Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente

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Ser cuidador; el ejercicio de cuidar

PDF: ser-cuidador-ejercicio-cuidar.pdf | Revista: 50 | Año: 2010

6. El auto-cuidado como garantía de un cuidado correcto. La práctica del cuidar exige el auto-cuidado

Les comentaré ahora la experiencia siguiente que he compartido con uno de mis pacientes en psicoterapia:

Viñeta clínica

Ana es una paciente que en una de sus sesiones de psicoterapia, al hablar de su trayectoria profesional y de sus deseos en este sentido, me dice que cuando se fue a matricular en la Universidad para cursar estudios de historia o de psicología, dudando entre una y otra carrera, tuvo la oportunidad de asistir a la sesión de acogida de los futuros alumnos de psicología. El profesor de psicología que los acogió, de entrada les dijo lo siguiente: “Si estáis aquí con la pretensión de solucionar vuestros problemas personales estudiando la carrera de psicología, estáis muy equivocados, vais a perder vuestro tiempo, vais a colocaros en una situación de riesgo para vuestra salud, además de ser un elemento potencialmente peligroso para las personas que os van a pedir ayuda; sería mejor que estudiaseis otra cosa. ¡Aún estáis a tiempo de cambiar de idea!

La paciente que me cuenta esta historia, dejó entonces de dudar y se matriculó en historia. Cuando preguntó a los compañeros de universidad que habían asistido a la segunda “lección magistral” del profesor de psicología del que hemos hablado anteriormente, le dijeron lo siguiente: “A la segunda clase habían asistido un tercio de los que estaban en la primera clase”.

Sólo es posible cuidar correctamente del otro si el sujeto que cuida se siente debidamente cuidado y si se sabe cuidar.
Pongo la palabra sujeto destacada, para indicar la importancia de lo subjetivo y de las relaciones Inter-subjetivas en el desarrollo del ser humano. Subjetividad que está siempre presente en las relaciones humanas; subjetividad que puede ser objetivada –que no cosificada– en la interacción con el otro y también, en la relación con lo/el otro, ocupando el lugar del “tercero” en una relación triangular. Me refiero en este aspecto de la subjetividad tanto al cuidador como al objeto de cuidados que también es sujeto activo de los mismos.

El auto-cuidado y el cuidado de los suyos, (familia, amigos, equipo, compañeros de trabajo…) en interacción recíproca de cuidados mutuos, es necesario para desarrollar la posibilidad del cuidado del otro sin descuidarse a sí mismo.

La apertura al otro –sin excesivo riesgo para sí mismo– sólo es posible cuando la persona cuidadora tiene una madurez y cierto equilibrio emocional y mental; de otro modo, tal apertura no obedece a la voluntad de dar, sino al deseo de resolver carencias y necesidades que el cuidador padece. El acto de cuidar se convierte, entonces, en un proceso de proyección e incluso de instrumentalización del otro.

Viñeta clínica

María me cuenta en una de sus sesiones de psicoterapia de cómo ella había sido implicada y se había implicado desde muy pequeña en los conflictos “de y entre” sus padres. “Lo que ocurría en casa desde muy pequeña era algo parecido a lo que muestra la película “La guerra de los Rose” ya que mis padres estaban inmersos en un conflicto violento casi permanente. Yo no podía zafarme de eso. Afortunadamente descubrí el placer que tenía dibujando y la capacidad de abstracción que me proporcionaba esta actividad creativa. Creo que sin el dibujo, estaría mucho más “tocada” de lo que estoy”.

El ejemplo clínico de la consulta del paciente al ORL que les he mencionado anteriormente muestra también, cómo la proyección sobre el paciente de un tema personal propio del profesional, no solamente impide el ejercicio de los cuidados sino que también tiene unos efectos perjudiciales sobre la persona que nos pide ayuda.

Cuidar es prestar apoyo, acompañar, dar protagonismo al otro, transmitir consuelo, serenidad y paz cuando éste lo necesita, además de ayudarlo a resolver sus problemas; pero ello sólo es posible si el que se dispone a desarrollar dicha tarea goza de una cierta tranquilidad y estabilidad psíquica. Cuidar al otro es tratarlo como sujeto y no solamente proporcionarle el tratamiento que necesita.

Muy frecuentemente perdemos de vista que el cuidador también es un sujeto que, en cuanto tal, es vulnerable y debe protegerse y cuidar de sí mismo para poder desarrollar correctamente su labor en la sociedad.

El auto-cuidado es, ante todo, una responsabilidad del cuidador. Debe velar por su cuerpo y por su psiquismo, por su equilibrio emocional y por la salud de su vida mental. Pero el cuidado del profesional no sólo es una exigencia para el profesional, sino también para la institución y para el sistema. Las instituciones inteligentes cuidan a sus profesionales, porque se sabe que el profesional es la fuerza motriz de la organización, el principal dispositivo asistencial, y que, cuando éste falla o se quiebra, la institución entra en crisis. De ahí la necesidad de proteger, cuidar y velar por la salud física, psíquica, y social, del sujeto-agente cuidador.

El sistema donde se ubican las instituciones de cura también debe tener cuidado de las mismas, porque las instituciones, en la medida en que son organizaciones humanas, no son ajenas a la erosión y al desgaste, sino todo lo contrario; lo que significa que deben ser cuidadas y atendidas correctamente para que el sistema sanitario cumpla correctamente con la función que tiene encomendada en la sociedad.

7. La vinculación empática con la vulnerabilidad del otro. La práctica del cuidar se fundamenta tanto en la vulnerabilidad como en las competencias y su potencialidad de desarrollo en una interacción adecuada de la persona cuidada con el medio

La vulnerabilidad constitutiva del ser humano es, a la vez, la condición de posibilidad del cuidado, y también, el límite insuperable del cuidar. Si los seres humanos fuésemos omnipotentes, no necesitaríamos ser cuidados, puesto que no padeceríamos necesidad alguna, pero no es ésta nuestra condición existencial.

Somos vulnerables desde un punto de vista ontológico (inmadurez biológica al nacimiento) y sólo si nos cuidan y nos cuidamos podemos sobrevivir y desarrollarnos como personas.

Por ello, la vulnerabilidad es la fuerza motriz del cuidar, la causa indirecta de dicha actividad; pero precisamente porque somos vulnerables, nuestra capacidad de curar y de cuidar no es ilimitada, sino que tiene unos límites que debemos conocer.

No podemos curar todas las enfermedades, aunque sí podemos liberarnos de algunas que en el pasado eran mortales y que en el presente, gracias al desarrollo exponencial de la ciencia médica, ya no lo son. Pero tenemos otras enfermedades que nos superan y que esperamos poder subsanar en algún momento. No siempre cuidamos como querríamos a nuestros enfermos, porque existen límites de carácter infraestructural, organizativo, de recursos humanos y de disponibilidades personales. (2005. Torralba Roselló F.).

La práctica del cuidar exige ineludiblemente un cierto vínculo empático entre el sujeto que cuida y el sujeto cuidado.

La empatía consiste en darse cuenta, en observar y en percibir la alteridad; supone la percepción compartida de la existencia y la experiencia del otro. Experiencia Inter-subjetiva compartida que tiene que ver con las actitudes y motivaciones del otro, con el movimiento y la sensación de movimiento del otro, con su intencionalidad, y también, con sus pensamientos y sus emociones.

La Inter-subjetividad sería en un sentido amplio la capacidad de compartir la experiencia vivida entre personas. Es además el soporte de lo consciente, de lo inconsciente y del lenguaje en el ser humano. La Inter-subjetividad puede ser considerada como un sistema motivacional como lo es el vínculo de apego. Tiene fundamentos psicobiológicos, (neuronas espejo, osciladores adaptativos), mientras que la psicología del desarrollo pone de relieve los fundamentos psicológicos. Es la base de los conceptos de empatía, de la identificación y de la identificación proyectiva. No hay psiquismo sin interacción. El lenguaje, la conciencia de si mismo, la conciencia reflexiva, la conciencia moral, el si-mismo, la narración autobiográfica, son construcciones lentamente progresivas que se desarrollan en la interacción con los otros y con el psiquismo de los otros.

La Inter-subjetividad es el factor más importante para la adquisición y aprendizaje del lenguaje. Es necesario poder imaginar lo que siente, piensa y quiere el otro en relación con un referente determinado para poder ponerle palabras.

El grado de empatía que tiene y desarrolla un sujeto determinado no es constante y depende además de la personalidad e historia del sujeto. La persona sana tiene en mayor o menor grado esa capacidad de empatía.

La empatía o comunicación empática ya se puede medir mediante técnicas de neuroimagen y de espectrometría, permitiendo ver el impacto de las emociones en el cerebro y cómo las emociones expresadas por un individuo en interacción con otro, afectan a quien escucha.

“La empatía que posibilita el acceso a la ínter subjetividad en el ser humano sería la capacidad de reproducir en nuestro propio psiquismo los sentimientos, los movimientos, las intenciones o motivaciones del otro y también, tomando como base y vehículo de transmisión las emociones, los pensamientos y representaciones asociados, sean conscientes o no”. (Simas, R., Golse, B. 2008).

A pesar de esta apropiación parcial y transitoria de la experiencia del otro, se debe indicar que esa experiencia del otro que yo interiorizo respeta su experiencia como originaria. No significa alegrarse o entristecerse porque el otro esté alegre o triste, sino ser capaz de vivir su alegría o su tristeza con él y en él, como si fuese mía. A través de la empatía se produce una relación Inter-subjetiva con la subjetividad del otro, con lo otro que no soy yo, con el mundo que está más allá de mi.

La empatía puede verse como la posibilidad de enriquecer la propia experiencia. La vivencia del otro es aquello que, por lo general, está más allá de nosotros, y puede ser algo que ni hemos vivido y que quizá nunca tendremos la posibilidad de experimentar. Adentrarse en la experiencia del otro significaría entonces, adentrarse en lo que nos lleva más allá de nosotros mismos; implicaría superar los márgenes del propio mundo interior. Y ello nos llevaría a enriquecer la propia imagen del mundo.

La empatía es, pues, una forma de co-sentir o de sentir con el otro, de tal modo que trasciende la mera simpatía. Se puede entender la empatía como una energía de unión con el otro y, en este sentido, es apertura hacia la amistad con el otro. A través de la empatía se hace posible la apertura amorosa en cuanto capacidad de hacer presente lo que siente o vive el otro. Empatizar implica en el sujeto la aceptación o voluntad de salir de sí para encontrar y afrontar incluso, las diferencias con el otro. De tal modo que la empatía, además de fuente de conocimiento del otro, es también fundamento para el conocimiento personal. Viendo al otro, descubro al mismo tiempo lo que yo no soy.

La empatía o identificación empática se podría definir como la capacidad de ponerse en el lugar del otro sin confundirse con él. Se trata pues de una identificación parcial y transitoria con el otro o con aspectos emocionales y cognitivos del otro. Es la base del desarrollo del ser humano en su interacción con el otro. Es también el fundamento de la alianza terapéutica, (Larbán J. 2008).

Carl Rogers, psicólogo de la corriente humanista desarrolló una modalidad de psicoterapia no directiva y centrada en la persona que tenía como base la comprensión empática. Para Rogers, la comprensión empática consiste en captar con el máximo de exactitud posible, las referencias internas y los componentes emocionales de otra persona y comprenderlos “como si” uno fuese esa otra persona.

La empatía a diferencia de la intuición hace referencia a lo emocional mientras que la intuición hace referencia a lo cognitivo, a la teoría de la mente por ejemplo. A diferencia del “insight” o introspección, que quiere decir, “ver dentro”, la empatía se refiere a “sentir dentro”, “sentir con”, situándose más bien en el registro de lo emocional.

8. La responsabilidad ética inherente al acto de cuidar. Cuando nos cuidamos profesionalmente del otro, nuestra responsabilidad va más allá de lo estrictamente profesional. Incluye la ética profesional pero también la personal

Se trata en este caso de la responsabilidad ética inherente a la relación-comunicación con uno mismo y con el otro.

En el seno de la –si posible– necesaria colaboración y coparticipación en la relación de cuidados del cuidador con la persona cuidada, la responsabilidad ética sería la capacidad del cuidador de sentirse en cierta medida responsable, –en la relación y comunicación con el otro– de lo que omite, de lo que dice y de lo que hace, así como del efecto que lo que omite, dice y hace tiene sobre el otro. La responsabilidad parcial que asumiría el cuidador y más aún el cuidador profesional sería asimétrica, pesando más en la balanza interactiva su parte de responsabilidad que la de la persona cuidada. (Larbán J., 2007).

Esta actitud ética del cuidador en la relación de cuidados con el otro implica no solamente sentido de la responsabilidad en la interacción con la persona objeto de cuidados sino también una necesidad de coherencia, congruencia o autenticidad que está en la base de la confianza mutua.

Esta preocupación profesional y ética por el otro –junto con la empatía– tiene, entre otras cualidades, el efecto de aumentar y mejorar la alianza terapéutica o profesional con el sujeto-objeto de cuidados. Permite además disminuir la tendencia proyectiva “evacuatoria” (proyectar, depositar inconscientemente sobre el otro aspectos propios que son negados y rechazados en uno mismo) del cuidador que es la fuente de muchos de los efectos perjudiciales que aunque indeseables para/ por uno y otro, vive la persona objeto de nuestros cuidados. Además, esta actitud ética del cuidador refuerza la identificación proyectiva empática (no evacuativa) y la identificación introyectiva o interiorizadora del otro, de lo otro, aspectos que están en la base de la comunicación empática con el otro y del desarrollo humano.

No se trata de culpabilidad en este caso que describimos, se trata de asumir su responsabilidad. La culpabilidad lleva a la búsqueda del castigo o auto-castigo para expiar la culpa. La responsabilidad o mejor dicho, el sentimiento de responsabilidad, por el contrario, lleva a la reparación del daño, a la corrección del error cometido.

Entiendo por alianza terapéutica o profesional –que en un sentido amplio incluye también la relación de cuidado de los cuidadores no profesionales– la interacción que busque además de cuidar, sanar, educar, etc., el facilitar y potenciar la evolución y el desarrollo del sujeto que cuidamos.

La base de esta alianza en la interacción sujeto cuidador-sujeto cuidado sería el resultado de la identificación empática, parcial y transitoria, que vive el cuidador en relación con el sufrimiento, (aspecto emocional) y con el problema de la persona que cuida, (aspecto cognitivo) y también de su familia, lo que permite a su vez de forma recíproca e interactiva, aunque asimétrica, una identificación empática similar de la persona cuidada y de su familia “hacia y con”, la actitud y trabajo del cuidador.

Para el desarrollo de una buena alianza el cuidador tiene que contar y tener en cuenta la personalidad, la biografía, el contexto, el ritmo evolutivo, los mecanismos de defensa y las resistencias de la persona que cuida, ajustándose progresivamente a ellas.

Para una mayor eficacia de nuestros cuidados tendríamos que tener en cuenta lo siguiente:

Criterios de eficacia terapéutica y por extensión, de los cuidados que prestamos. (Dentro de los límites de la propia patología o problemática del sujeto y entorno inmediato).

1. Historia y personalidad del cuidador, su motivación, formación y experiencia. Dentro de la personalidad del cuidador citaremos como importantes: la congruencia, la autenticidad, la capacidad para hacer frente, elaborar e integrar las necesidades evolutivas de cambio interno y externo; tanto si son las del otro como las propias. Capacidad de superación de las situaciones de crisis tanto si son relacionales con respecto a la persona que cuidamos como si son personales o profesionales. Capacidad de duelo. Capacidad de ajustar nuestras propias expectativas al contexto de nuestros cuidados y a las posibilidades evolutivas de la persona que cuidamos. Capacidad de acceso y de contención así como de elaboración de las vivencias emocionales conscientes e inconscientes (del sujeto cuidador y del sujeto-objeto de nuestros cuidados). Capacidad de atención y de espera en una escucha receptiva y activa. Capacidad de empatía, necesaria para establecer una buena alianza terapéutica.

No olvidemos que las personas que cuidamos frecuentemente se encuentran en una situación de dependencia, vulnerabilidad y desamparo similar a la de los niños, pero no lo son, ni podemos tratarlos como tales. El respeto por su persona en tanto que adulto me parece esencial.

2. Calidad de la relación terapéutica o de cuidados (sean profesionales o no). Dependerá en un aspecto fundamental del contexto de los cuidados así como de la capacidad por parte del cuidador, –sea institucional, profesional o no– para crear un continente que permita la elaboración de un contenido útil para la relación de cuidados y los cuidados propiamente dichos, así como para el proceso de su desarrollo, dando sentido a unos y otros a la vez que a nuestras intervenciones terapéuticas o de cuidados.

3. Adecuación de la respuesta terapéutica –o del cuidador– a la demanda, tanto si es explícita-consciente, como si es implícita-inconsciente, y siempre, en función de las necesidades reales del paciente-usuario de nuestros cuidados y de su familia.

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