, siempre encima nuestra”. Se describe a sí mismo como “tranquilo, no me enfado cuando me insultan, casi siempre no termino las cosas”. Dificultad para asumir sus propias limitaciones y conectar con sus sentimientos.
    5. Defensas movilizadas: En el desiderativo elige objetos inanimados por su inalcanzabilidad y utilidad. Expresa ansiedades de ser dañado por los demás o de romperse. Es capaz de simbolizar y mentalizar, aunque los dibujos son poco elaborados, casi esquemáticos. En el dibujo de la familia mezcla distintos miembros de la familia nuclear y extensa, con la misma importancia entre todos ellos. En la pareja elige a sus padres, que pinta de forma rígida y sin miembros, devaluando la figura del padre.
    6. Patrón de relaciones interpersonales: Se relaciona poco en el colegio, aunque tiene dos amigos con los que mantiene relaciones superficiales.
  • iv. Tipo de apego y psicopatología
    Tras el análisis del caso, podríamos hablar de un patrón de apego inseguro evitativo de K con su madre. Se ha producido una privación materna que ha conducido a la desconfianza en la disponibilidad del cuidador, por lo que el niño mantiene poco activados los patrones de apego, mostrando poca ansiedad durante la separación y claro desinterés durante el reencuentro. Se observa un estilo de crianza claramente crítico y poco empático en K, con ausencia de la figura paterna. En el apego evitativo se dan las siguientes características:

    • En cuanto a la narrativa del paciente, da poca información sobre su historia o aporta detalles sobre situaciones difíciles sin entrar en contacto con las emociones, sin correspondencia entre memoria semántica y episódica.
    • Hace descripciones negativas de sí mismos pero es reacio a admitir sus limitaciones.
    • Utiliza defensas de autoprotección contra las emociones penosas porque no pueden tolerar su propio sentimiento de vulnerabilidad, como: aislamiento afectivo, formación reactiva, intelectualización e identificación proyectiva.
    • En las relaciones interpersonales, las personas con apego evitativo afirman su propia independencia de los vínculos afectivos y organiza sus defensas para no buscar apoyo, empatía ni intimidad, tendiendo a intelectualizarlas.

    Los resultados en este caso son consistentes con estudios previos, que hablan de una mayor prevalencia en el apego evitativo de patología introyectiva y psicosomática, así como de dificultades interpersonales y comportamiento hostil en la adolescencia (Weinfield), y síntomas disociativos entre los 17 y los 19 años (Ogawa), así como estilos de personalidad narcisistas o esquizoides (Blatt). Por otro lado, Cabaleiro defiende que siempre que aparece en la anamnesis formas de integración precoz, antes de los tres años, afectos depresivos importantes están presentes, y es lógico que así sea ya que es la separación-individuación el período evolutivo comprometido.

  • v. Apuntes sobre la “maternidad compartida”.
    Los cambios sociales en la actualidad más reciente, como la incorporación de la mujer al mundo laboral y las necesidades derivadas de ello, han dado lugar a nuevas formas de crianza, algunas de las cuales implican separación materna y que también suponen una reactualización de las teorías del apego. La maternidad compartida es una forma especial de crianza en la cual las funciones maternas son compartidas entre la madre natural y otra mujer, generalmente del círculo familiar. La cesión sería una forma extrema de maternidad compartida que implica la entrega del niño a una de las figuras citadas de tal intensidad, que produciría un cambio en la vinculación materna en que la verdadera figura materna pasaría a ser la madre sustitutiva y cuya motivación incluiría, además de las racionales, las inconscientes de entrega del niño por una maternidad culpable (Rallo y cols, 1972)). La maternidad compartida, según García Castro (1990), en términos generales, puede considerarse caracterizada por tres momentos evolutivos: 1. La motivación: donación de la madre (por maternidad culpable u otras razones), apropiación de la receptora (por esterilidad, menopausia, etc.) y motivaciones mixtas apropiación-donación. 2. La vivencia: de doble vinculación con las dos figuras maternas o bien de cambio de vinculación y cesión. 3. Las consecuencias: benignas, con conservación de relaciones familiares relativamente adaptadas, o malignas creándose conflictos de rivalidad donante-receptora y otros. En el caso que nos ocupa, es interesante la doble vinculación que se establece entre el niño su madre y entre el niño y la cuidadora, y la relación de competencia que se establece entre ambas. Ésta deviene en un sentimiento de culpa en la madre por el abandono de sus hijos, que coexiste con la rabia por el rechazo de éstos.

    Desde esta dimensión, se plantea la necesidad de trabajo con esta madre posiblemente deprimida, derivándola posiblemente a tratamiento psicoterapéutico individual, y desde nuestra consulta favoreciendo el apoyo y refuerzo en su rol materno.

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